紀(jì)英,何衛(wèi)芳,趙睿娟

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚科,河南 鄭州 450000)

銀屑病又可稱(chēng)為牛皮癬,是一種在環(huán)境刺激、基因控制及免疫介導(dǎo)下出現(xiàn)的皮膚疾病。銀屑病具有病程漫長(zhǎng)、治愈時(shí)間久的特點(diǎn),相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)銀屑病患者人數(shù)高達(dá)500萬(wàn)左右,患者主要表現(xiàn)為復(fù)雜、多樣性皮損,嚴(yán)重者皮損累及全身,給患者生活、工作、情緒等帶來(lái)較大影響,多數(shù)患者患病后可能出現(xiàn)不同程度焦慮、抑郁[1]。臨床治療銀屑病多用藥物干預(yù)方式,近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展,可以達(dá)到臨床治愈程度,即便如此,仍有部分患者在停藥后可能會(huì)復(fù)發(fā),這就需要患者在接受治療后必須保持較高的自我管理能力。自我效能是個(gè)體在開(kāi)展某種行為前,對(duì)自身完成此項(xiàng)活動(dòng)及完成程度的信念,自我效能能夠影響患者執(zhí)行該項(xiàng)行為活動(dòng)心理過(guò)程的功能發(fā)揮,屬于潛在、可改變的變量[2]。當(dāng)銀屑病患者自我效能得到提升后,其疾病管理意識(shí)也會(huì)相應(yīng)增加,患者更容易保持長(zhǎng)期健康生活。音樂(lè)療法是一種能夠促進(jìn)身心健康的護(hù)理措施,已有多數(shù)研究證實(shí),音樂(lè)干預(yù)能夠幫助患者改善負(fù)性情緒[3]。認(rèn)知行為干預(yù)屬于一種心理干預(yù)方式,其主要理論依據(jù)為情緒、行為受到認(rèn)知過(guò)程影響,認(rèn)知行為干預(yù)能夠改變患者不正確的認(rèn)知與行為。本研究旨在探討音樂(lè)療法聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于銀屑病患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年4月至2022年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的86例銀屑病患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、研究組,每組43例。其中,研究組年齡22～50歲,病程24～55個(gè)月。對(duì)照組年齡22～51歲,病程24～56個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專(zhuān)家共識(shí)(2017年版)》[4]中銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)初期存在針尖至扁豆大小炎性紅色丘疹,呈點(diǎn)滴狀,可迅速增大,丘疹表面覆蓋多層鱗屑,類(lèi)似云母;(2)中期帶鱗屑脫離后,可見(jiàn)薄膜、篩狀出血,有基地浸潤(rùn),存在同行反應(yīng);(3)陳年皮疹呈錢(qián)幣、盤(pán)狀;(4)丘疹出現(xiàn)于頭皮、四肢、肘關(guān)節(jié)面,泛發(fā)全身;(5)部分可見(jiàn)指甲病變,或凹陷狀,或甲板增厚。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),入院后確診為銀屑病;②年齡在18歲以上;③入院時(shí)焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)>50分、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)>53分[5];④入組前無(wú)心理治療史;⑤意識(shí)清楚,可順利完成交流;⑥了解研究?jī)?nèi)容,知曉研究利弊,已簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝、腎等器官功能異常,合并嚴(yán)重免疫功能異常;②合并惡性腫瘤,合并凝血功能障礙;③合并精神疾病;④合并心腦血管疾病;⑤合并其他原因?qū)е碌木裾系K;⑥入組前有相關(guān)心理治療藥物使用史;⑦妊娠期婦女。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1常規(guī)治療 兩組患者均接受常規(guī)藥物治療,如靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷注射液聯(lián)合50 g·L-1的卡泊三醇軟膏,于皮損位置進(jìn)行窄譜紫外線照射,對(duì)照組在此基礎(chǔ)上接受音樂(lè)療法干預(yù),研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受認(rèn)知行為干預(yù),兩組患者均連續(xù)干預(yù)15 d。

1.4.2音樂(lè)療法干預(yù) (1)組建音樂(lè)治療小組,由3位主管護(hù)師及以上職稱(chēng)護(hù)理人員構(gòu)成,均接受過(guò)3個(gè)月以上心理護(hù)理培訓(xùn)。研究開(kāi)始前,對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),確認(rèn)研究目的、任務(wù)以及相關(guān)實(shí)施方案。(2)制定音樂(lè)干預(yù)方案,整個(gè)干預(yù)過(guò)程由4部分組成,分別為音樂(lè)放松、冥想、喚醒、討論。干預(yù)時(shí)間為13:00—14:00,每日1次,在專(zhuān)用音樂(lè)教室連續(xù)干預(yù)2周。音樂(lè)放松:選擇《秋日的私語(yǔ)》,調(diào)整音量至55 dB,重復(fù)應(yīng)用“放松了”等核心詞語(yǔ),引導(dǎo)患者由患者頭部至雙腳放松,將其注意力控制在呼吸上,整體時(shí)間為20 min。冥想:將音樂(lè)切換至《高山流水》,引導(dǎo)患者感知音樂(lè)描述場(chǎng)景,讓患者享受音樂(lè),反復(fù)引導(dǎo)其告訴自己“我接受這樣的我,接受這樣不完美但真實(shí)的我”,此過(guò)程持續(xù)約30 min。喚醒:冥想結(jié)束后,指導(dǎo)患者離開(kāi)音樂(lè)室,關(guān)注周?chē)曇?由遠(yuǎn)到近。討論:以開(kāi)放式體溫方式回顧整個(gè)治療過(guò)程,確認(rèn)患者可能存在的問(wèn)題,討論出現(xiàn)焦慮的原因。

1.4.3認(rèn)知行為干預(yù) (1)根據(jù)患者病理類(lèi)型進(jìn)行焦慮、抑郁分析,聚焦患者目前引發(fā)負(fù)性情緒最深的問(wèn)題,如外貌問(wèn)題、社會(huì)歧視問(wèn)題等。(2)重建患者認(rèn)知,診斷患者心理認(rèn)知后,采用問(wèn)題取向方式重新定義疾病及其相關(guān)問(wèn)題。介紹疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí),與患者明確后續(xù)治療方案與用藥、療程及可能療效等,綜合患者自身情況進(jìn)行健康生活指導(dǎo),指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)等。采用舉例、傾聽(tīng)、科普方式,告知患者規(guī)律用藥、院后自我管理的重要性。(3)認(rèn)知行為干預(yù),采用暴露行為法、思維日記法、意念引導(dǎo)法改善患者自我行為。暴露行為法操作如下:將患者有目的地處于不舒適緩解中,及時(shí)采用針對(duì)性措施緩解其不適,促使患者在今后的日常生活中遇到類(lèi)似問(wèn)題時(shí)能夠進(jìn)行自身調(diào)節(jié)。思維日記法操作如下,發(fā)放日記本給患者,讓其記錄每日可能影響自身情緒的時(shí)間,護(hù)理人員在3 d后以1對(duì)1形式和患者進(jìn)行溝通,緩解不良情緒。同時(shí),引導(dǎo)患者發(fā)泄更多情緒,指導(dǎo)其學(xué)會(huì)如何宣泄情緒、釋放情緒。意念引導(dǎo)法:患者完成每日治療、護(hù)理后,取舒適體位,囑閉目養(yǎng)神,勾勒出想象中安寧的畫(huà)面,如大海、春暖花開(kāi)等,緩解軀體疲憊感,釋放壓力。

1.5 觀察指標(biāo)(1)自我效能。于干預(yù)前、干預(yù)后5 d、干預(yù)結(jié)束后采用慢性病自我效能量表[6]評(píng)估患者自我效能,量表有6項(xiàng),每項(xiàng)按照1～10分10級(jí)評(píng)分方式計(jì)分,前4項(xiàng)反映患者對(duì)疾病的管理自信,后2項(xiàng)反映患者開(kāi)展健康欣慰的信息,總分為6～60分,分?jǐn)?shù)越高,自我效能越高。(2)負(fù)性情緒。于干預(yù)前、干預(yù)后5 d、干預(yù)結(jié)束后采用SAS、SDS[5]評(píng)估患者負(fù)性情緒,SAS、SDS量表均含20項(xiàng),采用1～4級(jí)4級(jí)評(píng)分方式,分?jǐn)?shù)越高,患者焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。(3)護(hù)理滿意度。干預(yù)后采用自制護(hù)理滿意度量表評(píng)估患者護(hù)理滿意度,量表Cronbach’sα系數(shù)為0.895,量表含4項(xiàng),分別為護(hù)理態(tài)度、護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理專(zhuān)業(yè)性、護(hù)患溝通效果,每項(xiàng)25分,總分最高分不超過(guò)100分。1～69、70～79、80～89、90～100分為不滿意、滿意、較滿意、非常滿意?？倽M意率為較滿意率、滿意率、非常滿意率之和。

2 結(jié)果

2.1 自我效能重復(fù)測(cè)量分析顯示,自我效能量表評(píng)分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前兩組自我效能量評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后5 d、干預(yù)結(jié)束后,兩組自我效能量評(píng)分均升高,且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組慢性病自我效能量表評(píng)分比較分)

2.2 負(fù)性情緒評(píng)分重復(fù)測(cè)量分析顯示,SAS評(píng)分、SDS評(píng)分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后5 d、干預(yù)結(jié)束后,兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均降低,且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組負(fù)性情緒評(píng)分比較分)

2.3 護(hù)理滿意度研究組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)銀屑病患病率約為0.47%,與歐美國(guó)家相比較低,但由于我國(guó)人口基數(shù)較大,故銀屑病患者群體仍舊龐大[7]。研究表明,銀屑病還可歸屬為心身疾病范疇,心理因素可能是該病的扳機(jī)點(diǎn),在治療過(guò)程中應(yīng)重視心理干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值[8]。臨床常用藥物治療銀屑病,但部分患者治療后復(fù)發(fā)率較高,其主要原因在于患者出院后自我管理能力較差,對(duì)疾病認(rèn)知不足,造成病情反復(fù)。由此可知,在治療銀屑病時(shí)除對(duì)病灶進(jìn)行干預(yù)外,還需提升患者自我管理效能,改善其心理狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后5 d、干預(yù)結(jié)束后,兩組自我效能量評(píng)分均升高,且研究組較高,干預(yù)后5 d、干預(yù)結(jié)束后,兩組SAS、SDS評(píng)分均降低,且研究組較低。說(shuō)明音樂(lè)療法聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)能改善患者自我效能及負(fù)性情緒。原因在于音樂(lè)治療能夠幫助患者促進(jìn)人體放松,心靈安靜,當(dāng)患者沉浸在優(yōu)美的音樂(lè)中時(shí),其身心均能得到放松,此時(shí)焦慮、抑郁的負(fù)面情緒能夠得到大幅度改善[9]。同時(shí),音樂(lè)療法能夠讓患者停止負(fù)面思維,停止思考令人感到焦慮的事情,讓患者感受生活的美好與安寧。而認(rèn)知行為干預(yù)能夠幫助患者意識(shí)到自身對(duì)待疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知,通過(guò)給患者灌輸科學(xué)的疾病理念,傳輸專(zhuān)業(yè)的護(hù)理知識(shí),使得患者在心理層面轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極向陽(yáng)心態(tài),提升治療依從性,改進(jìn)生活方式[10]。通過(guò)暴露行為法、思維日記法、意念引導(dǎo)法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者情緒的改善,從而轉(zhuǎn)變自身行為改善病情。

此外,研究組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組,原因在于研究組護(hù)理管理方式中,護(hù)理人員與患者接觸更多,傾聽(tīng)患者心理想法頻率更高,更愿意同患者交流與溝通,能夠讓患者從行為與心理對(duì)治療、干預(yù)手段充滿認(rèn)同。

綜上所述,音樂(lè)療法聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可提升銀屑病患者自我效能,改善其負(fù)性情緒,提高護(hù)理滿意度。