迪麗娜爾·艾爾肯，馬樂，古麗努爾·阿吾提

[摘要]目的：評估半導(dǎo)體激光輔助治療下頜磨牙Ⅱ度根分叉病變的臨床療效。方法：納入選取2022年1月-2022年3月就診于筆者醫(yī)院的40例下頜磨牙Ⅱ度根分叉病變患者（共40顆患牙），以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組單純行齦下刮治和根面平整術(shù)（Subgingival scaling and root planing，SRP），試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上，行SRP前后均使用980 nm半導(dǎo)體激光行袋內(nèi)照射。以超聲齦上潔治術(shù)后1周為基線，比較兩組治療后即刻疼痛程度，治療后8周、12周、24周的牙周臨床指標(biāo)[牙周袋探診深度（Pocket depth，PD）、出血指數(shù)（Bleeding index，BI）、臨床牙周附著喪失（Clinical attachment loss，CAL）、牙周袋水平探診深度（Horizontal probing depth，HPD）]及術(shù)前和術(shù)后24周影像學(xué)指標(biāo)[水平骨喪失（Bone loss in the horizontal direction，BL-H）、垂直骨喪失（Bone loss in the vertical direction，BL-V）]。結(jié)果：治療后即刻試驗(yàn)組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與基線相比，兩組治療后8周、12周、24周各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)顯著改善。兩組患者在治療后8周、12周、24周BI和PD水平均低于基線水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組PD在治療后12周、24周低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后8周、12周、24周兩組HPD均顯著改善，實(shí)驗(yàn)組HPD低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的BI和CAL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后24周BL-H均低于基線水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組BL-H低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組BL-V均降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：半導(dǎo)體激光在輔助SRP治療下頜磨牙Ⅱ度根分叉病變時(shí)，能減少SRP治療的疼痛感，有效降低牙周袋探診深度，增加附著水平，是對根分叉病變牙周非手術(shù)治療方案的有效補(bǔ)充，是一種安全、舒適、有效的輔助治療方法。

[關(guān)鍵詞]半導(dǎo)體激光；牙周非手術(shù)治療；慢性牙周炎；根分叉病變；下頜磨牙

[中圖分類號]R781.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0147-04

Clinical Evaluation of the Diode Laser in the Treatment of Periodontal Degree Ⅱ Furcation Involvement

Dilinaer·AIERKEN1，MA Le1，Gulinuer·AWUTI1，2

[1.Department of periodontal and Mucosal，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University（the Affiliated Stomatology Hospital of Xinjiang Medical University），Urumqi 830054，Xinjiang，China; 2.Stomatology Disease Institute of Xinjiang Uyghur Autonomous Region，Urumqi 830054，Xinjiang，China]

Abstract： Objective? To evaluate the clinical efficacy of diode laser in the treatment of chronic periodontitis with periodontal degree Ⅱ furcation involvement in mandibular molars. Methods? Forty patients （40 teeth） with chronic periodontitis with mandibular molar periodontal degree Ⅱ furcation involvement who attended the author's hospital from January 2022 to March 2022 were selected and randomly divided into two groups by random number table method. The control group was treated with subgingival scaling and root planing SRP alone， while the experimental group was treated with 980 nm diode laser before and after SRP.At one week after ultrasonic scaling as a baseline， the two groups were compared for immediate post-treatment VAS score， periodontal clinical indicators at 8， 12 and 24 weeks post-treatment [pocket depth （PD）， bleeding index （BI）， clinical attachment loss （CAL），horizontal probing depth （HPD）] and preoperative and 6-month postoperative imaging indices [bone loss in the horizontal direction （BL-H）， bone loss in the vertical direction （BL-V）]. Results? The VAS score was significantly lower in experimental group than in control group （P＜0.05）.Both treatments significantly reduced the periodontal clinical indexes and imaging indexes in the diseased teeth with periodontal degree Ⅱ furcation involvement.BI and PD were lower than baseline levels at 8， 12 and 24 weeks after treatment in both groups， with statistically significant differences （P＜0.05）.The reduction of PD in the experimental group at weeks 12 and 24 was significantly than control group （P＜0.05）. Also，the reduction of HPD in the experimental group at 8， 12 and 24 weeks after treatment was statistically compared to the control group （P＜0.05）.However，there was no difference in BI and CAL between the two groups （P＜0.05）. At 24 weeks after treatment， the level of BL-H in the experimental group was statistically lower than the control group（P＜0.05）， while there was no significant difference of BL-V between the two groups（P＞0.05）. Conclusion? Diode laser is a safe， comfortable， and clinically effective means when assisting SRP in the treatment of periodontal degree Ⅱ furcation involvement.

Key words： diode laser; non-surgical treatment; chronic periodontitis; furcation involvement; mandibular molar

根分叉病變是指牙周炎發(fā)展到較重的程度后，病變累及多根牙的根分叉區(qū)，逐漸導(dǎo)致根分叉區(qū)牙周附著喪失、牙槽骨吸收和出現(xiàn)牙周袋，下頜第一磨牙發(fā)病率最高[1]。由于多根牙根分叉解剖變異較大，如釉珠的發(fā)生、根分叉穹窿過高以及根分叉開口小等諸多復(fù)雜的解剖因素導(dǎo)致難以徹底清除菌斑結(jié)石，一直是臨床治療的難點(diǎn)[2]。Ⅱ度根分叉病變?yōu)楦植鎱^(qū)牙周支持組織水平向喪失超過3 mm，但不超過根分叉的總寬度，是臨床上最常見的根分叉病變類型[3]。半導(dǎo)體激光因其良好的殺菌抑菌效果、減少出血、改變微循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]等特點(diǎn)在輔助治療慢性牙周炎方面有一定的臨床療效。本研究通過比較SRP聯(lián)合半導(dǎo)體激光與單純SRP對下頜磨牙Ⅱ度根分叉病變的臨床療效，以期為根分叉病變的臨床治療提供一定參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2022年1月-2022年3月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科的下頜磨牙Ⅱ根分叉病變患者40例（共40顆患牙），年齡20～60歲，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組20例?；颊弑辉\斷為慢性牙周炎[根據(jù)1999年國際分類標(biāo)準(zhǔn)（Armitage1999）]，下頜磨牙Ⅱ根分叉病變（采用Hamps根分叉病變分度法）。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：220304-09），所有研究對象均簽訂知情同意書。兩組年齡、性別、民族、吸煙、根分叉病損等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜有1顆磨牙伴有Ⅱ度根分叉病變患者；②患牙PD≥4 mm，HPD≥4～6 mm，松動度≤Ⅰ度；③牙髓電活力測試正常；④無牙震蕩或牙合創(chuàng)傷者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有影響牙周治療的全身系統(tǒng)性疾病者；②試驗(yàn)前3個(gè)月使用抗生素或免疫抑制劑者；③6個(gè)月內(nèi)接受牙周治療者；④妊娠或哺乳期女性；⑤抽煙10年以上或重度吸煙習(xí)慣＞10支/天者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：在常規(guī)超聲齦上潔治術(shù)1周后，單純行齦下刮治和SRP。在SRP前后依次使用980 nm半導(dǎo)體激光（Fox，德國）進(jìn)行袋內(nèi)照射，但不開啟激光儀電源，在治療后用3%濃度H2O2溶液反復(fù)沖洗牙周袋。

1.4.2 試驗(yàn)組：除了同對照組常規(guī)治療外，SRP治療前后依次輔助使用980 nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行袋內(nèi)照射，光導(dǎo)纖維伸到距離袋底1 mm處，移動光纖感受牙周袋形態(tài)。啟動激光，選取連續(xù)波CW模式，以指示光波長650 nm，目標(biāo)激光點(diǎn)直徑0.3 mm、面積0.07 mm2，能量密度28.57 J/cm2平穩(wěn)緩慢地在牙周袋內(nèi)做“Z”字形掃描式運(yùn)動，緩慢向冠方移動，移動速度為6～8 mm/s，注意保持移動。每個(gè)牙齒6個(gè)位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)照射10 s。照射過程中及時(shí)擦去光纖頭上的組織碎屑，防止光纖引發(fā)，激光治療后用3%濃度H2O2溶液反復(fù)沖洗牙周袋，牙周治療均由同一組牙周醫(yī)師完成。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛評估：SRP后立即用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評分，即采用一條10 cm長的直線，線上不做標(biāo)記，一端（0分）代表無痛，另一端（10分）代表無法忍受的劇痛，由患者在自認(rèn)為最能代表治療疼痛程度的位置標(biāo)記，標(biāo)記后再對應(yīng)刻度計(jì)分。

1.5.2 臨床測量指標(biāo)：記錄基線和治療后8周、12周、24周的探診深度、出血指數(shù)、臨床牙周附著喪失及根分叉水平探入深度。

1.5.3 影像學(xué)指標(biāo)：測量術(shù)前和術(shù)后24周時(shí)CBCT測量垂直骨喪失BL-V及水平骨喪失BL-H；影像學(xué)指標(biāo)測量均由同一名放射科醫(yī)生用同一臺CBCT的自帶軟件進(jìn)行測量，結(jié)果精確至0.01 mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x?±s）表示，兩組之間以及不同時(shí)間點(diǎn)之間比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用多變量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；若滿足正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，若不滿足則采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療后VAS疼痛評分比較結(jié)果：VAS疼痛評分結(jié)果顯示，對照組疼痛評分為（4.80±1.01）分，試驗(yàn)組疼痛評分為（3.70±0.86）分，試驗(yàn)組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.710，P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后BI、PD比較：兩組治療后8周、12周、24周BI和PD水平均低于基線水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組BI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療后12周、24周PD水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組HPD、CAL比較結(jié)果：兩組患者治療后8周、12周、24周，HPD、CAL水平均低于基線水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組CAL水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后8周、12周、24周時(shí)試驗(yàn)組HPD水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較：兩組治療后24周BL-H均低于基線水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組BL-H水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后24周，兩組BL-V水平均降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3? 討論

美國健康營養(yǎng)調(diào)查顯示根分叉病變平均患病率為13.7%，平均后牙患病率6.8%，40歲以上人群每顆磨牙至少有一個(gè)根分叉位點(diǎn)存在進(jìn)行性牙周破壞，伴根分叉病變的磨牙失牙率是無根分叉病變磨牙的2倍[5]。根分叉的凹形解剖結(jié)構(gòu)使得菌斑和結(jié)石容易在此處聚集，為阻止慢性牙周炎的發(fā)生和進(jìn)展，重點(diǎn)在于去除根分叉區(qū)域和齦溝的菌斑結(jié)石。但由于其解剖形態(tài)差異較大，研究表明[6]，49%～58%的磨牙根分叉入口直徑＜0.75 mm，下頜第一磨牙根分叉入口平均頰側(cè)直徑為0.88 mm，舌側(cè)直徑為0.81 mm，下頜第二磨牙根分叉入口平均頰側(cè)直徑0.73 mm，舌側(cè)直徑0.71 mm，標(biāo)準(zhǔn)型牙周刮治器工作刃直徑為0.75～1 mm，難以徹底有效清除菌斑結(jié)石。

半導(dǎo)體激光（Diode laser，DL）由于體積小、便于攜帶、耐用且相對便宜，目前在醫(yī)學(xué)上廣泛應(yīng)用。DL通常由鎵、砷化物和其他元素（鋁、銦等）組合而成，其波長與血紅素和黑色素的吸收峰值相近，對水和羥基磷灰石吸收率較低，因此能有效地作用于軟組織[7]。在牙周非手術(shù)治療時(shí)使用的DL工作端光纖直徑300～500μm，可貼合根分叉形態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組牙周臨床指標(biāo)在治療后8周、12周、24周與基線相比均顯著降低，可能是由于復(fù)診間隔較短可定期進(jìn)行專業(yè)的牙周維護(hù)，同時(shí)可及時(shí)糾正口腔清潔度不佳的患者有關(guān)。試驗(yàn)組各項(xiàng)牙周指標(biāo)均優(yōu)于對照組可能是因DL的光熱效應(yīng)有良好的殺菌抑菌作用，Nammour等[8]對慢性牙周炎患者SRP后輔助使用DL，治療后12周和6個(gè)月隨訪時(shí)激光組的總細(xì)菌數(shù)顯著低于對照組，伴放線菌、牙齦卟啉單胞菌和中間普氏菌的數(shù)量均顯著下降，同時(shí)激光組在臨床指標(biāo)方面有明顯的改善，與本研究結(jié)果一致。兩組PD在治療后8周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后12周、24周試驗(yàn)組PD顯著低于對照組。同時(shí)治療后試驗(yàn)組HPD水平均顯著低于對照組。一方面可能是DL可穿透0.5～3 mm深度到達(dá)目標(biāo)組織，使感染的組織去上皮化[9]。另一方面DL具有光-生物調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)部分牙周組織再生[10]。但也有研究表明DL輔助治療慢性牙周炎各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)均無明顯差異[11]。筆者認(rèn)為單位面積所接受的激光能量密度對臨床結(jié)果起著關(guān)鍵作用，曝光時(shí)間的長短、光纖尺寸和血色素團(tuán)塊的濃度等可能都會造成對上述結(jié)果造成差異。

本研究試驗(yàn)組在SRP前應(yīng)用DL，為消除袋內(nèi)的細(xì)菌和削弱或破壞齦下結(jié)石與牙根表面之間的連接，同時(shí)證實(shí)DL可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，有利于在后續(xù)SRP治療中減輕疼痛不適。SRP后DL照射可以去除感染的牙周袋上皮，氣化肉芽組織，減少出血。SRP治療后試驗(yàn)組疼痛評分低于對照組（P＜0.05），表明使用DL可以減輕SRP治療過程中的疼痛，這與大多數(shù)研究[12]結(jié)果一致，其原因可能為通過改變細(xì)胞膜上的鈉-鉀泵，抑制牙髓C纖維去極化，可產(chǎn)生約20 min的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)還能利用激光熱效應(yīng)使牙本質(zhì)小管熔融，降低通透性，起到鎮(zhèn)痛的效果。在影像學(xué)指標(biāo)上，治療后24周兩組指標(biāo)均有效改善，試驗(yàn)組BL-H較對照組改善更明顯，與HPD變化一致，說明DL有一定的生物刺激作用。體外研究[13]發(fā)現(xiàn)DL可以調(diào)控血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)移生長因子β和胰島素生長因子的表達(dá)，從而促進(jìn)愈合。治療后BL-V兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能和根分叉解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜有關(guān)，下頜磨牙牙骨質(zhì)在根分叉區(qū)形成嵴樣結(jié)構(gòu)，伴有根分叉入口附近大量的牙骨質(zhì)，67.9%～76.3%的下頜第一磨牙存在根分叉嵴[14]，會增加清創(chuàng)難度。本研究只統(tǒng)計(jì)了單側(cè)Ⅱ度根分叉病變，其中部分病例存在雙側(cè)根分叉病變，如頰側(cè)Ⅱ度、舌側(cè)Ⅰ度等情況，雙側(cè)根分叉病變較單側(cè)根分叉病變的治療效果可能較差。

綜上，本研究中DL輔助治療下頜磨牙Ⅱ度根分叉病變可明顯改善牙周臨床指標(biāo)，減輕術(shù)中疼痛，同時(shí)促進(jìn)部分組織再生。本研究因樣本量和觀察時(shí)間有限，無法采取分口設(shè)計(jì)，存在一定局限性。未來需要更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)化激光使用方案，精準(zhǔn)掌控輸出強(qiáng)度，控制照射時(shí)間，避免引起組織的熱損傷，使DL在根分叉病變非手術(shù)治療得到廣泛應(yīng)用。

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[收稿日期]2022-09-02

本文引用格式：迪麗娜爾·艾爾肯，馬樂，古麗努爾·阿吾提.半導(dǎo)體激光輔助治療下頜磨牙Ⅱ度根分叉病變的臨床療效評價(jià)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：147-151.