文喜艷,魏秀娟,王 炯,秦志福*,周鵬發(fā),路亞峰

(1.慶陽市人民醫(yī)院,甘肅 慶陽 745000;2.甘肅省婦幼保健院,甘肅 蘭州 730000;3.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

口腔惡性腫瘤,在我國每年新增約30萬病例,死于該類疾病的患者約14.5萬人,為全球十大惡性腫瘤之一,其中惡性腫瘤的檢出比例很高[1]?？谇粣盒阅[瘤主要致病因素有煙草、酒精及人乳頭瘤病毒感染[2]?？谇粣盒阅[瘤手術(shù)后引起的疼痛、面部畸形和張口受限等不適已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。用于治療口腔惡性腫瘤的治療方案有5-Fu加順鉑[4-5]和放射粒子植入治療[6]?，F(xiàn)就口腔惡性腫瘤患者病例臨床用藥進(jìn)行分析如下。

1 病例概況

患者,女,63歲,身高165cm,體質(zhì)量50kg,確診口腔惡性腫瘤2月余?；颊咦栽V7年前無意中發(fā)現(xiàn)上顎部出現(xiàn)一腫物,無明顯疼痛,腫物表面有血性液體流出,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予口服消炎藥物,藥物名及劑量不詳,未見明顯療效,而后再未進(jìn)一步治療,腫物漸進(jìn)性增大,如“核桃”大小,影響患者進(jìn)食,2020年10月20日至蘭大一院就診,完善相關(guān)檢查后,在全麻下行上顎腫物擴大切除術(shù),術(shù)中切除病變組織送冰凍切片,鏡下所見:瘤細(xì)胞較單一,呈巢片狀、條索狀、腺管狀及篩孔狀排列,部分孔內(nèi)可見均質(zhì)紅染物質(zhì)。瘤組織界限不清,局部呈浸潤性生長,免疫組化結(jié)果:p35(散在+),CK8/18(1+),S-100(部分+,可見神經(jīng)侵犯),Calponin(1+),ki67(20%),P63(2+),CK5/6(1+),CD31(未找到明確血管內(nèi)瘤栓),D2-40(未找到明確淋巴管內(nèi)瘤栓),病理診斷:腺樣囊性癌,癌組織浸潤周圍涎腺組織。2020年10月21日超聲示:腹腔未探及腫大淋巴結(jié):CT頸部+其他(淋巴結(jié))平掃+三維重建示:①左上顎占位,上頜骨局部骨質(zhì)破壞,考慮惡性病變;左下頜區(qū)淋巴結(jié)增大;②甲狀腺左側(cè)葉鈣化灶,甲狀腺右葉低密度結(jié)節(jié),請結(jié)合其他檢查。CT胸部平掃示:①雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),部分鈣化;②右肺下葉多發(fā)粗大條索;③雙側(cè)胸膜增厚;④肝S6囊腫;肝S6局灶性稍低密度影,建議增強檢查;⑤副脾:雙側(cè)腎上腺增粗。術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、止血等對癥支持治療。患者病情穩(wěn)定出院。于2020年11月23日給予白蛋白結(jié)合型紫杉醇300mg靜滴D1+奈達(dá)鉑注射液40mg D1-3化療,現(xiàn)患者為術(shù)后化療,遂就診我院,待核酸檢測陰性后,門診以“硬腭惡性腫瘤”收治入院。

2 治療過程

入院第1天進(jìn)行各項檢查,以方便監(jiān)測各項指標(biāo),配合中醫(yī)特色治療以深部熱療局部抗腫瘤,以艾灸健脾扶正,以中藥涂擦化積,以耳穴壓丸增強免疫力。入院第3天執(zhí)行TP方案(白蛋白結(jié)合型紫杉醇+奈達(dá)鉑),輔助用藥西咪替丁注射液抑酸護(hù)胃;注射用昂丹司瓊合并鹽酸甲氧氯普胺注射液足三里穴位注射以止嘔;碳酸氫鈉預(yù)防代謝酸中毒;呋塞米利尿;根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),辨證為氣陰虧虛、腎陰虧虛,虛火上擾心神,故給予犀角地黃湯加大量清熱解毒之品輔以補氣、利濕、清熱透疹以涼血解毒、清熱利濕、透疹。輸注康艾注射液達(dá)到益氣扶正和增強免疫力之效?；颊叱霈F(xiàn)肝酶異常,給予聯(lián)苯雙脂滴丸保肝治療;骨髓抑制給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150μg皮下注射以升高白細(xì)胞,口服地榆升白片以升白細(xì)胞;給予咖啡酸片以升高血小板;出院前復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞:2.57×109/L,中性粒細(xì)胞計數(shù):1.29×109/L,血小板:108×109/L,出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制,給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150μg皮下注射;本程化療結(jié)束,患者及家屬要求出院休養(yǎng),遂出院。住院期間主要治療藥物見表1。

表1 患者住院期間主要治療藥物

3 分析與討論

3.1 鉑類抗腫瘤藥物比較

鉑類藥物具有高效率、獨特的作用機制和不良反應(yīng)較小等特點,與輔助用藥(中藥材、中藥注射液和中成藥等)聯(lián)用可降低鉑類藥物的耐藥性,且已廣泛應(yīng)用于臨床。目前,已上市獲批的鉑類藥物主要有樂鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑、卡鉑和順鉑等[7-8]。順鉑臨床療效較好,已廣泛用于頭頸部惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤(肺癌)、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤(卵巢癌和睪丸癌)等其他惡性腫瘤的治療;主要的作用機制是順鉑進(jìn)入細(xì)胞核后與DNA形成順鉑-DNA的加合物,該加合物擾亂DNA的正常雙螺旋結(jié)構(gòu),進(jìn)而對DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生嚴(yán)重影響,最終致使DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷,最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或死亡[8-9]。當(dāng)患者診斷為非小細(xì)胞肺癌晚期時,多選用含鉑雙藥聯(lián)合方案進(jìn)行化療[11]。主要原因為隨著順鉑使用次數(shù)增加,腫瘤組織會相應(yīng)地產(chǎn)生耐藥性。且對非腫瘤組織產(chǎn)生惡心、脫發(fā)、嘔吐、乏力、神經(jīng)毒性和腎毒性等不良反應(yīng)[13]。鉑類耐藥性產(chǎn)生的途徑主要有細(xì)胞對藥物攝取率的降低、細(xì)胞硫醇對鉑類藥物降解進(jìn)而發(fā)揮解毒作用、藥物進(jìn)入人體后的部分失活、機體對受損DNA的修復(fù)和改變藥物的靶標(biāo)等[14]。奈達(dá)鉑主要用于呼吸系統(tǒng)肺癌、頭頸部惡性腫瘤和消化系統(tǒng)食管惡性腫瘤等。奈達(dá)鉑與順鉑相較,對水溶解度達(dá)到順鉑的10倍量,對腎臟損害較小[15]。奧沙利鉑主要用于消化系統(tǒng)惡性腫瘤,如胃和結(jié)腸部位惡性腫瘤,其作用機制主要是通過靜電和化學(xué)鍵的作用使質(zhì)粒DNA逐步凝結(jié)成一個球狀結(jié)構(gòu),此結(jié)構(gòu)可對抗癌療效和抗癌活性產(chǎn)生影響[16]?，F(xiàn)將鉑類不良反應(yīng)及注意事項總結(jié)如下,見表2。

表2 鉑類主要不良反應(yīng)及應(yīng)對措施

本次化療的抗腫瘤藥物為奈達(dá)鉑,最常見不良反應(yīng)為血小板減少癥,Ⅲ度以上骨髓抑制發(fā)生率大約為48%。作為一名臨床藥師,化療前囑咐患者在生活中不可接觸鐵制品,戴手套,避免加重神經(jīng)毒性不良反應(yīng),在飲食方面囑咐患者以溫?zé)嵝允澄餅橹?水果需放置至室溫或用熱水浸泡后方可食用。本程化療結(jié)束后,復(fù)查血常規(guī)提示出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制,不需處理,多可自然恢復(fù),且不影響下一個療程化療。查房后,患者出現(xiàn)乏力、腰膝酸軟、頭暈失眠等不適癥狀,因化療期間和化療前后48h不可用集落刺激因子,否則會損害骨髓功能。故在查房后,患者出現(xiàn)乏力、腰膝酸軟、頭暈失眠等不適癥狀時,于化療后48h給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液以升高白細(xì)胞。

3.2 加味犀角地黃湯在過敏體質(zhì)中應(yīng)用的合理性

該患者對康萊特注射液、艾迪注射液、參麥注射液和苦參注射液等輔助抗癌藥物均過敏,甚至對口服的藥物咖啡酸片、復(fù)方皂礬丸和升血小板膠囊均過敏,且對膠布和鐵片亦過敏;患者出現(xiàn)皮膚斑疹、癢;臨床醫(yī)師診斷為過敏反應(yīng)。主任醫(yī)師給予加味犀角地黃湯(生地黃15g、連翹15g、淡竹葉10g、水牛角10g、紫草10g、牡丹皮10g、赤芍15g、白花蛇舌草30g、半枝蓮30g、皂角刺10g、蟬蛻10g、地膚子20g、太子參15g、甘草10g、清半夏10g、茯苓15g、滑石15g、陳皮10g),方中犀角(水牛角代)入血分,清血分熱結(jié),具有清熱解毒、涼血作用;生地黃助水牛角清熱解毒、涼血養(yǎng)陰,防血熱日久耗傷陰液;赤芍、丹皮清熱解毒、涼血、活血散瘀,多用于急性血熱類皮膚病;蟬蛻、地膚子具有祛風(fēng)止癢功效,可消除患者瘙癢癥狀;紫草、丹皮、連翹、白花蛇舌草有清熱解毒、消腫功效;皂角刺含黃酮、皂莢皂苷和酚類等有效成分[22],黃酮類化合物有抗菌、抗炎作用、免疫調(diào)節(jié)、抗過敏作用、抗腫瘤作用和抗凝血作用等藥理作用,全方具有清熱解毒透疹、涼血的功效[23]?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐癥狀,中藥處方中減清半夏、茯苓、滑石,加竹茹和醋五味子,有生津止渴、降逆止嘔之功。

4 結(jié)語

臨床藥師在腫瘤內(nèi)科培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)口腔惡性腫瘤病例。通過學(xué)習(xí)口腔惡性腫瘤的臨床診斷、臨床化療方案,結(jié)合藥理學(xué)、專家指南和循證醫(yī)學(xué)等資料,對病例進(jìn)行個體化用藥分析,探討鉑類抗腫瘤藥物比較和加味犀角地黃湯在過敏體質(zhì)中應(yīng)用的合理性。目前,臨床藥學(xué)仍在發(fā)展階段,臨床藥師應(yīng)加強自身理論知識學(xué)習(xí),發(fā)揮自身藥學(xué)所長,并結(jié)合臨床理論知識,促進(jìn)合理用藥。在本次化療過程中,通過和醫(yī)師、患者交流,不僅增加專業(yè)基礎(chǔ)知識,而且使臨床藥師認(rèn)識到在今后的工作中,需以患者為中心,給予患者生活方式干預(yù)及飲食建議,使患者在化療過程中盡量減少不適,順利完成化療,達(dá)到治療效果。