張藝嘉,余清華,王宇,彭衛(wèi)紅,顧盡暉,4

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 肛腸疾病診療研究中心,貴州 貴陽 550025;3.貴州省西南肛腸雜病研究所,貴州 貴陽 550025;4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科,江蘇 蘇州 215001)

1 病例資料

患者男,55歲,因“反復(fù)肛周皮膚瘙癢1 a余,再發(fā)伴潰爛20 d”入院。1 a余前患者無明顯誘因肛門周圍出現(xiàn)針尖樣大小的丘疹,顏色鮮紅,散在分布,邊界不清,伴瘙癢明顯,無滲出、潰爛,無肛門疼痛、墜脹感等癥狀,就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診,診斷為肛周濕疹,當(dāng)時(shí)給予曲安奈德益康唑乳膏外涂治療后癥狀逐漸緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,均給予上述藥物外涂控制癥狀,未進(jìn)一步診治。20 d前,患者上述癥狀再發(fā),給予上述藥物治療后癥狀未見緩解,并逐漸出現(xiàn)肛周皮膚潰爛,潰瘍面積逐漸擴(kuò)大,邊界清楚,肛門疼痛,伴少量分泌物及少許滲血,無腹痛、腹瀉、膿血便、黏液便等,未接受系統(tǒng)診治,因潰瘍面逐漸增大、瘙癢、疼痛劇烈,于2022年8月8日就診于貴州省西南肛腸雜病研究所,門診以“1.肛周皮膚惡性腫瘤?2.肛周濕疹”收入院。查體:體溫36.8 ℃,脈搏80次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心肺腹查體無異常。專科檢查:患者取膝胸位,雙側(cè)臀部對稱無畸形,肛門居中,肛門周圍皮膚潰爛,潰爛面積約10 cm×10 cm,深約0.5 cm,局部皮膚壞死、色黑,基底呈鮮紅色,邊緣規(guī)則,皮膚隆起,見炎性肉芽組織,表面覆有少量分泌物,少許滲血,觸痛明顯,肛門狹窄,僅可容納1指,肛內(nèi)未觸及腫塊、瘺管,退指手套未見染血,余檢查無異常(見圖1)。既往史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等慢性病史,否認(rèn)“結(jié)核、冶游、性病、外傷”等病史。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血象、肝炎標(biāo)志物、結(jié)核分枝桿菌試驗(yàn)、梅毒試驗(yàn)、二便常規(guī)、心電圖均未見異常。皮損處活檢病理檢查回示(見圖2):廣泛變性壞死纖維組織。分泌物細(xì)菌涂片、腫瘤標(biāo)志物、沙眼衣原體未見異常。

圖1 入院時(shí)患者肛門及肛周情況

圖2 肛周組織病理活檢報(bào)告結(jié)果(HE染色,×100)

結(jié)合該患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果,診斷為:1.肛周皮膚缺損,2.肛周濕疹。與患者溝通后于2022年8月9日在局麻下行肛周皮膚清創(chuàng)術(shù):患者取左側(cè)臥位,雙腿屈曲,充分暴露肛周皮膚,常規(guī)碘伏消毒,術(shù)中見肛周皮膚破潰,部分結(jié)痂,大小約7 cm×8 cm,部分創(chuàng)面可見黃綠色膿液分泌,累及皮膚全層,未與皮下脂肪粘連,血流豐富。予以0.1%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉后,沿皮下分段切除病變組織,完整去除病灶,術(shù)中少量出血,切除后暴露出大小為10 cm×10 cm的扇形創(chuàng)面。用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,凡士林紗布填塞,術(shù)后予以雙氯芬酸鈉栓肛門給藥緩解疼痛、頭孢噻肟鈉靜滴抗感染、彭氏化腐生肌膏外敷及臭氧水沖洗等治療(見圖3A～3E)。治療3 d后肛周疼痛減輕,創(chuàng)面明顯縮小,未見明顯滲出,見新鮮肉芽組織增長,創(chuàng)面無異常隆起,肛門可容納2指,停用抗生素,繼續(xù)臭氧水浸泡、彭氏化腐生肌膏外敷及換藥處理。治療第15天查見創(chuàng)面進(jìn)一步縮小后逐漸痊愈。出院后1、1.5個(gè)月隨訪未見復(fù)發(fā),患者無明顯肛周疼痛、瘙癢、潮濕、肛門墜脹、排便困難等不適(見圖4A～4C)。

A為創(chuàng)面清理前;B為切除病變組織;C為去除的完整病灶;D為切除后暴露扇形創(chuàng)面;E為生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后凡士林紗布填塞。

A為術(shù)后3 d,創(chuàng)面縮小,未見明顯滲出,新鮮肉芽組織增長,創(chuàng)面無異常隆起;B為治療15 d創(chuàng)面逐漸痊愈;C為出院1.5個(gè)月,創(chuàng)面愈合,未復(fù)發(fā)。

2 討論

肛門皮膚缺損是指皮損、潰瘍發(fā)生在肛管或肛周皮膚的一類疾病,常因其他疾病誘發(fā),臨床癥狀典型。但由于病因復(fù)雜,對于特殊疾病如結(jié)核、性病、腫瘤、炎癥性腸病、白塞病等引發(fā)的肛周皮膚缺損[1],癥狀較為相似,臨床難以分辨,容易導(dǎo)致診斷不清、診斷錯(cuò)誤,需結(jié)合病理診斷,以大幅度地提高診斷準(zhǔn)確性。

本例患者入院時(shí)肛周皮膚潰瘍面大,在肛門兩邊對稱分布,形態(tài)規(guī)則,邊界清楚,潰瘍表面見少許分泌物,患者否認(rèn)有結(jié)核、冶游、糖尿病、外傷、大便異常等病史,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查,即可排除炎癥反應(yīng)性腸炎、結(jié)核、性病、白塞氏病等,結(jié)合術(shù)后病理報(bào)告僅提示炎癥改變,可排除腫瘤引起,故考慮皮膚感染引發(fā)皮膚潰瘍,導(dǎo)致肛周皮膚嚴(yán)重缺損。因此,通過肛周皮膚清創(chuàng)術(shù)后進(jìn)行臭氧水浸泡、彭氏化腐生肌膏外敷及換藥處理后逐漸痊愈。

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑,將其溶于水中具有很強(qiáng)的滅菌、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛等作用,目前已被廣泛運(yùn)用于臨床。其作用原理主要為:(1)臭氧溶于水后產(chǎn)生的單原子氧及羥基自由基等強(qiáng)氧化物質(zhì),能快速分解病原體致其死亡和分解;(2)臭氧可激活細(xì)胞的免疫系統(tǒng),促進(jìn)炎癥因子清除,提升機(jī)體對生物活性物質(zhì)的反應(yīng)力,從而緩解炎癥;(3)臭氧可轉(zhuǎn)化為氧氣,增加傷口周圍的氧氣供應(yīng),促進(jìn)肉芽組織的增長,去除皮損處有害物質(zhì),清潔創(chuàng)面;(4)臭氧可影響細(xì)菌、病毒代謝與繁殖,同時(shí)殺死病菌[2-4]。該患者肛門潰瘍嚴(yán)重,病理報(bào)告僅提示變性壞死,清創(chuàng)后每日用臭氧水浸泡30 min,溫度45 ℃最佳,開始每日2次,1周后改為每日1次,半個(gè)月后改為1周1次,對潰瘍面起到較好的殺菌、消炎、鎮(zhèn)痛、止癢作用,為患者提供了最經(jīng)濟(jì)、簡便、有效的治療方案。

本研究中使用的中藥膏主要為彭·顯光丹道醫(yī)派秘制化腐生肌膏,其具有解毒消炎、化腐生肌、活血止痛的作用,該藥膏傳承至今,對肛腸術(shù)后傷口或其他皮損、潰瘍效果明顯。藥膏以百部、黃柏、紫草、乳香、沒藥為主藥,配以其他藥物混合制成。其中紫草涼血、活血、止血,解毒透疹,具有抗炎、抗腫瘤、抗菌、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用[5];百部殺蟲滅虱,解毒療瘡,具有殺蟲、抗菌、抗病毒及鎮(zhèn)痛等藥理作用[6];黃柏清熱燥濕,解毒療瘡,具有抗炎、抑菌、抗氧化、止瀉等藥理作用,因其含有黃柏堿、生物堿等化學(xué)成分,能促進(jìn)皮膚潰瘍的愈合[7];乳香活血行氣止痛,消腫生肌,具有抗炎、抗?jié)?、抗氧化、保護(hù)肝和腎、保護(hù)血管等藥理作用[8]。有研究證實(shí),乳香中的胃黏膜β-catenin、Cyclin D1的表達(dá)是其能夠生肌的原因之一[9]。沒藥散瘀定痛,消腫生肌,常與乳香相須為用。各類藥物配合使用,有效作用于腐肉、瘀血、毒瘡。取適量膏藥置于紗布中外敷于皮損處,能預(yù)防換藥時(shí)創(chuàng)面粘連,降低換藥時(shí)因粘連導(dǎo)致創(chuàng)面出血、疼痛及對創(chuàng)面產(chǎn)生二次損傷,促進(jìn)創(chuàng)口分泌物引流,促進(jìn)創(chuàng)面組織生長、修復(fù)、愈合,通過活血行氣,最終達(dá)到生肌、生肉、止痛、解毒的目的。

綜上所述,肛周皮膚缺損雖診斷容易,但由于病因較多,存在許多罕見致病原因,在治療該疾病時(shí)需詳細(xì)詢問病史、查體及完善相關(guān)檢查,在明確病因前提下對癥下藥,才能有效根治。本例患者入院時(shí)病情較重,潰瘍面大,處于急性期,已排除其他特殊疾病引發(fā)肛門潰瘍。清創(chuàng)術(shù)后,僅用臭氧水聯(lián)合彭氏化腐生肌膏治療較好,1周內(nèi)即很明顯控制病情,阻止?jié)兠娣e進(jìn)一步擴(kuò)大,避免感染進(jìn)一步加重,促進(jìn)肛周皮膚潰瘍面逐漸愈合、分泌物逐漸減少、疼痛逐漸減輕。創(chuàng)面愈合較快,可避免使用激素類藥物,抗生素的使用時(shí)間縮短。