付文華，李玉娥（通信作者）

（1宜昌市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 湖北 宜昌 443007）

（2三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院<宜昌市第二人民醫(yī)院>中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科 湖北 宜昌 443000）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是老年帶狀皰疹患者最常見的神經(jīng)病理性疼痛，其發(fā)生率與患者年齡呈正相關(guān)，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，60歲以上帶狀皰疹患者約65%出現(xiàn)PHN，70歲以上約75%出現(xiàn)PHN[1]。PHN患者疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，對患者生理與心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響，部分患者甚至出現(xiàn)自殺情況。因此，及時(shí)緩解PHN患者疼痛具有重要臨床意義。目前針對胸段PHN主要采用神經(jīng)阻滯如肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外腔神經(jīng)阻滯等與藥物聯(lián)合進(jìn)行治療，止痛效果較好，但不良反應(yīng)較多，操作難度大[2]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）即在超聲引導(dǎo)下將局麻藥物注射到豎脊肌深部筋膜鞘內(nèi)，藥物經(jīng)由豎脊肌筋膜鞘逐步浸潤脊神經(jīng)前后根，從而取得良好鎮(zhèn)痛效果。孫學(xué)飛研究發(fā)現(xiàn)[3]，超聲引導(dǎo)下ESPB用于胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果較佳，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。但臨床將超聲引導(dǎo)下ESPB用于老年胸段PHN中的研究較少，本研究將超聲引導(dǎo)下ESPB用于老年胸段PHN患者中，止痛效果較為滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2022年12月湖北省宜昌市第五人民醫(yī)院接收的50例老年胸段PHN患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其進(jìn)一步分為觀察組與對照組，各25 例。觀察組中男16例，女9例，年齡61～83歲，均齡（72.53±4.16） 歲；體質(zhì)量 52～ 68 kg，平均（61.48±4.72） kg；病程2～8周，平均（5.37±1.51） 周。對照組中男14例，女11例，年齡60～84歲，均 齡（73.12±4.30） 歲； 體 重 51～ 71 kg， 平 均（60.75±8.34） kg；病程2～9周，平均（5.23±1.62）周。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔獣员狙芯坎⒆栽竻⑴c。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床明確診斷為PHN，年齡≥60歲；②治療前經(jīng)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，分值≥6分；③穿刺部位無感染；④入組前經(jīng)系統(tǒng)的抗病毒與營養(yǎng)神經(jīng)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤且伴隨全身轉(zhuǎn)移的癌痛患者；②合并嚴(yán)重心肺腎功能不全者；③合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常者；④合并糖尿病，血糖控制不佳者；⑤對本研究藥物過敏或不耐受ESPB者。

1.2 方法

對照組：制定普瑞巴林膠囊（重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130073，75 mg）用藥計(jì)劃，口服，第1周第1天20:00服藥75 mg；第1周第2～7天，每天服藥2次，分別于8:00與20:00各1次，每次劑量為75 mg；第2～4周，每天服藥2次，分別于8:00與20:00各1次，每次劑量為150 mg。連續(xù)治療4周。

觀察組：給予超聲引導(dǎo)下ESPB，患者取仰臥位，根據(jù)疼痛部位確定相應(yīng)的受累神經(jīng)，確定穿刺平面，若病變位于胸背部定位于T5橫突部位治療，若病變位于胸腹部定位于T7橫突部位治療，操作均于便攜式B超引導(dǎo)下進(jìn)行。操作及給藥：脊柱正中旁開3 cm，使用高頻線陣探頭矢狀位掃描，定位T5或T7橫突，超聲圖像自上而下顯示斜方肌、菱形肌、豎脊肌3層肌肉帶，低回聲區(qū)為T5橫突，超聲探頭圍繞橫突旋轉(zhuǎn)至縱軸位，采用平面內(nèi)技術(shù)自頭側(cè)往尾端進(jìn)針，針尖到達(dá)部分為橫突與豎脊肌相交位置，可觸及骨質(zhì)感，將生理鹽水（2 mL）注射于間隙內(nèi)，在回抽無氣、無血后給予0.15%的羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203107，10 mL:100 mg）（5～20 mL，甲鈷胺注射液0.5 g，復(fù)方倍他米松注射液0.3 mL），注射完成后拔出穿刺針，按壓5 min后使用無菌敷料貼敷。每周注射1次，連續(xù)治療4周。普瑞巴林膠囊劑量根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行調(diào)整，輕度疼痛患者給予75 mg，中度疼痛患者給予150 mg，重度疼痛患者為300 mg，服藥時(shí)間均為8:00與20:00。

兩組操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一臨床醫(yī)師操作，治療期間停止服用其他鎮(zhèn)痛藥物。治療期間1周、2周、4周分別進(jìn)行1次門診隨訪，治療結(jié)束后于第6周、8周電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：采用VAS[4]評定，分值在10分內(nèi)，分值越高疼痛越嚴(yán)重。3分及以下表示輕度疼痛或無痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，心情煩躁；7分及以上為重度疼痛，無法入睡或睡眠中痛醒。評定時(shí)間為治療后1～8周。②睡眠質(zhì)量：采用睡眠質(zhì)量評分（quality of sleep，QS）評估，范圍0～4分，0 分為睡眠良好，4分為無法入睡。③統(tǒng)計(jì)兩組患者治療第1 ～4周普瑞巴林實(shí)際使用量。④止痛滿意度：采用我院自制的滿意度調(diào)查問卷評定，于治療4周后評價(jià)，A為非常滿意，B為滿意，C為中立，D為不滿意，E為非常不滿意。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：對兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況（頭暈、惡心、嗜睡）進(jìn)行觀察并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較

治療期間，兩組VAS評分均較治療前呈先下降后上升趨勢，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛程度比較（ ± s，分）

表1 兩組疼痛程度比較（ ± s，分）

組別 治療前 治療1周 治療2周觀察組（n=25） 7.89±1.52 5.67±0.85 4.74±1.13對照組（n=25） 8.13±1.36 6.37±0.74 5.58±0.87 t 0.588 3.106 2.945 P 0.559 0.003 0.005

表1 （續(xù)）

2.2 兩組睡眠質(zhì)量比較

治療期間兩組QS評分均降低，且觀察組均顯著低于對照組（3＜0.01）。見表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量比較（ ± s，分）

表2 兩組睡眠質(zhì)量比較（ ± s，分）

組別 治療前 第1周 治療2周觀察組（n=25） 3.51±0.42 2.26±0.49 2.08±0.27對照組（n=25） 3.48±0.46 3.15±0.42 2.94±0.45 t 0.241 6.895 8.194 P 0.811 ＜0.001 ＜0.001組別 治療4周 治療6周 治療8周觀察組（n=25） 1.64±0.63 1.42±0.36 1.24±0.43對照組（n=25） 2.70±0.58 2.21±0.33 1.78±0.49 t 6.189 8.088 4.142 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組治療期間普瑞巴林使用量比較

觀察組第1～4周普瑞巴林使用量均顯著少于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療期間普瑞巴林使用量比較（ ± s，g）

表3 兩組治療期間普瑞巴林使用量比較（ ± s，g）

組別 第1周 第2周 第3周 第4周觀察組（n=25） 0.64±0.13 1.12±0.18 1.53±0.22 1.82±0.35對照組（n=25） 0.98±0.00 3.08±0.00 5.18±0.00 7.28±0.00 t 13.077 54.444 82.955 78.000 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組止痛滿意度比較

觀察組止痛滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組止痛滿意度比較[n（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組惡心1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%（2/25）；對照組惡心1例，頭暈1例，嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%（4/25）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.189，P=0.663），且不良反應(yīng)均較輕微。

3 討論

PHN是由于周圍神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)病理性疼痛，治療的主要目的在于減輕疼痛，改善睡眠，盡可能減輕患者疼痛所致的生活質(zhì)量下降。PHN以口服藥物治療為主，包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，但由于該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，鎮(zhèn)痛效果并未取得滿意療效，而加大藥量又容易導(dǎo)致惡心、頭暈等不良反應(yīng)[5]?；诖伺R床對該病嘗試在藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上給予神經(jīng)阻滯進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛。

普瑞巴林為新型γ-氨基丁酸受體激動劑，可抑制神經(jīng)元興奮性，并能夠通過調(diào)節(jié)神經(jīng)末梢鈣離子內(nèi)流而阻斷疼痛性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而有效緩解疼痛。普瑞巴林具有改善腦卒中后丘腦痛的作用，并可調(diào)節(jié)睡眠，減少夜間覺醒[6]。但該藥單一使用疼痛緩解率僅有30%～39%[7]。ESPB為新穎的筋膜間平面阻滯技術(shù)，將20 mL羅哌卡因注射到豎脊肌與T5橫突之間間隙，通過筋膜將藥物擴(kuò)散至更廣泛的治療區(qū)域，可對對側(cè)T2-脊神經(jīng)所支配的區(qū)域進(jìn)行阻滯。研究表明[8]，局麻藥能夠沿頭尾方向擴(kuò)散，進(jìn)入臨近脊神經(jīng)根與胸椎旁椎間隙，深入肋間肌，從而阻滯脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支。ESPB注入的藥物為羅哌卡因、甲鈷胺、復(fù)方倍他米松混合液。羅哌卡因能夠阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，甲鈷胺能夠?yàn)槭軗p神經(jīng)提供營養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。而復(fù)方倍他米松主要作用在于抑制炎性因子生成，減輕局部神經(jīng)根水腫[9]?？梢奅SPB能夠通過外周與中樞的雙重機(jī)制治療胸段PHN。超聲引導(dǎo)下ESPB有利于識別橫突的超聲圖像，橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布，可有效避免顯影不清所致的血腫、神經(jīng)損傷等不良事件發(fā)生[10]。

本研究中老年胸段PHN患者使用超聲引導(dǎo)下ESPB后，治療期間VAS評分與QS評分均較低。提示超聲引導(dǎo)下ESPB可有效改善老年胸段PHN患者睡眠質(zhì)量，緩解其疼痛。ESPB有效鎮(zhèn)痛的原理在于每個(gè)胸段脊神經(jīng)在出椎間孔處分成背側(cè)支和腹側(cè)支，背側(cè)支支配豎脊肌，同時(shí)分出外側(cè)支和中間支，中間支支配菱形肌和斜方肌，最終分出后側(cè)皮支，胸段ESPB能夠完全覆蓋胸段脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支行走范圍，阻滯范圍較廣，因此鎮(zhèn)痛效果較佳[11]。ESPB改善睡眠質(zhì)量的原因主要在于其能夠快速緩解早期疼痛。兩組患者在隨訪第6周發(fā)現(xiàn)，VAS評分均有不同程度升高，可能與停止治療有關(guān)，但并未影響患者睡眠質(zhì)量。觀察組隨訪6周及8周疼痛程度輕于對照組，睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，可見超聲引導(dǎo)下ESPB遠(yuǎn)期止痛效果更佳。本研究結(jié)果也顯示，觀察組普瑞巴林使用量明顯少于對照組，提示超聲引導(dǎo)下ESPB可顯著減少口服藥物使用量。本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，可能與口服藥物減少有關(guān)。臨床研究表明[12]，普瑞巴林的主要不良反應(yīng)為嗜睡、頭暈，且與劑量有一定相關(guān)性。觀察組普瑞巴林使用量明顯較少，可能在一定程度上減少不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。本研究中觀察組滿意度優(yōu)于對照組。表明超聲引導(dǎo)下ESPB可提高患者止痛滿意度，進(jìn)一步驗(yàn)證前人臨床研究[13]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ESPB可快速緩解老年胸段PHN患者早期疼痛，改善睡眠質(zhì)量，且遠(yuǎn)期效果較佳，能夠減少口服藥物用量，安全性及患者滿意度較高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。