趙 敏，張步林，何冰玲，覃舒婷，張敏敏，唐 茜

（1柳州市人民醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 545006）

（2柳州市人民醫(yī)院乳腺外科 廣西 柳州 545006）

由于人們工作生活壓力的加大，飲食、環(huán)境以及藥物等多種因素的綜合作用影響，導致乳房腫塊具有較高的發(fā)病率。其中，乳房良性腫塊已經(jīng)發(fā)展成為乳腺疾病中常見病變，近年來表現(xiàn)為逐漸上升趨勢[1]?；颊呷绻麤]有得到及時有效的治療干預，則可能造成病情加重，腫塊增大并有癌變的風險，影響生命健康，有的可能危及生命安全。因此，針對該病必須盡早診斷并接受對應方案治療。臨床研究結(jié)果證實，針對乳房良性腫塊患者實施治療，首選手術(shù)方案，直接作用于患處，效果最為明顯[2]。針對患者實施傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，手術(shù)后會在乳房病變部位有多個疤痕可能，在患者心理、生理上會直接或間接地形成一定的影響與創(chuàng)傷。因而，該治療方案受到一定的限制，需要予以改進和提升。隨著醫(yī)療科技不斷發(fā)展，真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（Mammotome，麥默通）使用于乳腺病變中，如行腫塊切除術(shù)，可做到精準定位和徹底切除腫塊的效果，創(chuàng)傷較小，出血量較少，并且不會留有明顯的疤痕，已經(jīng)得到了較為廣泛的臨床推廣應用[3]。但由于其不能在直視下實現(xiàn)止血，從而導致術(shù)中及術(shù)后出血量相對較多仍是比較常見的問題。腎上腺素是一種激素和神經(jīng)傳送體，由腎上腺釋放。腎上腺素可使心肌、皮膚、黏膜血管收縮，是拯救瀕死的人或動物的必備品。本文選取柳州市人民醫(yī)院2021年2月—12月期間收治的經(jīng)超聲提示BI-RADS分級3級乳腺腫塊且血流Ⅰ級的患者150例，探索對于接受超聲引導下麥默通旋切術(shù)治療BI-RADS分級3級乳腺腫塊患者予以腎上腺素干預的方法及其效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取柳州市人民醫(yī)院2021年2月—12月期間收治的經(jīng)超聲提示BI-RADS 3級乳腺腫塊且血流Ⅰ級的患者150例。所有患者均為女性，年齡11～60歲，平均（34.55±10.18）歲；腫塊直徑6～32 mm，平均（13.45±2.55）mm。按照隨機數(shù)字法將患者分為對照組與觀察組，各75例。對照組年齡11～59歲，平均年齡（34.62±10.09）歲；腫塊直徑6～30 mm，平均（13.62±2.42）mm。觀察組年齡 12～60歲，平均（34.54±10.23）歲；腫塊直徑 7～32 mm，平均（13.28±2.67）mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比較?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?/p>

納入標準：①乳腺腫物穿刺活檢均為良性病變；② 臨床資料完整者；③可滿足定期隨訪、復查條件的病例且無其他嚴重器質(zhì)性病變；④腫瘤直徑5～35 mm。排除標準：①嚴重器質(zhì)性病變、嚴重凝血功能障礙和有認知障礙及溝通能力不足者；②具有麻醉禁忌者；③手術(shù)前病理檢查惡性者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 設備選用我院自備的日本東芝公司Aolka彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設置為（5～8）MHz，并配合美國強生公司麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（Vaccum-Assisted Mammotome Biopsy），由手術(shù)醫(yī)生嚴格按照設備使用說明書進行操作。

1.2.2 麻醉方式及藥物 麻醉方式選定為局部浸潤麻醉，麻醉藥物為鹽酸利多卡因注射液（批準文號：國藥準字H31021071，生產(chǎn)企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mL:0.1 g）、鹽酸腎上腺素注射液（批準文號：國藥準字H11020584，生產(chǎn)企業(yè)：北京市永康藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mL:1 mg）。

1.2.3 手術(shù)方法 兩組研究對象均在術(shù)前接受乳腺彩超檢查，確定腫塊的具體位置、明確體積、血流情況以及周圍毗鄰關系等。并以常規(guī)方式和內(nèi)容完成各項術(shù)前實驗室相關項目檢查。確定達到手術(shù)條件后，引導患者取仰臥位或側(cè)臥位，連接生命體征監(jiān)測儀?；紓?cè)上肢保持有效外展，充分暴露乳房，嚴格執(zhí)行消毒鋪巾等相關準備。①對照組局部浸潤麻醉：以比例為2%的利多卡因注射液5 mL加入生理鹽水30 mL在腫塊周圍注射，產(chǎn)生麻醉效果后開始手術(shù)，取3 mm切口依次切開皮膚皮下組織達手術(shù)部位，在腫瘤下方底部準確置入8G麥默通旋切刀頭，打開旋切窗，開啟負壓系統(tǒng)，逐一切割吸出腫瘤病灶，同時行超聲檢查，確定沒有殘留的腫瘤病灶，切割結(jié)束。全面清理積血后撤出旋切刀，并加壓包扎以壓迫止血后結(jié)束手術(shù)。監(jiān)測生命體征，標本送病理檢查排除惡性病變。②觀察組則在上述麻醉藥物中加入腎上腺素注射液10 mL并予以充分混合，在超聲引導下在腫塊供血部位周圍緩慢注入，并按摩5～10 s后再行腫塊旋切術(shù)。手術(shù)治療方式與對照組保持一致。術(shù)后，均予以局部加壓10 min，以無菌敷料進行遮蓋，并以彈力繃帶加壓包扎持續(xù)48 h。之后，根據(jù)實際情況松解包扎，注意進行無菌處理，防止發(fā)生感染和后續(xù)皮損。

1.3 觀察指標

①觀察兩組術(shù)中出血量。重點觀察患者發(fā)生出血量＞30 mL和出血量＜10 mL的出血狀況、術(shù)后1周內(nèi)血腫發(fā)生情況及術(shù)后6個月疤痕形成情況；②比較兩組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后1周血腫及術(shù)后6個月疤痕形成情況比較

觀察組出血量＞30 mL病例數(shù)少于對照組，差異不顯著（P＞0.05）；出血量＜10 mL病例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1周內(nèi)超聲復查提示術(shù)區(qū)血腫形成率低于對照組，術(shù)后6個月復查超聲提示疤痕形成率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后1周血腫及術(shù)后6個月疤痕形成情況比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間比較

觀察組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間比較（ ± s）

表2 兩組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間比較（ ± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 住院天數(shù)/d觀察組 75 30.32±5.12 1.51±0.32對照組 75 41.23±8.36 3.05±0.85 t 9.638 14.684 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

女性乳腺疾病中良性腫塊較為常見，發(fā)病率高且有增加趨勢并呈年輕化發(fā)展。治療方案中，臨床上以手術(shù)切除治療為主，但在各種治療方案中，完全清除病灶手術(shù)容易成功。因為傳統(tǒng)的手術(shù)為開放式手術(shù)方式，具有切口較大、切除組織較多的缺點，神經(jīng)及血管損傷風險較高，術(shù)后有較大的瘢痕形成，乳房極易畸形。對于發(fā)現(xiàn)的較小病灶患者如果行傳統(tǒng)開放手術(shù)切除，在手術(shù)過程中往往無法實現(xiàn)有效定位導致創(chuàng)口較大，對患者的術(shù)后美觀造成不良影響[3]。

麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)于1994年由美國人Parker等研制成功并應用于臨床。2004年被美國FDA批準用于手術(shù)，經(jīng)過臨床反復應用，發(fā)現(xiàn)麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)時間短、操作簡單、手術(shù)瘢痕小，體表不能捫及的微小腫塊也能有效切除，對于同一手術(shù)區(qū)域中多個腫塊也能精準完全切除，因此麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切對于乳腺的良性腫瘤可以用于手術(shù)切除與病灶活檢取樣，逐漸形成較為有效的新技術(shù)。術(shù)后乳腺外形基本不受影響，并具有較高的臨床療效。不僅治療效果好，更滿足了女性愛美的要求[4-5]。相關的并發(fā)癥在國外報道中約3.9%患者發(fā)生術(shù)中出血、術(shù)后皮下淤血、腫瘤殘留、感染化膿及乳房變形等[6]。其中造成術(shù)中出血、術(shù)后血腫的常見原因有：①病灶周圍有較大且不可避開的滋養(yǎng)血管；②術(shù)后術(shù)區(qū)加壓欠佳：包括壓迫位置移位、包扎時間過短或患者自行松開繃帶；③手術(shù)操作不熟練；④病灶過大，局部殘腔較大或者腔內(nèi)有滲血殘留；⑤患者有高血壓或凝血功能障礙等。其中，最常見的因素為腫瘤供血血運豐富，對此本研究利用腎上腺素收縮乳腺皮下和腺體內(nèi)小血管，減少出血的作用，包括：①在皮下層麻醉時即形成了局部麻醉，也使皮下層小血管收縮，減少行針隧道出血；②在超聲引導下顯示腫塊血流位置后，直接在該血管周圍注入腎上腺素混合液，使該腫塊滋養(yǎng)血管收縮，以達到減少創(chuàng)區(qū)出血的目的；③完全切除腫塊后即刻行B超復查，如發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)無回聲，且觀察到云霧狀細光點翻滾，說明有活動性出血，此時即在云霧狀噴發(fā)口注射腎上腺素混合液，按壓數(shù)分鐘后復查，直至云霧狀細光點消失；如術(shù)區(qū)僅有無回聲，無明顯活動細光點，即將無回聲區(qū)抽吸后，術(shù)腔內(nèi)注射腎上腺素混合液，按壓數(shù)分鐘后將混合液抽出，加壓包扎；如發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)絮狀低回聲樣血腫形成，可用麥默通手術(shù)刀抽吸血塊后在術(shù)區(qū)腔內(nèi)使用腎上腺素混合液局部注射，加壓包扎，從而降低術(shù)后血腫概率，術(shù)中出血減少直接降低了術(shù)后血腫形成的概率，有利于創(chuàng)面的愈合，進而降低了術(shù)后疤痕的形成率。對于其他另外4種原因可以通過術(shù)前完善相關實驗室檢查排除有高血壓及凝血功能障礙等高危因素患者，嚴格把握手術(shù)適應證，主要用于直徑≤3 cm的病灶切除，對于＞3 cm的腫瘤病灶，傳統(tǒng)開放手術(shù)仍是最佳選擇[7]。充分做好患者宣教工作，提高其配合意識等方法減少術(shù)中出血術(shù)后血腫形成的概率。

腎上腺素的作用是直接興奮α、β受體，并在興奮支氣管平滑肌β2受體時起到解除支氣管痙攣狀態(tài)，通氣功能得以改善，過敏介質(zhì)釋放受運到了抑制，因此，臨床用于平喘，在抑制血管內(nèi)皮通透性增高時，黏液分泌增多，纖毛運動增加，肺泡Ⅱ型細胞得以有效地合成，并同時增加表面活性物質(zhì)分泌。腎上腺素可以對腎上腺的α受體興奮，可以作用于腎上腺α受體，使皮膚黏膜血管以及內(nèi)臟的小血管收縮，從而達到止血的作用。國內(nèi)相關文獻報道關于探討腎上腺素用于麥默通旋切術(shù)前及術(shù)后止血效果的研究，如陳華鋒等[8]用利多卡因混合腎上腺素皮下局部麻醉以減少術(shù)中出血；于志強等[9]往殘腔內(nèi)灌注腎上腺素鹽水不但可以降低乳腺腫物的殘留率及再次手術(shù)的概率，還可達到與彈性繃帶加壓包扎效果相當?shù)闹寡Ч?/p>

本研究結(jié)果顯示，觀察組出血量＞30 mL病例少于對照組；出血量＜10 mL病例顯著多于對照組。這表明，對于接受超聲引導下麥默通旋切術(shù)治療BI-RADS分級3 級乳腺腫塊患者予以腎上腺素干預，可以有效減少術(shù)中出血量。研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時間及住院時間明顯短于對照組，在術(shù)后1周內(nèi)超聲復查提示明顯術(shù)區(qū)血腫形成情況方面，以及在術(shù)后6個月復查超聲提示疤痕形成情況方面，觀察組均顯著少于對照組。這表明該方法可以縮短手術(shù)時間及住院時間，可以有效防止術(shù)后1周血腫及疤痕的形成。結(jié)果顯示，針對乳腺BI-RADS分級3級腫塊且血流Ⅰ級患者，在超聲引導下向腫塊供血部位注入腎上腺素混合液，再行麥默通旋切術(shù)，可以顯著性減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，療效顯著。

綜上所述，本研究在術(shù)中超聲引導下找到滋養(yǎng)血管后即直接精準作用于收縮該血管，從而明確減少整個手術(shù)過程中的出血，降低術(shù)后血腫發(fā)生率、疤痕形成率，對該方法目前研究報道較少，當然，在整個微創(chuàng)手術(shù)過程中可以聯(lián)合多種方法共同作用于止血的預防，對患者治療、康復期間均有良好的經(jīng)濟及社會效益，值得研究推廣。