陳坤鈺 陳進春 邱明山

【摘 要】 以“相火學(xué)說”為理論指導(dǎo)，從中醫(yī)對糖皮質(zhì)激素的認(rèn)識出發(fā)，結(jié)合相火生理病理狀態(tài)下的證候表現(xiàn)，探討糖皮質(zhì)激素與中醫(yī)相火的關(guān)系，闡釋相火離位是導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)發(fā)生的根本。同時，根據(jù)糖皮質(zhì)激素使用過程中機體內(nèi)的陰陽變化，認(rèn)為陰陽失衡、火不歸元普遍存在于糖皮質(zhì)激素的使用過程中，并對運用引火歸元法治療糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)進行淺析，以期為防治糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕??；相火學(xué)說；引火歸元；糖皮質(zhì)激素；不良反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）由腎上腺合成，在下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的調(diào)控下，根據(jù)晝夜節(jié)律和（或）應(yīng)激反應(yīng)的方式，分泌釋放到血液循環(huán)及目標(biāo)組織中，促進人體各種生理活動的進程，包括新陳代謝、免疫功能、心血管功能、精神認(rèn)知等［1］。因GC具有高效抗炎和免疫抑制作用，常作為治療風(fēng)濕病的一線用藥，我國的風(fēng)濕病注冊登記研究顯示，40.6%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不同程度地接受過GC治療，其中用藥療程 > 6個月的患者占70%［2］。而長期或高劑量使用GC治療風(fēng)濕病亦存在諸多不良反應(yīng)，如繼發(fā)感染、骨質(zhì)疏松、高血壓等，因此，GC常被視為“利劍雙刃”，既可殺敵，亦易傷己。

中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)、增效減毒優(yōu)勢，近年諸多研究表明，其在GC不良反應(yīng)的防治過程中發(fā)揮著重要作用?，F(xiàn)多數(shù)醫(yī)家通過“以效測用”的方法，認(rèn)為GC屬中醫(yī)學(xué)辛甘燥熱、純陽之品，在應(yīng)用GC時應(yīng)辨別不同疾病的陰陽屬性，且GC長期運用會煎灼真陰，耗傷元氣，易致痰濕瘀熱膠結(jié)、脾土失?。?-4］。筆者通過對中醫(yī)相火理論及相關(guān)文獻的收集學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床觀察GC使用后產(chǎn)生的各種反應(yīng)，認(rèn)為相火離位是導(dǎo)致GC不良反應(yīng)發(fā)生的根本，陰陽失衡、火不歸元現(xiàn)象普遍存在于GC的使用過程中，并發(fā)現(xiàn)引火歸元法對防治GC不良反應(yīng)具有一定療效，故現(xiàn)將自身學(xué)習(xí)體會總結(jié)如下。

1 相火學(xué)說概述

“相火”之說，源自《素問·天元紀(jì)大論篇》中“君火以明，相火以位”一語，最早是用來闡述季節(jié)氣候?qū)傩?。后?jīng)醫(yī)家拓展延伸，把“相火”的概念引申為人體某些生理病理的發(fā)展變化，并逐漸形成包括相火之源、相火之功、相火之常和相火之變的學(xué)說體系，如陳無擇在《三因方》中提出“日用之火”為相火，但未對其功用做進一步探討；劉河間曾言：“右腎屬火，游行三焦……是言命門相火也。”明確提出了“右腎命門相火”，認(rèn)為相火可通過三焦發(fā)揮功用，掌控人體之興衰，并籠統(tǒng)地認(rèn)為相火過于亢勝是內(nèi)熱火證的病因；李杲將病理狀態(tài)下的相火稱為“陰火”，認(rèn)為元氣充足，陰火才會潛藏自斂；張介賓則將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所謂的“少火”之氣歸于相火之常，認(rèn)為“壯火”乃相火之變而熱者；鄭欽安認(rèn)為，相火為坎中真陽，秘藏腎水之中，居下而統(tǒng)陰，可化氣蒸液以敷布周身。

其中，朱丹溪乃相火學(xué)說的集大成者，其參諸家之言，悟太極之要，創(chuàng)立“相火論”，并從病理、生理兩方面揭示相火的本質(zhì)。朱丹溪認(rèn)為，正常狀態(tài)下，相火寄于肝腎二部，“守位稟命”為其生理特性，“恒動而有?！睘槠渖砉δ堋Ｏ嗷鹗芨文I精血涵養(yǎng)，安居于下焦，宛若龍潛于海，可溫運臟腑百骸而不顯其形，有“生生不息”之功用，故而有云：“人非此火不能有生。”而在病理狀態(tài)下，過度的相火便易妄動，化為賊邪，煎熬真陰、耗傷元氣而致病，更有甚者“陰絕而死”。

2 相火學(xué)說與引火歸元法

相火學(xué)說是引火歸元的理論基礎(chǔ)，引火歸元是相火學(xué)說的拓展實踐，兩者相得益彰。引火歸元是治療火離真元的方法，最早見于王冰注《素問》：“病之火甚者，尤龍火也，得濕而焰……以火逐之，則燔灼自消?！睍兴浴耙曰鹬瘕埢稹?，就是引火歸元法的早期運用。張介賓對此進行了深入論述：“引火歸源……從陰引陽也，此即水中取火，火中取水之義?！泵鞔_提出引火歸元的概念，并將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“從陰引陽、從陽引陰”的治療思想融入其中，旨在將因陰虛或陽虛導(dǎo)致的浮越之火引導(dǎo)回命門之中。后世醫(yī)家據(jù)此做了進一步拓展，認(rèn)為相火為坎中真陽，一陽藏于二陰之中，恰如水中之火，宜藏忌露，藏則生氣，露則為病。若坎中陰陽（水火）失調(diào)，或陰虛失制，火不內(nèi)守冗盛上越；或陽虛生寒，龍雷之火離位妄動；亦或陰陽兩虛，元氣虧損，無力攝納相火，無根之火渙散浮越。以上三者均可致火失伏藏，外露致病，此皆可用引火歸元法以治之，使失制之相火得藏而安。

3 相火與GC

3.1 化生之源相近 關(guān)于相火的化生所安之處，目前較為統(tǒng)一的說法就是相火源自命門，居于下焦，如“命門為相火之源，天地之始”（《臟腑標(biāo)本藥式》）、“相火稟命于命門”（《醫(yī)貫》）、“相火也，其火生于命門，而寄于肝膽”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）等。結(jié)合古代醫(yī)家對“命門”的論述，如“命門在人身之中，對臍附脊骨……兩腎各一寸五分之間”（《醫(yī)貫》）、“兩腎在七節(jié)之旁……七節(jié)之陷中也，即命門”（《醫(yī)碥》）、“兩腎有水火之異，右為命門相火”（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）等，總體上來看“命門”在解剖結(jié)構(gòu)上大致位于脊柱兩側(cè)平第1腰椎，而腎上腺的位置亦在此處，故而筆者認(rèn)為，相火與GC的合成分泌之處相近。

3.2 生理之“?！毕嗨?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，相火源起命門，周流于四肢百骸而不息，生命的誕生、延續(xù)都與其密不可分。朱丹溪認(rèn)為，人之所以“恒動而有?！?，皆因于相火的溫煦推動；喻嘉言則對相火的作用做了進一步論述，謂“相火居下，為原泉之溫，以生養(yǎng)萬物……屬腎而元陽蓄焉。”喻嘉言認(rèn)為相火于人體而言，是一種具有“溫煦、充養(yǎng)”性質(zhì)的物質(zhì)，對五臟六腑具有溫養(yǎng)推動作用，是生命活動的原動力?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，GC可以作用于多個組織，包括脂肪組織、肝臟和骨骼肌等，是全身能量代謝、機體生長發(fā)育的有效調(diào)節(jié)劑，維持多個組織的能量穩(wěn)態(tài)［5］。在早期發(fā)育中，GC有助于胎兒及其功能器官的成熟，并在整個成年期幫助調(diào)節(jié)新陳代謝、炎癥和免疫系統(tǒng)，在應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺若無法正常分泌GC，人體生命活動將難以為繼［6］。綜上不難發(fā)現(xiàn)，GC與相火在生理作用方面有著諸多相似之處，兩者關(guān)系密切。

3.3 病理之“變”相仿 外源性GC在臨床中主要用于風(fēng)濕病和心肺、血液等多系統(tǒng)疾病的治療，其治療劑量往往超過生理量，而治療劑量GC的應(yīng)用，在獲得療效的同時，也可通過負(fù)反饋抑制HPA軸，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂，從而產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，如欣快感、滿月臉、水腫、高血壓、誘發(fā)癲癇等。長期使用可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，出現(xiàn)腎上腺功能減退的情況，如精神頹、食欲減、血壓低等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，相火離位、妄動致病，其臨床表現(xiàn)“變化莫測、無時不有”，如“不能統(tǒng)下身之關(guān)竅精血”“氣短精神少……有時顯火上行獨燎其面”“遍身壯熱……肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥”等。早期人體易呈現(xiàn)熱、燥、動特點，以及傷陰、動氣、化熱等病理反應(yīng)，出現(xiàn)面紅身熱、躁擾不寧、心煩失眠、口舌生瘡等征象［7］；而相火冗散、久不歸位，人體又易出現(xiàn)虛、寒、濕特點，以及釀濕、血瘀等病理反應(yīng)，而出現(xiàn)畏寒肢冷、經(jīng)閉不孕、面部痤瘡、身重乏力等征象，故筆者認(rèn)為超劑量的外源性GC與動失其正的相火，在病理實質(zhì)上是一致的。

4 陰陽失衡、火不歸元現(xiàn)象存在于GC使用的始終

4.1 早期使用階段——相火妄動，陰虛陽亢 早期使用階段，尤其是對高疾病活動度、難治性風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并心、腦等多臟器的受累，硬皮病、皮肌炎合并有嚴(yán)重并發(fā)癥時，此類患者病機多為虛實夾雜，以正虛為主，兼有痰濕瘀熱等實邪，常需聯(lián)合大劑量GC類藥物快速控制癥狀，外源性超生理量的GC就如過度的相火，在補充進體內(nèi)振奮元陽的同時，也易發(fā)揮其溫散特性而妄動化為賊邪，引動諸臟腑經(jīng)絡(luò)之火，化生相火之變，出現(xiàn)心煩胸悶、咽干口燥等實熱表現(xiàn)；又因全身陽氣為少陰寒水在相火的溫煦下化生而成，而外來過量的純陽燥熱之品可直中少陰，煎熬少陰寒水，致使陽氣過亢而陰液耗傷，表現(xiàn)為興奮激動、潮熱寐差、顴紅經(jīng)少等一派陰虛陽亢之象。此時相火實邪與真陰虛損構(gòu)成惡性循環(huán)，即相火妄動引動諸火灼陰致陰液更虧，相火失制蔓延而上致火勢更旺。故在早期GC使用階段，需配以滋陰清熱、引火歸元之方藥，如地黃、黃柏、鱉甲等，滋陰補腎可制約妄動之相火，引火歸元可速清周身之煩熱，代表方劑有六味地黃丸（《小兒要證直訣》）、知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）等。有研究表明，六味地黃丸可拮抗GC所致HPA軸的抑制狀態(tài)，有效改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者應(yīng)用GC后出現(xiàn)的陰虛內(nèi)熱證候［8-9］。應(yīng)用GC時應(yīng)辨別不同疾病的陰陽屬性，陰虛或陽熱患者應(yīng)慎用GC，必要時配合滋陰清熱藥輔助治療，以預(yù)防和減少GC的不良反應(yīng)。

4.2 長期維持階段——相火離位，陰損及陽 長期維持階段，外源性GC雖已逐漸減至適宜水平，但因其應(yīng)用日久，此時相火失其常而生變，體內(nèi)壯火之勢已成，壯火食氣，損耗元氣，正如李東垣認(rèn)為的“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)”。元氣虧虛，無力攝納相火，相火失去制約，離位上沖而致病，呈現(xiàn)上盛下虛之態(tài)；而相火離位易激起臟腑之火，灼傷五臟陰液，其中腎中真陰必僅存十之二三，陰損及陽，陽虛之勢漸顯。此階段可主以腎氣丸類補腎助陽，使陰陽互生，陰得陽則泉源不竭，陽得陰則潛伏于下；還需佐以黃芪、黨參、白術(shù)等健脾之品以充盈元氣，利用新生元氣制約離位的相火，從而引火歸元。陳瑤等［10］對100例激素依賴性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者進行中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)虛證證型以肝腎陰虛、脾氣虛為主，且聚類出現(xiàn)的證候群已經(jīng)開始向陽虛證候轉(zhuǎn)化，提示對激素依賴性患者的治療應(yīng)注意固護腎陽，并兼顧健脾益氣藥物的應(yīng)用。

4.3 撤藥減停階段——相火冗散，陰陽俱虛 撤藥減停階段，患者容易發(fā)生激素撤藥性反應(yīng)，甚至病情復(fù)發(fā)加重現(xiàn)象，此因患者腎陰被灼，腎陽漸損于后，加之元氣本就尚未恢復(fù)，外援之火撤離，體內(nèi)腎陽不足必然顯露，命門之相火失去助力而漸衰，脾土失于溫煦而伏火之力漸弱，陽氣化生不足而渙散漸消，形成以陽虛為主的陰陽兩虛病理狀態(tài)，進而出現(xiàn)陽不化陰、迫火上浮的現(xiàn)象。若此時邪氣趁虛作亂，元氣更傷。此階段以陽虛為主，相火為陰寒所迫，冗散不能歸根而致上熱下寒，治療上需配以溫水助陽、引火歸元之方藥，宜主以附子、山茱萸、仙茅等培補命門之品溫化下焦盤踞之陰寒，少佐肉桂急回外越無根之浮陽。李連珍等［11］研究發(fā)現(xiàn)，附子、仙茅、肉桂能顯著改善虛寒狀態(tài)下機體能量代謝障礙和免疫功能低下的情況。對于命門陰陽俱虛而陽浮于上、真陰耗傷嚴(yán)重者，引火湯、潛陽封髓丹亦可應(yīng)用［12-13］。

5 小 結(jié)

綜上，GC與中醫(yī)相火關(guān)系密切，即化生之源相近、生理之常相似、病理之變相仿，而且GC發(fā)生不良反應(yīng)的根本原因在于相火離位，導(dǎo)致體內(nèi)陰陽平衡難以維系，出現(xiàn)陰虛陽亢、陰損及陽、陰陽俱虛的病理改變。因此，在臨床診治過程中，當(dāng)以引火歸元為治療大法，相火守位、陰陽平和為治療目的，相火守位諸臟才能得安，陰陽平和諸癥方可自愈。同時，筆者通過對相火學(xué)說的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其包含了五運六氣、易、理學(xué)說在內(nèi)的多種傳統(tǒng)文化思想，雖深邃隱奧，但并非過時無用，期待有更多醫(yī)家可以將其應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)解決疑難病癥。

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收稿日期：2022-12-25；修回日期：2023-01-20

作者單位：1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350022；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000

通信作者：陳進春