戴子晴,植俊華,張銀艷,李秀云

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 墊江 408300)

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)為臨床常見(jiàn)急腹癥之一,是胰酶異常刺激而導(dǎo)致胰腺局部發(fā)生炎癥反應(yīng)的疾病。臨床表現(xiàn)多以急性上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等為主[1]。中醫(yī)尚無(wú)明確對(duì)應(yīng)病名,多將其歸屬于“脾心痛”“胃心痛”“胰癉”等范疇[2]。目前針對(duì)AP的治療,以抗感染、補(bǔ)液、胃腸減壓、抑制胰酶分泌等為主。多項(xiàng)研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治療AP有明顯優(yōu)勢(shì)[3],常見(jiàn)治療方法有腹部外敷、針灸、中藥灌腸、中藥口服等[4]。本文運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)歸納近5年來(lái)中藥灌腸治療急性胰腺炎的相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)用藥規(guī)律,為臨床遣方用藥提供思路。

1 研究方法

1.1 資料來(lái)源及檢索方法

以中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG)為檢索源,利用高級(jí)搜索的方式,以“急性胰腺炎”“中藥”“灌腸”為主題或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,檢索2017年1月-2022年4月已發(fā)表并可在數(shù)據(jù)庫(kù)查閱的中藥灌腸治療急性胰腺炎的相關(guān)文獻(xiàn),并逐篇閱讀,對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選及整理。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者可明確診斷為急性胰腺炎(不論癥狀輕重);②治療方法為中藥灌腸,且有明確的中藥組成及用量、用法,藥物組成>2味;③文獻(xiàn)類(lèi)型為臨床療效觀察,對(duì)照組及觀察組僅有是否灌腸或灌腸用藥不同,所研究的病例數(shù)≥10例;④納入的處方具有明確療效。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不屬于急性胰腺炎診斷的患者;②綜述類(lèi)文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物研究;③處方的中藥組成及劑量、用法不明確,藥物組成≤2味;④觀察組除灌腸外還合并口服類(lèi)藥物或其他治療手段。

1.3 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理

以2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[5]《中華本草》[6]及《中藥學(xué)》[7]為參考書(shū),對(duì)納入研究的中藥進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗,將中藥名稱(chēng)、功效、四氣、五味、性味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)一,例如“雙花”規(guī)范為“金銀花”,“元胡”規(guī)范成“延胡索”,“丹皮”規(guī)范為“牡丹皮”,“紅藤”規(guī)范為“大血藤”,“胡連”規(guī)范為“胡黃連”,“炒山藥”規(guī)范為麩炒山藥,“焦三仙”改為“焦麥芽、焦山楂、焦神曲”,其中“柳葉臘梅”及“合歡花粉末”在《中華人民共和國(guó)藥典》中查詢(xún)到,按原名錄入,其性味、歸經(jīng)按照“梅花”及“合歡花”進(jìn)行規(guī)范。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行整理,將篩選合格的方藥按照編號(hào)、藥物名稱(chēng)、性味歸經(jīng)、功效錄入Excel,建立數(shù)據(jù)庫(kù),并進(jìn)行整理;運(yùn)用Excel進(jìn)行藥物頻次、性味歸經(jīng)、四氣、五味等描述性統(tǒng)計(jì);運(yùn)用IBM SPSS Statistics 26.0軟件對(duì)高頻中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析;運(yùn)用SPSS Modeler 18中的Apriori算法對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,找出常用藥對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

從知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中共搜索的418篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)后為235篇,根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐篇篩選,共篩得合格文獻(xiàn)106篇,去除藥物組方相同的文獻(xiàn),最終納入有效方劑共76個(gè),共107味藥,累計(jì)用藥頻次717次。

2.2 藥物頻次統(tǒng)計(jì)分析

在納入的107味藥物中,使用頻次≥6次的藥物共25味。藥物頻次≥40次的按順序分別為大黃、芒硝、柴胡、厚樸、枳實(shí)、黃芩。將藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 高頻藥物使用頻次、頻率

2.3 藥物功效分類(lèi)情況

以《中藥學(xué)》及《中華人民共和國(guó)藥典》為參考書(shū),結(jié)合手動(dòng)檢索,將納入的107味中藥進(jìn)行藥物功效分類(lèi),共計(jì)分為15類(lèi)。藥物使用頻率較高的分別為清熱藥、瀉下藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、理氣藥。其中,清熱類(lèi)藥物使用頻次最高,為152次,占比21.20%;其次為瀉下藥,占比18.55%;第三為活血化瘀藥,占比12.97%。將所有藥物按照功效、類(lèi)別進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),所得結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 中藥功效分布頻次、頻率

2.4 藥物四氣、五味、性味、歸經(jīng)分析

將納入統(tǒng)計(jì)的76個(gè)方劑,107味中藥進(jìn)行四氣、五味及性味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì),并在Excel中制作雷達(dá)圖。其中四氣使用頻率最高的為寒性藥物,共計(jì)256次,其次為微寒類(lèi)藥,共計(jì)209次,見(jiàn)圖1;五味使用頻率最高的為苦味藥,共計(jì)584次,其次為辛味藥,共計(jì)252次,見(jiàn)圖2;中藥歸經(jīng)中頻率最高的為脾經(jīng),共計(jì)422次;其次為胃經(jīng),共計(jì)376次;第三為肝經(jīng),共計(jì)368次,第四為大腸經(jīng),共計(jì)302次,見(jiàn)圖3。

圖1 中藥四氣

圖2 中藥五味

圖3 中藥歸經(jīng)

2.5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用SPSS Modeler 18軟件,采取Apriori算法對(duì)中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并制作網(wǎng)絡(luò)圖,從而挖掘出高頻使用藥物間的關(guān)聯(lián)性。設(shè)置最低條件支持度為10%,最小規(guī)則置信度為80%,最大前項(xiàng)為2,計(jì)算得出支持度最高的藥對(duì)為大黃-芒硝,支持度為71.79%,關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的藥對(duì)還有大黃-柴胡、大黃-厚樸、厚樸-枳實(shí)、大黃-枳實(shí)、厚樸-枳實(shí)-大黃等,具體結(jié)果見(jiàn)表3。在網(wǎng)絡(luò)圖中兩味中藥間的連線(xiàn)越粗,說(shuō)明藥物間關(guān)聯(lián)性越強(qiáng),配伍運(yùn)用最為廣泛,具體見(jiàn)圖4所示。

表3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

圖4 藥物組成網(wǎng)絡(luò)

2.6 藥物聚類(lèi)分析

運(yùn)用IBM SPSS Statistics 26.0軟件對(duì)頻次≥6的25味中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析,聚類(lèi)分析結(jié)果展示如圖5,將Y軸參考線(xiàn)位置設(shè)置為23.5可將25味高頻藥物分為三大類(lèi),第一類(lèi)為:連翹、金銀花、梔子、紅花、當(dāng)歸、丹參、赤芍;第二類(lèi)為:桃仁、牡丹皮、甘草、蒲公英、半夏;第三類(lèi)為:厚樸、枳實(shí)、大黃、黃芪、川芎、炙甘草、柴胡、白芍、黃芩、延胡索、木香、芒硝、黃連。

圖5 高頻中藥聚類(lèi)分析

3 討論

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)胰腺炎病名的明確記載,但古籍中早有胰腺解剖、形態(tài)、功能等相關(guān)描述?！侗静菥V目》中提出:“生兩腎中間,似脂非脂,似肉非肉,乃人物之命門(mén)……亦作胰”;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“西人謂中醫(yī)不知胰,不知古人不名胰,而名散膏?！崩顣r(shí)珍將命門(mén)又稱(chēng)作胰,而張錫純則認(rèn)為現(xiàn)代的胰即為古人認(rèn)為的散膏?！峨y經(jīng)正義》曰:“胰,附脾之物……中有液管一條……能消化食物……或名之甜肉云”,也對(duì)胰腺解剖形態(tài)作了描述[8]。胰腺炎發(fā)作會(huì)有明顯上腹部疼痛、腹脹、嘔吐、惡心、甚至出現(xiàn)黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀,根據(jù)臨床表現(xiàn),與中醫(yī)的“脾心痛”“胃心痛” “胃脘痛”“胰癉”等相似?！端貑?wèn)·厥論》有云:“腹脹胸滿(mǎn),心尤痛甚,胃心痛也……痛如錐針其心,心痛甚者,脾心痛也?！盵9]本病多因濕熱、瘀血、結(jié)石、蟲(chóng)積、飲食不節(jié)、素體肥胖等導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂,脾胃升降失司,氣機(jī)不利,難以運(yùn)化,從而內(nèi)生濕熱,阻滯中焦[10]。“六腑以通為用,不通則痛”,故中醫(yī)以“通法”為基本治則。通里攻下、清熱解毒、消腫除濕,并輔以疏肝理氣之法,可使全身氣血津液運(yùn)行通暢,達(dá)到整體治療效果[11]。因急性胰腺炎患者多有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀,無(wú)法耐受口服中藥,故中醫(yī)多以外治法為主。其中中藥灌腸為最常見(jiàn)手段之一。將中藥濃縮為湯劑直接滴入直腸內(nèi),可有效避免口服中藥引起的不良反應(yīng)。且直腸位置低,吸收力強(qiáng),藥物更易滲透腸壁,吸收入血,藥物利用度更高[12]。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),從用藥頻次、四氣五味歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)規(guī)則以及藥物聚類(lèi)分析等對(duì)中藥保留灌腸治療AP進(jìn)行用藥規(guī)律分析,為臨床用藥提供思路。

根據(jù)藥物頻次分布可知,高頻藥物有大黃、芒硝、柴胡、厚樸、枳實(shí)、黃芩等。有形之邪積滯,郁阻腸腑,則生腹痛,故需蕩滌腸胃,消積化滯,腑氣得通則痛盡散也?！秱摗分型ǔＲ浴跋路ā眮?lái)通泄有形之邪,其中以大承氣湯最為常用,“腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯”,而急性胰腺炎以“痞滿(mǎn)燥實(shí)”為主要臨床表現(xiàn),需通腑泄?jié)?這也與《傷寒論》所言相契合,故臨床多以大承氣湯為基礎(chǔ)方治療急性胰腺炎。高頻藥物中,大黃苦寒,有攻積滯、解熱毒、退黃疸的功效。其主要成分是大黃素、大黃酸、番瀉苷等,可刺激腸道蠕動(dòng)、減輕胃腸壓力,松弛Oddi括約肌,緩解胰管內(nèi)壓力[13]。黃芩清熱燥濕,瀉火解毒,主要成分大黃素、黃芩素,可有效控制胰腺炎的全身炎癥反應(yīng)[14]。柴胡歸肝、膽經(jīng),善清肝膽實(shí)熱,疏肝解郁[15]。大黃、黃芩、柴胡三者合用,可增強(qiáng)行氣通腑,清熱解毒之效,對(duì)緩解急性胰腺炎腹部脹滿(mǎn)疼痛有顯著療效。芒硝可瀉下通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān),化學(xué)成分中含有水硫酸鈉,可以吸附炎性物質(zhì)及水分,促進(jìn)胰液的吸收,減輕水腫[16]。厚樸行氣消痞、燥濕止痛;枳實(shí)破氣消積,瀉下通便,兩藥合用,可促進(jìn)消化,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[17]。高頻用藥多苦寒,有清熱瀉下之功,也表明急性胰腺炎的主要治療方法是以“通”為用,以“下”為要。

從功效方面來(lái)看,使用頻次大于100的為清熱藥及瀉下藥。急性胰腺炎是由飲食不節(jié)、外感六淫、膽石蛔積等多種因素引起的胃腸功能障礙,臨床表現(xiàn)可概括為熱、陽(yáng)、實(shí)、里,故以清熱解毒、通里攻下、活血化瘀為主要治則,這與本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果相一致[18]?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》有云:“五臟元真通暢,人即安和?！绷酝橛?不通則痛,瘀血阻于機(jī)體,經(jīng)絡(luò)不通,氣機(jī)不暢,則生腹痛,臨床治療AP除清熱解毒外,散瘀血也尤為重要,瘀去則熱清,瘀血通散則疼痛消退[19]。

從藥物四氣、五味來(lái)看,以寒性藥物為主,“治熱以寒,溫以行之”,胰腺炎以炎癥反應(yīng)為主,一派熱象,需清熱解毒。五味以苦味、辛味為主,苦能泄、能燥、能堅(jiān),具有燥濕、通泄的作用,清熱藥、瀉下藥多為苦味,活血藥、行氣藥多為辛味,辛能散、能行。從臟腑歸經(jīng)看,藥物歸經(jīng)多以脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、大腸經(jīng)為主。急性胰腺炎病位在脾,與肝、膽、胃密切相關(guān),故藥物入脾經(jīng)最為多見(jiàn)。脾主升、主運(yùn)化,脾氣虛弱,氣機(jī)不調(diào),疏泄失司,易生腹脹。胃主降、胃不和則胃脘悶脹。脾胃為水谷之海,氣血生化之源,水谷不化,積于胃腸,則大便秘結(jié)。大腸傳化糟粕,與脾胃密切相連;肝主疏泄,肝郁氣滯影響脾胃的升降功能,易出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘等胃腸道癥狀[20]。故治療AP需以通里攻下為主,同時(shí)顧護(hù)脾胃。

關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示,關(guān)聯(lián)度較高的藥對(duì)依次是大黃-芒硝、大黃-柴胡、大黃-厚樸、厚樸-枳實(shí)、大黃-枳實(shí)等。其中大黃-芒硝支持度最高,大黃苦寒,有瀉下攻積、清熱解毒之效;芒硝瀉下通便,潤(rùn)燥軟堅(jiān),兩者合用,可增強(qiáng)解毒散結(jié)、瀉下通便之功。大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝均為大承氣湯方藥,有峻下熱結(jié)的功效,表明AP多選用清熱藥、瀉下藥。

根據(jù)聚類(lèi)分析結(jié)果,可將高頻藥物分為三大類(lèi),第一類(lèi)以清熱藥、活血化瘀藥為主,金銀花、連翹清熱解毒、疏散風(fēng)熱,梔子涼血解毒、消腫止痛;紅花、丹參活血化瘀,赤芍清熱涼血的同時(shí)可以散瘀止痛,當(dāng)歸補(bǔ)血活血。諸藥相配伍,有清熱、消腫散瘀之功。第二類(lèi)由桃仁、牡丹皮、蒲公英、半夏、甘草組成,主要功效為清熱消腫、散結(jié)止痛。第三類(lèi)藥核心組方為大承氣湯和大柴胡湯加減,大承氣湯方中大黃、芒硝通便力強(qiáng),可通里瀉下、潤(rùn)燥滑腸,保護(hù)腸道屏障,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),緩解胃腸道壓力[21]。厚樸、枳實(shí)行氣消痞,諸藥合用使通下疏散之效更強(qiáng)。柴胡、大黃、黃芩、白芍為大柴胡湯方,以柴胡為君,疏散退熱,疏肝解郁,且其含槲皮素成分,可抗菌消炎,緩解腸麻痹,促進(jìn)腸管蠕動(dòng),對(duì)降低胰腺炎病理評(píng)分有良好效果[22]。配合芍藥、黃芩、黃連等藥增強(qiáng)清熱化瘀之功,川芎、延胡索活血行氣止痛。而臨床研究表明,大承氣湯與大柴胡湯合用可緩解胃腸道癥狀,保護(hù)腸黏膜功能,有效緩解急性胰腺炎患者的痛苦[23]。這也表明AP以實(shí)證多見(jiàn),濕熱、瘀血、氣滯之象較多,與AP發(fā)病機(jī)制相吻合,故臨床上多清熱化瘀、通腑瀉下、行氣消滯。

綜上,本研究從數(shù)據(jù)挖掘角度出發(fā),對(duì)臨床中藥灌腸治療急性胰腺炎的藥物組方進(jìn)行深入研究,探索處方配伍、用藥規(guī)律,為臨床合理用藥提供一定依據(jù),需后續(xù)進(jìn)一步結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)。