張露新,孟 璐,張 虹*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽(yáng) 471002)

膝骨關(guān)節(jié)炎為骨科臨床常見(jiàn)的慢性退行性疾病,以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、骨質(zhì)增生及滑膜炎為主要特征,患者就醫(yī)多以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、變形、腫脹積液、活動(dòng)受限為主訴。本病好發(fā)于中老年人群,研究顯示55歲以上的發(fā)病率為60%,發(fā)病率隨年齡的增大也會(huì)顯著升高,70歲以上人群發(fā)病率高達(dá)85%,致殘率達(dá)53%[1],對(duì)患者的心理、生活質(zhì)量及家庭經(jīng)濟(jì)情況都造成了嚴(yán)重影響,隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇,問(wèn)題也日益突出。雖然關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確,辨證分型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2-4],但是年齡、性別、遺傳、肥胖、職業(yè)、創(chuàng)傷是絕大多數(shù)研究人員一致認(rèn)為的致病因素,據(jù)此通過(guò)一些措施,可以減緩膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。

平樂(lè)郭氏正骨迄今已有220余年的歷史,經(jīng)世代相傳在綜合治療骨傷科疾患方面,形成了獨(dú)具特色的診療方案。河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院研制生產(chǎn)的3種治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的制劑——桃仁膝康丸(規(guī)格:6g/袋,批準(zhǔn)文號(hào)豫藥制字Z20120243(洛))、羌?xì)w膝舒丸(規(guī)格:6g/袋,批準(zhǔn)文號(hào)豫藥制字Z20120241(洛))、地黃膝樂(lè)丸(規(guī)格:6g/袋,批準(zhǔn)文號(hào)豫藥制字Z20120269(洛)),在臨床應(yīng)用中因療效顯著、使用方便、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn),造福了不少患者。本文主要通過(guò)對(duì)這3種醫(yī)院制劑進(jìn)行分析,總結(jié)出平樂(lè)郭氏正骨在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面的用藥規(guī)律,以期進(jìn)一步為中醫(yī)藥治療本病及臨床用藥研究提供參考。

1 膝骨性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”“痹癥”的范疇,《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》提到:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”,闡明了骨痹為氣血虧虛、骨髓空虛時(shí),風(fēng)寒濕邪乘隙侵襲所致。腎、肝、脾等臟腑的虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ),風(fēng)、寒、濕外毒的侵襲和血液瘀滯為發(fā)病的誘因[6]。

腎為先天之本,在體為骨,主骨生髓,腎精充足化生骨髓,髓居骨中,骨骼得以強(qiáng)壯,若腎精缺乏則無(wú)法滋髓養(yǎng)骨。由此可見(jiàn),腎與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)。脾化生后天之精,和腎相互滋生,在體合肉,主肌肉,人體全身的肌肉都賴以脾胃運(yùn)化的水谷精微的滋潤(rùn),才能保持壯實(shí)強(qiáng)健。反之,若脾虛、脾運(yùn)不展,肌肉失養(yǎng),則軟弱無(wú)力甚至萎廢不用。肝主血,在體合筋。筋,即筋膜,附著于骨而聚于關(guān)節(jié),是連接關(guān)節(jié)、肌肉,主司運(yùn)動(dòng)的特殊組織?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)筋》提到“膝為筋之府”,肝血充盈,筋得其養(yǎng)則柔韌而強(qiáng)勁,膝關(guān)節(jié)滑利,腳步穩(wěn)健?！端貑?wèn)·上古天真論》:“丈夫……七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)”,即肝血虧虛時(shí),筋脈失養(yǎng),易肢體麻木,運(yùn)動(dòng)能力減退。腎、脾、肝三者雖各有所司,但彼此之間相互配合共同濡養(yǎng)膝關(guān)節(jié)[7]。腎、脾、肝隨年齡增長(zhǎng)機(jī)能逐漸衰退,四肢筋脈骨骸得不到滋養(yǎng),從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥加重、行動(dòng)不利等臨床表現(xiàn)。

瘀血是體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物,不僅影響正常的血液運(yùn)行,還會(huì)引發(fā)新的病變,常表現(xiàn)為疼痛、腫塊等癥狀。高士宗在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·直解》所說(shuō):“痹,閉也,血?dú)饽凉恍幸病?表明了痹證存在瘀的病機(jī)特點(diǎn)。膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要癥狀包括刺痛拒按、膝關(guān)節(jié)腫痛、疼處固定,瘀證明顯。瘀血的病機(jī)來(lái)源主要包括兩方面,一是臟腑功能減退,氣血陰陽(yáng)虧虛而產(chǎn)生瘀血;二是因暴力、跌仆損傷等導(dǎo)致的外傷致瘀[8]。因此,這也是從瘀論治本病的理論基礎(chǔ)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·痹論》中提出:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹。”外感風(fēng)、寒、濕邪侵犯人體,將對(duì)機(jī)體造成損害,尤其是一些中老年患者自身各臟器功能低下,正氣虛弱,抗邪無(wú)力,故膝關(guān)節(jié)在遭受侵襲后會(huì)腫脹疼痛,遇寒、潮的環(huán)境痛增[9]。

基于這些病機(jī)特點(diǎn)以及骨傷患者的病變情況,在藥物治療時(shí),平樂(lè)郭氏正骨遵循標(biāo)本兼治的原則,提出了三期辨證的用藥原則。三期辨證的實(shí)質(zhì)即整體辨證,主要依據(jù)患者的年齡、損傷程度及臨床癥狀等來(lái)選擇用藥,或“破”或“和”或“補(bǔ)”[10]。早期多為瘀血實(shí)證,以活血破瘀為主;中期經(jīng)絡(luò)通而不暢、營(yíng)衛(wèi)不和,多以活血通絡(luò)、和營(yíng)理氣接骨為主;后期久病導(dǎo)致的肝腎漸虧、氣血不足,用藥則多以養(yǎng)血柔肝、健脾補(bǔ)腎為主。

2 用藥類別

整理平樂(lè)郭氏正骨治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的常用3種醫(yī)院制劑:桃仁膝康丸適用于膝骨性關(guān)節(jié)炎早期的關(guān)節(jié)隱隱作痛,屈伸不利,遇冷加重且反復(fù)纏綿不愈等癥狀;羌?xì)w膝舒丸適用于膝骨性關(guān)節(jié)炎中期膝部明顯的疼痛感,內(nèi)側(cè)尤甚,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀;地黃膝樂(lè)丸適用于膝骨性關(guān)節(jié)炎后期因長(zhǎng)期關(guān)節(jié)炎癥和疼痛導(dǎo)致的行走跛行,肌肉萎縮,關(guān)節(jié)畸形,呈“O”型腿者。統(tǒng)計(jì)其藥物組成類別及其使用頻率,主要涉及活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)濕藥、解表藥、清熱藥等,結(jié)果如表1所示。

表1 3種醫(yī)院制劑用藥類別統(tǒng)計(jì)

3 用藥頻率、藥材性味及歸經(jīng)頻次

本研究整理的3種治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的醫(yī)院中成藥制劑共涉及中藥34種,其用藥頻率(詳見(jiàn)表2),其中常用的中藥為紅花、牛膝、當(dāng)歸、甘草、乳香、沒(méi)藥、血竭等。在藥材的藥性方面,主要以溫性藥和平性藥為主,其“四氣”頻次詳見(jiàn)圖1;在藥味方面,辛味、苦味、甘味藥使用頻率最高,具體“五味”頻次見(jiàn)圖2;在藥物的歸經(jīng)方面,肝、腎占比最大,詳見(jiàn)圖3。

表2 3種醫(yī)院制劑中34種中藥用藥頻率

圖1 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中成藥中34種中藥材的“四氣”頻次

圖2 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中成藥中34種中藥材的“五味”頻次

圖3 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中成藥中34種中藥材的歸經(jīng)頻次

4 藥物功效類別

綜合分析平樂(lè)郭氏正骨治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的3種醫(yī)院制劑,桃仁膝康丸共14味中藥材,其中活血化瘀藥占42.85%,補(bǔ)虛藥占21.43%,祛風(fēng)濕藥和解表藥各占14.29%,說(shuō)明在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎早期,藥材以通利血脈、活血行瘀、散寒止痛、祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎為主。羌?xì)w膝舒丸中共選用14味中藥材,其中活血化瘀藥和補(bǔ)虛藥均占28.57%,解表藥占21.43%,說(shuō)明在膝骨性關(guān)節(jié)炎中期的治療以散寒除濕、舒筋活絡(luò)為宜,同時(shí)疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎,達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。地黃膝樂(lè)丸中共包含17種中藥材,其中活血化瘀藥占29.42%,補(bǔ)虛藥和祛風(fēng)濕藥占17.65%,方中藥物以滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主,兼以通痹止痛,達(dá)到驅(qū)邪扶正的治療效果,適用于膝骨性關(guān)節(jié)炎后期的治療。該方與前兩者不同的是在補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛的基礎(chǔ)上加入了溫里藥肉桂和利水滲濕藥茯苓,此兩者關(guān)系密切,濕為陰邪,其性黏滯,應(yīng)當(dāng)以溫藥除之,肉桂性大熱,溫化濕邪,配與茯苓利水滲濕,共奏除濕止痹之效。

5 討論

結(jié)合藥物功效和用藥頻次來(lái)看,34味中藥的分析結(jié)果表明膝骨性關(guān)節(jié)炎用藥主要包括活血化瘀藥(桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、血竭、川芎、懷牛膝、川牛膝、雞血藤、丹參);補(bǔ)虛藥(當(dāng)歸、熟地黃、黃芪、白芍、甘草、杜仲);祛風(fēng)濕藥(獨(dú)活、威靈仙、桑寄生、秦艽、制川烏、制草烏);解表藥(防風(fēng)、羌活、麻黃、白芷、柴胡);清熱藥(赤芍、生地黃);收澀藥(山茱萸);溫里藥(肉桂);利水滲濕藥(茯苓、澤瀉);止血藥(三七)。平樂(lè)郭氏正骨根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎各個(gè)階段的特點(diǎn),在“整體辨證”“標(biāo)本兼顧”原則的指導(dǎo)下,形成了自己的藥物療法體系。

早期桃仁膝康丸是以桃紅四物湯加獨(dú)活寄生湯加減而擬成的,經(jīng)本院制劑室改善劑型,制成濃縮丸后在院內(nèi)使用,效果良好,標(biāo)本兼顧。方中桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥活血行氣,通經(jīng)活絡(luò)止痛;熟地黃補(bǔ)血滋陰,益精填髓,共為君藥。輔以川芎活血行氣,調(diào)暢氣機(jī);白芍味酸,可養(yǎng)血調(diào)經(jīng),與甘草相配伍,酸甘化陰,能共奏斂陰養(yǎng)血、緩急止痛之功。獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛。佐以牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋健骨,兼能祛除風(fēng)濕。諸藥合用,腎氣旺,經(jīng)血充,筋骨得養(yǎng),瘀血去,經(jīng)脈通,則痹證愈。

中期羌?xì)w膝舒丸舒筋活絡(luò)止痛,補(bǔ)益肝腎,方中羌活、獨(dú)活能發(fā)散風(fēng)寒濕邪,通利關(guān)節(jié)而止痹痛,且具有引經(jīng)作用,引導(dǎo)其他藥物直達(dá)病所;牛膝補(bǔ)益肝腎,滋養(yǎng)陰血;麻黃則具有散寒通滯之功,共為君藥。當(dāng)歸辛行溫通,為活血行瘀之良藥,與赤芍共為臣藥,佐以柴胡疏肝,甘草調(diào)和諸藥。綜合全方,疏肝健脾,舒筋活絡(luò),共治膝骨性關(guān)節(jié)炎中期各種癥狀。

后期地黃膝樂(lè)丸重在滋陰補(bǔ)腎,兼以活血止痛,方中生地黃滋陰養(yǎng)血,山茱萸補(bǔ)益肝腎,并能澀精,使筋骨強(qiáng),痹痛祛,共為君藥。當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、血竭、雞血藤活血化瘀為臣藥。佐以黃芪補(bǔ)氣以行血,補(bǔ)氣以通痹,獨(dú)活蠲痹止痛,澤瀉滲濕化濁。牛膝為使,可濡養(yǎng)筋脈,同時(shí)還能引血下行,通經(jīng)止痛。本方既補(bǔ)肝腎,活血通絡(luò)止痛之力亦強(qiáng),故可用于膝骨關(guān)節(jié)炎后期的關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利。

綜上所述,膝骨性關(guān)節(jié)炎為本虛標(biāo)實(shí)之癥[11-12],在本為肝脾腎三個(gè)臟腑的虧虛,氣血不足致使筋骨、脈絡(luò)失去濡養(yǎng),不榮則痛,且氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,進(jìn)而形成瘀血阻滯局部經(jīng)絡(luò),不通則痛,在臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限?；蛞蛲飧酗L(fēng)寒濕熱之邪侵襲,內(nèi)外互結(jié)而為痹[13],嚴(yán)重時(shí)可致關(guān)節(jié)畸形。提示醫(yī)師在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)應(yīng)認(rèn)清其本質(zhì),堅(jiān)守辨證論治的原則,以提高臨床治療效果。綜合分析發(fā)現(xiàn),平樂(lè)郭氏正骨在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛為主,根據(jù)辨證兼以祛風(fēng)濕、溫經(jīng)散寒,與其發(fā)病機(jī)制相對(duì)應(yīng)。本研究基于藥物類別、用藥頻次、性味歸經(jīng)等分類方法對(duì)平樂(lè)郭氏正骨治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的3種醫(yī)院制劑進(jìn)行分析,探討其臨床治療思路和用藥規(guī)律,為臨床治療提供新的思路和方法。