帖曉容 唐孟言 秦瑞 劉孝美 伍晉輝

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）是一組較嚴(yán)重的兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，核心癥狀為不同程度的社會(huì)交往障礙、言語(yǔ)和非言語(yǔ)交流障礙、狹隘興趣及重復(fù)刻板行為等［1］。目前尚無(wú)特效藥物治療且預(yù)后較差，給家庭及社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)，ASD已成為國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。全球范圍內(nèi)兒童ASD患病率有上升趨勢(shì)，美國(guó)ASD患病率為1/59～1/36［3，4］，我國(guó)的患病率相對(duì)較低，約為26.5/10000［5］，這主要與我國(guó)ASD 的早期篩查與診斷技術(shù)滯后有關(guān)，尤其是缺乏適合我國(guó)本土文化、語(yǔ)言特點(diǎn)及兒童發(fā)育情況的標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具，故在臨床上難以早期鑒別嬰幼兒孤獨(dú)癥與全面發(fā)育遲緩或語(yǔ)言發(fā)育遲緩。中國(guó)嬰幼兒期孤獨(dú)癥篩查量表（the checklist for china’s in fants with autism，CHCIA）是首個(gè)由我國(guó)專(zhuān)家組織編制的適用于12～24月齡嬰幼兒的孤獨(dú)癥早期篩查量表，具有靈敏、特異且陽(yáng)性預(yù)測(cè)度理想的特點(diǎn)［6］，近年來(lái)已在臨床中逐步應(yīng)用。本研究通過(guò)探究CHCIA 量表與Gesell發(fā)育量表在嬰幼兒孤獨(dú)癥早期篩查中各維度的相關(guān)性及陽(yáng)性結(jié)果的一致性，為ASD 嬰幼兒早期篩查及早期診斷提供參考與思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月～2022年4月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童保健門(mén)診高度懷疑孤獨(dú)癥或全面/語(yǔ)言發(fā)育遲緩且行CHCIA與Gesell測(cè)評(píng)的109例1～2歲患兒為研究對(duì)象。其中男童82 例（75.2%），女童27 例（24.8%），月齡12～24 m，平均為19.12±3.12 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確的神經(jīng)肌肉疾病，如智力發(fā)育障礙、選擇性緘默癥等；②合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或視聽(tīng)障礙，無(wú)法完成測(cè)評(píng)；③頻繁發(fā)作癲癇，不宜接受操作性評(píng)估；④可致發(fā)育障礙的遺傳性或代謝性疾病。

1.2 研究工具

1.2.1 中國(guó)嬰幼兒期孤獨(dú)癥篩查量表（CHCIA） 該量表是由重慶市第九人民醫(yī)院兒童孤獨(dú)癥康復(fù)治療中心與西南大學(xué)兒童孤獨(dú)癥臨床康復(fù)實(shí)訓(xùn)研究中心聯(lián)合編制的適用于嬰幼兒的孤獨(dú)癥篩查量表，內(nèi)容設(shè)計(jì)合理、信效度良好且已完成中國(guó)常模的構(gòu)建［6］。該量表包含兩部分，第一部分為照顧者自我報(bào)告的8項(xiàng)條目；第二部分由測(cè)評(píng)員通過(guò)觀察嬰幼兒在測(cè)評(píng)過(guò)程中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，包括社交互動(dòng)、語(yǔ)言溝通、興趣與行為3 個(gè)維度共20 項(xiàng)條目，計(jì)分方式為3級(jí)評(píng)分法。兩部分計(jì)分均錄入CHCIA專(zhuān)用測(cè)評(píng)軟件進(jìn)行分析，最終報(bào)告的各維度結(jié)果分為低于臨界值、可疑、高于臨界值，報(bào)告的總結(jié)果分為未見(jiàn)ASD 高危傾向、ASD可疑、ASD高危傾向。

1.2.2 Gesell發(fā)育量表 Gesell發(fā)育量表是一項(xiàng)經(jīng)典且全面的嬰幼兒發(fā)育檢查量表，可用來(lái)評(píng)價(jià)小兒的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)整體性、成熟度及智力發(fā)展的潛能，能較客觀地反映嬰幼兒的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和精神心理發(fā)育規(guī)律，也可作為神經(jīng)運(yùn)動(dòng)損傷和智力障礙的診斷工具［7］。測(cè)評(píng)維度包括適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人社交5個(gè)能區(qū)，根據(jù)得分計(jì)算5 個(gè)能區(qū)的發(fā)育商，≥75 分為正常，55～75 分為輕度發(fā)育遲緩，40～54分為中度發(fā)育遲緩，25～39分為中度發(fā)育遲緩，≤24分為極重度發(fā)育遲緩。

1.3 測(cè)評(píng)要求

患兒父母提前預(yù)約，測(cè)評(píng)前一晚要求患兒保證足夠睡眠，測(cè)評(píng)當(dāng)天要求患兒正常進(jìn)食并按預(yù)約時(shí)間進(jìn)行測(cè)評(píng)。CHCIA與Gesell測(cè)評(píng)由已獲得該兩項(xiàng)測(cè)評(píng)主試資格證且具有多年兒童發(fā)育診斷性測(cè)評(píng)經(jīng)驗(yàn)的同一位測(cè)評(píng)師在同一時(shí)間段內(nèi)（1～1.5 h）完成，測(cè)評(píng)環(huán)境安靜、溫度適宜，測(cè)評(píng)過(guò)程允許一位監(jiān)護(hù)人陪同。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，例數(shù)、百分比用于統(tǒng)計(jì)描述；CHCIA與Gesell測(cè)評(píng)結(jié)果為有序變量，二者相關(guān)性采用Kendallstau-b 相關(guān)性分析，其中相關(guān)系數(shù)r為0～0.25 為基本無(wú)關(guān)，0.26～0.49 低度相關(guān)，0.50～0.69中度相關(guān)，0.70～0.89高度相關(guān)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05。

2 結(jié)果

2.1 CHCIA各維度及總結(jié)果

109例患兒中有17 例（15.6%）ASD 高危傾向，12 例（11.0%）ASD高危傾向可疑，80例（73.4%）未見(jiàn)ASD高危傾向。各維度結(jié)果中，語(yǔ)言溝通及興趣行為高于臨界值及可疑占比較大，見(jiàn)表1。

表1 CHCIA各維度及總結(jié)果［n（%）］

2.2 Gesell各能區(qū)結(jié)果

109例患兒中適應(yīng)性能區(qū)發(fā)育遲緩26例（23.9%）、大運(yùn)動(dòng)能區(qū)發(fā)育遲緩17 例（15.6%）、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能區(qū)發(fā)育遲緩18 例（16.5%）、語(yǔ)言能區(qū)發(fā)育遲緩55 例（50.5%）、個(gè)人社會(huì)能區(qū)發(fā)育遲緩30 例（27.5%），發(fā)育遲緩程度分布見(jiàn)表2。

表2 Gesell各能區(qū)結(jié)果分布［n（%）］

2.3 CHCIA與Gesell結(jié)果相關(guān)性分析

除大運(yùn)動(dòng)能區(qū)外，CHCIA 總結(jié)果及各維度與Gesell各能區(qū)呈低度相關(guān)。其中，CHCIA 社交互動(dòng)維度與Gesell個(gè)人社會(huì)能區(qū)相關(guān)，CHCIA語(yǔ)言溝通維度與Gesell語(yǔ)言能區(qū)相關(guān)，CHCIA 興趣與行為維度與Gesell 相關(guān)度不大，見(jiàn)表3。

表3 CHCIA與Gesell結(jié)果的相關(guān)性分析

2.4 CHCIA與Gesell陽(yáng)性結(jié)果的一致性

在相關(guān)度最高的兩個(gè)維度中，CHCIA 社會(huì)互動(dòng)與Gesell-個(gè)人社會(huì)陽(yáng)性結(jié)果一致性如圖1 所示，CHCIA-語(yǔ)言溝通與Gesell-語(yǔ)言陽(yáng)性結(jié)果一致性如圖2所示。

圖1 CHCIA社會(huì)互動(dòng)與Gesell個(gè)人社會(huì)陽(yáng)性結(jié)果一致性

圖2 CHCIA語(yǔ)言溝通與Gesell語(yǔ)言陽(yáng)性結(jié)果一致性

3 討論

近年來(lái)ASD的早期篩查、診斷與干預(yù)引起廣泛關(guān)注，其中美國(guó)早期丹佛模式方案（the early start denver model program，ESDM）研究顯示［8］，未滿(mǎn)24月齡的ASD嬰幼兒經(jīng)過(guò)連續(xù)2年早期干預(yù)后在智力、語(yǔ)言與適應(yīng)行為方面有明顯改善，不良行為相對(duì)減少，進(jìn)入學(xué)齡期后成功融入公共教育的概率相對(duì)增加；反之，若干預(yù)治療介入不夠及時(shí)，多數(shù)ASD 患兒的預(yù)后較差，將近2/3的患兒在成年后無(wú)法獨(dú)立生活，需要有人對(duì)其終生進(jìn)行看護(hù)。李洪華等［9］總結(jié)影響ASD 患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素有早期診斷時(shí)間、早期語(yǔ)言交流水平、智力水平、病情嚴(yán)重程度、共患疾病、家庭參與、適當(dāng)干預(yù)、社會(huì)支持，也就是說(shuō)早期個(gè)體化的、結(jié)合家庭參與的長(zhǎng)期綜合訓(xùn)練可顯著改善患兒預(yù)后，且年齡越小干預(yù)效果越好。由于早期篩查、診斷及干預(yù)對(duì)ASD患兒預(yù)后關(guān)鍵，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議對(duì)18～24月齡幼兒進(jìn)行孤獨(dú)癥普遍篩查［10］，雖然我國(guó)孤獨(dú)癥早期篩查尚未納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，但上海、深圳等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市已開(kāi)始探索ASD早期篩查三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理模式［11］。然而，嬰幼兒孤獨(dú)癥的早期篩查與診斷在現(xiàn)有的臨床技術(shù)水平上仍有較大難度，即使研究證據(jù)顯示孤獨(dú)癥診斷已能在幼兒14月齡時(shí)達(dá)到較高的穩(wěn)定性，但現(xiàn)實(shí)中多數(shù)ASD幼兒直到24～35月齡才被確診，確診時(shí)間比父母首次報(bào)告癥狀時(shí)間延遲半年至一年以上［12］。嬰幼兒孤獨(dú)癥遲遲難以確診的主要原因與首診時(shí)父母主訴多以語(yǔ)言表達(dá)與理解障礙為主，如呼名反應(yīng)差、不遵從指令、詞匯量貧乏或語(yǔ)言發(fā)育倒退等［13］，而現(xiàn)有的孤獨(dú)癥早期篩查與診斷工具大多限制測(cè)評(píng)年齡在24月齡以上，且難以靈敏特異地鑒別主訴癥狀與全面發(fā)育遲緩或語(yǔ)言發(fā)育遲緩等其他發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)疾病的差別［14］。我國(guó)嬰幼兒孤獨(dú)癥早期篩查及診斷技術(shù)較滯后，主要以引進(jìn)國(guó)外工具為主，缺乏適合本土文化、語(yǔ)言特點(diǎn)、兒童發(fā)育情況的標(biāo)準(zhǔn)化早期篩查工具，導(dǎo)致我國(guó)嬰幼兒孤獨(dú)癥早期篩查率低、早期診斷時(shí)間晚。

本研究結(jié)果顯示，除大運(yùn)動(dòng)能區(qū)外，CHCIA總結(jié)果及各維度與Gesell 各能區(qū)呈低度相關(guān)，其中CHCIA 語(yǔ)言溝通維度與Gesell 語(yǔ)言能區(qū)相關(guān)且陽(yáng)性結(jié)果一致性較好，CHCIA社交互動(dòng)維度與Gesell個(gè)人社會(huì)能區(qū)相關(guān)且陽(yáng)性結(jié)果一致性較好，而CHCIA 興趣與行為維度與Gesell 相關(guān)度不大。該結(jié)果反映出兩量表間在語(yǔ)言、社交方面有交叉重合的內(nèi)容，同時(shí)又存在各自明顯的優(yōu)勢(shì)與側(cè)重點(diǎn)，其中Gesell 可明確嬰幼兒發(fā)育遲緩對(duì)應(yīng)的能區(qū)并量化其發(fā)育遲緩的程度，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合CHCIA篩查可顯著甄別ASD幼兒在發(fā)病早期出現(xiàn)興趣狹隘與行為刻板的核心癥狀。該結(jié)果提示臨床采用Gesell聯(lián)合CHCIA可早期鑒別嬰幼兒孤獨(dú)癥與全面發(fā)育遲緩、語(yǔ)言發(fā)育遲緩，彌補(bǔ)現(xiàn)有嬰幼兒24月齡前孤獨(dú)癥篩查與診斷工具靈敏度低、特異性差的問(wèn)題。ASD早期篩查三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理模式明確指出，一級(jí)篩查需要高靈敏度的工具以防止漏篩，二級(jí)篩查中則需要高特異性工具以準(zhǔn)確區(qū)辨ASD 與其他發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)［15］。CHCIA滿(mǎn)足作為一級(jí)篩查工具的條件，但作為二級(jí)篩查工具則缺少區(qū)辨ASD與其他發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)的能力。鑒于我國(guó)ASD 早期篩查具體指導(dǎo)意見(jiàn)尚未出臺(tái)，本單位率先開(kāi)展CHCIA聯(lián)合Gesell早期篩查與鑒別嬰幼兒孤獨(dú)癥與全面發(fā)育遲緩、語(yǔ)言發(fā)育遲緩的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)這種組合式測(cè)評(píng)工具在應(yīng)用過(guò)程中用時(shí)合理，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，患兒配合度高，報(bào)告結(jié)果可靠可信，故推薦臨床開(kāi)展應(yīng)用。組合式測(cè)評(píng)的應(yīng)用最好于同一時(shí)間段由同一測(cè)評(píng)師對(duì)患兒進(jìn)行，以免測(cè)評(píng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致患兒失去興趣與耐心而影響結(jié)果的準(zhǔn)確。因此，對(duì)于測(cè)評(píng)員要求較高，須同時(shí)獲得CHCIA 與Gesell 授權(quán)的測(cè)評(píng)資質(zhì)，熟練地掌握兩項(xiàng)量表的全部?jī)?nèi)容，當(dāng)觀察至交叉重合的測(cè)評(píng)內(nèi)容時(shí)需要同時(shí)對(duì)兩項(xiàng)量表進(jìn)行記錄，測(cè)評(píng)過(guò)程中還需要適當(dāng)調(diào)整測(cè)評(píng)順序保證幼兒始終保持足夠的專(zhuān)注力與興趣。此外，由于嬰幼兒是不斷發(fā)育的，這種發(fā)育過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化影響醫(yī)生對(duì)于孤獨(dú)癥的判斷，因此建議每2～3月對(duì)患兒進(jìn)行一次組合式復(fù)評(píng)，以及時(shí)掌握患兒當(dāng)下的發(fā)育水平與發(fā)育遲緩程度，為開(kāi)展針對(duì)性的早期康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。