陳茜，胡露紅，孫玲，高娉婷，王璐，祝賢惠

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.甲乳外科；b.護(hù)理部，湖北 武漢 430030）

中國(guó)乳腺癌發(fā)病總?cè)藬?shù)居全球第一， 且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。 鉑基化合物、紫杉烷類(lèi)藥物化療是乳腺癌重要治療方式，可抑制復(fù)發(fā)和改善預(yù)后，但化療副作用日益凸顯， 例如化療誘導(dǎo)的外周神經(jīng)毒性（chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN），可致患者感知及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能受損， 嚴(yán)重時(shí)化療劑量減量、延遲或停止，影響療效[2-7]。 研究報(bào)道，化療結(jié)束1～3 年，CIPN 相關(guān)癥狀持續(xù)存在的乳腺癌患者占11%～80%以上，是影響乳腺癌患者生活質(zhì)量的重要原因[8-9]。 目前尚無(wú)有效的預(yù)防和治療措施，通過(guò)全程管理， 早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)是CIPN 癥狀緩解的關(guān)鍵因素[10-11]。近年，CIPN 的診斷和防治研究呈現(xiàn)多學(xué)科化[10-12]，處于探索階段，未形成一套連貫、綜合的癥狀緩解方案。鑒于此，本研究基于指南構(gòu)建多學(xué)科綜合治療協(xié)作背景下乳腺癌化療致外周神經(jīng)毒性癥狀的全程護(hù)理方案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“多學(xué)科協(xié)作下全程護(hù)理方案”）， 探討該綜合護(hù)理方案對(duì)乳腺癌患者CIPN 癥狀緩解，依從性和知信行水平的影響。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 本研究以某三級(jí)甲等醫(yī)院的乳腺癌化療患者為研究對(duì)象， 采用前瞻性的非同期性的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；經(jīng)病理學(xué)診斷為乳腺癌； 擬進(jìn)行化療， 且化療方案含紫衫烷類(lèi)和鉑類(lèi)；患者與家屬簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）1年內(nèi)有化療史；（2）既往有中樞神經(jīng)以及外周神經(jīng)系統(tǒng)病變；（3）原發(fā)疾病病情惡化，腦轉(zhuǎn)移或軟腦膜轉(zhuǎn)移患者；（4）不能溝通或配合研究的患者。 將在2021年7-12 月收治的100 例患者納入對(duì)照組，2022 年1-6 月收治的100 例患者納入干預(yù)組， 收集2 組患者年齡、身高、體質(zhì)量、腫瘤分期等一般資料。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方案：（1）整個(gè)化療過(guò)程中飲食清淡低脂、 衣著寬松吸汗且柔軟的衣物鞋襪,減少四肢皮膚摩擦感；（2）化療當(dāng)日注意四肢保暖，避免高溫浸泡手足，指導(dǎo)患者輸注紫衫烷類(lèi)化療時(shí)佩戴醫(yī)用冰手套；（3） 化療間歇期開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)；（4）定期隨訪(fǎng)，化療后1 周電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.2.2 觀(guān)察組 在護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作背景下，觀(guān)察組以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)， 實(shí)施乳腺癌CIPN 癥狀的多學(xué)科協(xié)作下全程護(hù)理方案，具體如下。

1.2.2.1 成立多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì) 多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)[13]包括： （1）多學(xué)科專(zhuān)家小組10 名成員，包括2 名乳腺專(zhuān)科副主任，1 名腫瘤科副主任，1 名神經(jīng)內(nèi)科副主任，1 名神經(jīng)內(nèi)科主任技師，1 名中醫(yī)科主任，1 名康復(fù)科副主任，2 名康復(fù)科主任技師，1 名藥劑科副主任藥師，1 名乳腺專(zhuān)科副主任護(hù)師。 主要負(fù)責(zé)討論和修訂多學(xué)科護(hù)理方案，指導(dǎo)和參與實(shí)施。（2）護(hù)理研究小組共4 名成員，1 名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)， 制訂科研計(jì)劃、協(xié)調(diào)臨床跨學(xué)科會(huì)診方案，把控進(jìn)度和質(zhì)量，組織培訓(xùn)與考核。組員3 名，經(jīng)循證護(hù)理培訓(xùn)的乳腺專(zhuān)科護(hù)士，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評(píng)價(jià)，修訂護(hù)理方案，收集并錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行院外隨訪(fǎng)，協(xié)調(diào)專(zhuān)家會(huì)診。

1.2.2.2 構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理方案 通過(guò)文獻(xiàn)檢索CIPN 評(píng)價(jià)與防治的相關(guān)指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)等， 制定多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理方案。 中文檢索詞有“外周神經(jīng)毒性/外周神經(jīng)病變/CIPN”“化療/化學(xué)治療”“癌癥/腫瘤”“乳腺*/乳房* 房乳指南/臨床實(shí)踐指南/常規(guī)/指引/共識(shí)/推薦”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/ Meta 分析或/Meta 整合”。 英文檢索詞為“peripheralneuropathy/peripheral neurotoxicity/cipn/chemotherapy -inducedperipheralneuropathy”“breast cancer (neoplasm/tumor/tumour)u “guideline/practice guideline/consensus/routine/recommendation/summary/evidence summary/practice recommendation”“Meta-analysis/systematic review/Meta-analysis and systematic review”。 利用中國(guó)知網(wǎng)、 中國(guó)醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)、 維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library 等布爾邏輯檢索數(shù)據(jù)庫(kù)或網(wǎng)站進(jìn)行檢索；檢索國(guó)內(nèi)外指南網(wǎng)[14]，包括蘇格蘭校際指南網(wǎng)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通等。 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)間為2011 年1 月-2021 年12 月。3 名護(hù)理研究成員中，2名循證護(hù)士分別評(píng)價(jià)與篩選文獻(xiàn)， 第3 名成員在雙方意見(jiàn)有分歧時(shí)進(jìn)行裁定[13]。 經(jīng)檢索初步獲得931篇文獻(xiàn)，查重和討論后刪除189 篇，通過(guò)閱讀文題和摘要選出符合研究主題文獻(xiàn)82 篇，閱讀全文后最終納入11 篇[2，9-12，15-20]。 研究小組經(jīng)過(guò)證據(jù)評(píng)價(jià)、合并、整理歸納形成初稿，再由多學(xué)科專(zhuān)家討論、修訂形成本土化初步方案。 實(shí)施前選取5 例患者進(jìn)行方案實(shí)施與驗(yàn)證，根據(jù)患者反饋和實(shí)施者意見(jiàn)進(jìn)行修整，直至達(dá)成共識(shí)，形成最終方案，見(jiàn)表1。

表1 多學(xué)科協(xié)作背景下乳腺癌CIPN 癥狀的全程護(hù)理方案

1.2.2.3 組織專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)[13]實(shí)施前，科研組長(zhǎng)開(kāi)展針對(duì)綜合護(hù)理方案的周期性培訓(xùn)， 每周1 次， 連續(xù)3周，參與人包括研究小組全體醫(yī)護(hù)成員。所有參與人員培訓(xùn)通過(guò)率100%。

1.2.2.4 多學(xué)科協(xié)作下全程護(hù)理方案的實(shí)施 （1）啟動(dòng)乳腺癌CIPN 全程管理： 從患者首次化療開(kāi)始到患者末次化療結(jié)束后3 個(gè)月， 護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全程跟蹤、連續(xù)性的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理干預(yù)。 （2）多學(xué)科協(xié)作下以護(hù)士為主導(dǎo)實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)成員以各自的專(zhuān)業(yè)分工合作，見(jiàn)表1。 護(hù)士評(píng)估參照世界衛(wèi)生組織發(fā)布的評(píng)定周?chē)窠?jīng)毒性標(biāo)準(zhǔn)[22]，0 級(jí)：感覺(jué)無(wú)異常；1 級(jí)：短期肢體末端異常感覺(jué)，和（或）腱反射降低；2 級(jí)：肢體感覺(jué)異常較嚴(yán)重和（或）輕度無(wú)力；3 級(jí)：不能忍受的感覺(jué)異常，和（或）運(yùn)動(dòng)障礙明顯；4 級(jí)：肢體癱瘓。 根據(jù)癥狀評(píng)估和患者需求，采取分級(jí)干預(yù)：（1）實(shí)施化療前，所有患者進(jìn)行CIPN 癥狀基礎(chǔ)預(yù)防措施的宣教，建議所有患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和化療時(shí)手足冰敷；（2）對(duì)于評(píng)估達(dá)2 級(jí)以上CIPN 患者,醫(yī)護(hù)共同評(píng)估和確認(rèn)，管床醫(yī)生申請(qǐng)會(huì)診，選擇最佳中西醫(yī)防治方案，如針灸、中藥外用洗劑或西藥等。（3）3 級(jí)以上CIPN 癥狀，管床醫(yī)生申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診， 結(jié)合多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)進(jìn)行化療方案調(diào)整的決策。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與資料收集方法 由2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行資料收集，以保證記錄內(nèi)容的同質(zhì)性。采用電話(huà)詢(xún)問(wèn)或發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行資料收集，回收率為100%。

1.3.1 CIPN 嚴(yán)重程度比較 護(hù)士進(jìn)行CIPN 癥狀評(píng)估的時(shí)間為患者化療前1 天、 化療末次周期結(jié)束時(shí)、末次療程結(jié)束后3 個(gè)月。評(píng)估工具采用癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)/ 婦科腫瘤組-神經(jīng)毒性評(píng)價(jià)工具（Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynaecologic Oncology Group -Neurotoxicity，F(xiàn)ACT/GOG -Ntx）[23]： 癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)由11 個(gè)條目組成，包括感覺(jué)條目4 個(gè)、聽(tīng)覺(jué)條目2 個(gè)、運(yùn)動(dòng)條目3 個(gè)和功能障礙2 個(gè)。 所有條目采用Likert 5 等級(jí)評(píng)分，“0=從來(lái)沒(méi)有，1=有一點(diǎn)，2=有些，3=相當(dāng)，4=非?！?，評(píng)分范圍為0～44 分， 分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)病變?cè)絿?yán)重。 量表具有較好的信效度。

1.3.2 患者對(duì)CIPN 癥狀干預(yù)措施的依從性 采取自制調(diào)查表對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)， 包括非藥物和藥物干預(yù)措施2 個(gè)維度。 護(hù)士在每周期化療結(jié)束7 d進(jìn)行評(píng)估并評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目完全完成評(píng)2 分，部分完成評(píng)1 分， 未完成評(píng)0 分。 非藥物措施維度滿(mǎn)分6分，藥物措施維度滿(mǎn)分均為4 分，調(diào)查表總分10 分?；熃Y(jié)束后，匯總每日評(píng)分結(jié)果后取平均分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者依從性越好。 依從性得分＞5 分為好，依從性得分3～5 為一般，得分＜3 分為差。

1.3.3 患者對(duì)CIPN 癥狀干預(yù)措施的知信行水平末次化療結(jié)束后7 d， 護(hù)士發(fā)放知信行調(diào)查問(wèn)卷并回收。問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，Cronbach α 系數(shù)為0.89～0.97，具體內(nèi)容有：（1）防治知識(shí)包括CIPN 概念、癥狀分級(jí)與臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)預(yù)防措施、治療方案與院內(nèi)流程等5 個(gè)維度，共30 個(gè)條目，按患者知曉與否記0 分和1分，總分范圍為0～30 分。 （2）防治態(tài)度包括重視程度、是否積極預(yù)防、向他人宣傳等5 個(gè)條目，每個(gè)條目均為0～3 分，總分范圍為0～15 分，分?jǐn)?shù)越高表明防治態(tài)度越好。 （3）防治行為包括8 個(gè)條目，定期考核、規(guī)范防治和規(guī)范治療，每個(gè)條目分值為0～3 分，總分范圍為0～24 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明防治行為越好[24]。

1.4 質(zhì)量控制 研究過(guò)程中，護(hù)士對(duì)患者定期隨訪(fǎng)以確保干預(yù)措施的同質(zhì)性和延續(xù)性。 研究小組每月總結(jié)并分析，組織會(huì)議1～2 場(chǎng)，討論并解決實(shí)施過(guò)程中的困難及問(wèn)題。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人錄入數(shù)據(jù)， 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 分類(lèi)變量和等級(jí)變量采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。連續(xù)變量根據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)結(jié)果選擇均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位間距）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn) （包括等級(jí)變量）。檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組乳腺癌化療患者一般資料比較 2 組乳腺癌化療患者年齡、身高、體質(zhì)量、腫瘤分期、合并癥、化療方案、 教育程度等在入組時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 2 組乳腺癌化療患者一般資料比較

續(xù)表2

2.2 2 組乳腺癌化療患者CIPN 嚴(yán)重程度比較 對(duì)2 組乳腺癌化療患者進(jìn)行FACT/GOG-Ntx 量表評(píng)分， 化療前觀(guān)察組和對(duì)照組癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），化療后觀(guān)察組在末次化療周期、化療方案結(jié)束3 個(gè)月時(shí)患者CIPN 癥狀緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表3。

表3 FACT/GOG-Ntx 量表評(píng)分（±S，分）

表3 FACT/GOG-Ntx 量表評(píng)分（±S，分）

組別對(duì)照組觀(guān)察組tP n 100 100化療前0.17±0.45 0.16±0.42 0.162 0.871末次周期7.35±1.25 4.81±1.08 15.376<0.001化療結(jié)束3 個(gè)月5.03±1.36 3.36±0.85 10.413<0.001

2.3 2 組乳腺癌化療患者依從性比較 觀(guān)察組患者對(duì)醫(yī)護(hù)實(shí)施的CIPN 癥狀干預(yù)措施的依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。 具體見(jiàn)表4。

表4 2 組乳腺癌化療患者的依從性比較（例，%）

2.4 2 組乳腺癌化療患者對(duì)CIPN 癥狀管理的知信行水平比較 干預(yù)后觀(guān)察組在知識(shí)（13.71±4.79）分、態(tài)度（7.05±2.67）分和行為（11.04±3.94）分三方面的得分水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 具體見(jiàn)表5。

表5 2 組乳腺癌化療患者對(duì)CIPN 癥狀管理的知信行水平比較（±S，分）

表5 2 組乳腺癌化療患者對(duì)CIPN 癥狀管理的知信行水平比較（±S，分）

組別對(duì)照組觀(guān)察組tP n 100 100防治知識(shí)13.71±4.79 20.77±5.22 9.965<0.001防治態(tài)度7.05±2.67 10.94±2.13 11.389<0.001防治行為11.04±3.94 17.66±4.26 11.409<0.001

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作下全程護(hù)理方案有利于改善CIPN的癥狀嚴(yán)重程度 本研究中顯示， 化療后觀(guān)察組患者FACT/GOG-Ntx 量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示干預(yù)方案有利于緩解CIPN 癥狀。這與高元等[25]、趙將等[26]研究結(jié)果類(lèi)似，原因分析如下：實(shí)施多學(xué)科協(xié)作下全程護(hù)理方案，提供“以患者為中心”個(gè)體化、連續(xù)性的護(hù)理，能及時(shí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案；其次，護(hù)士全程協(xié)調(diào)，突破單一專(zhuān)科管理模式，提高了多學(xué)科背景專(zhuān)家在醫(yī)療、護(hù)理、檢查、康復(fù)等方面的協(xié)作，提升診療效率。

3.2 多學(xué)科協(xié)作下全程護(hù)理方案有利于提高患者依從性 患者能否依從醫(yī)囑和護(hù)囑是緩解CIPN 癥狀的重要前提。 Hanai A 等[27]研究表示，冷凍療法對(duì)CIPN 預(yù)防是有效的，但臨床應(yīng)用中部分患者耐受性差，依從性較低，影響干預(yù)效果。本研究中，觀(guān)察組患者對(duì)醫(yī)護(hù)實(shí)施的CIPN 癥狀干預(yù)措施依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組。 實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生全程參與患者CIPN 癥狀評(píng)估和管理的觀(guān)察，通過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診，患者更加認(rèn)可專(zhuān)家建議，行為依從性上水平更高；其次，護(hù)士隨訪(fǎng)和全程監(jiān)督，避免患者遺忘，因此能更好執(zhí)行。

3.3 多學(xué)科協(xié)作下全程護(hù)理方案可提升患者對(duì)CIPN 防護(hù)的知信行水平 結(jié)果顯示， 干預(yù)后觀(guān)察組在知識(shí)、 態(tài)度和行為三方面的得分水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 說(shuō)明護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)有利于提升患者知信行水平， 促進(jìn)CIPN 癥狀的自我管理，這與葛琳等[28]學(xué)者研究結(jié)果一致。 化療是周期性治療， 化療后康復(fù)需要患者居家期間自我護(hù)理，而良好的信息支持可以促進(jìn)患者提升自我護(hù)理能力[29]。 研究中，醫(yī)護(hù)合作提升專(zhuān)科護(hù)士自身對(duì)CIPN管理的認(rèn)知水平；其次，護(hù)士全程隨訪(fǎng)管理，評(píng)估及時(shí)，干預(yù)及時(shí)，護(hù)患溝通及時(shí)，兩方面原因提升患者的知信行水平，進(jìn)而改善患者癥狀管理效果。

4 結(jié)論

本研究顯示構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作背景下乳腺癌化療致外周神經(jīng)毒性癥狀的全程護(hù)理方案，有利于緩解乳腺癌化療期患者CIPN 癥狀，提升患者依從性和CIPN 防護(hù)的知信行水平， 促進(jìn)癌癥患者康復(fù)。由于人力、物力所限，該研究?jī)H針對(duì)針灸、外用藥物等部分方案進(jìn)行實(shí)證研究， 后續(xù)尚需不斷關(guān)注CIPN 防治措施的研究進(jìn)展， 篩選和更新最佳證據(jù)，并進(jìn)行大樣本、多中心的隨訪(fǎng)研究，進(jìn)一步完善和驗(yàn)證該方案。