吳佳恒，任 犁，高延超（通信作者）

（1聊城市人民醫(yī)院超聲科 山東 聊城 252000）

（2聊城市人民醫(yī)院肝膽外科 山東 聊城 252000）

肝癌是全球四大致死率最高的惡性腫瘤之一[1-2]。目前針對肝癌的治療方法多樣，包括手術(shù)切除、肝臟移植、射頻消融治療、微波消融治療、肝動脈栓塞化療、無水乙醇注射術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、冷凍消融、激光消融、高強(qiáng)度超聲聚焦消融、不可逆電穿孔等[3]。射頻消融治療可以在超聲、CT或者M(jìn)RI等引導(dǎo)下實(shí)施[4]，其中超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融治療作為微創(chuàng)外科治療肝癌手術(shù)方案中的一種，具備操作安全性高、有效性好等優(yōu)勢[5-7]。疼痛作為肝癌局部消融治療后的常見反應(yīng)[8]，影響了患者對手術(shù)療效的評價，因此有必要針對影響RFA術(shù)后疼痛的因素進(jìn)行進(jìn)一步的討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

消融路徑共包括經(jīng)皮、腹腔鏡、開腹或內(nèi)鏡這四種方式。選取聊城市人民醫(yī)院2014年3月—2021年5月收治的105例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療肝癌患者。所有患者和家屬在術(shù)前了解并且簽署知情同意書。105 例患者中男78例，女27例；年齡29～79歲，中位年齡60 歲，年齡≤50歲者22例，＞50歲者83例；原發(fā)性肝癌59例，繼發(fā)性肝癌46例；轉(zhuǎn)移性肝癌病例中，原發(fā)病為腸道腫瘤15例、胰腺癌12例、乳腺癌7例、胃癌7例、腎癌5 例；病灶直徑為7～40 mm，平均直徑（17.0±3.1） mm，病灶最大徑＞3 cm者19例，≤3 cm者86例。32例臨近肝包膜，指病灶單發(fā)，其距肝包膜或者段以上門靜脈最短距離 ≤5 mm，或者腫瘤多發(fā)，其中距肝包膜或者與段以上門靜脈距離最短者的距離≤5 mm；73例遠(yuǎn)離肝包膜，指病灶單發(fā)，其距肝包膜或者段以上門靜脈最短距離＞5 mm，或者腫瘤多發(fā)，其中距肝包膜或者與段以上門靜脈距離最短者的距離＞5 mm。相關(guān)資料見表1。

表1 RFA治療肝癌患者的臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤單發(fā)，最大直徑≤5 cm；②腫瘤數(shù)目≤3個，最大者直徑≤3 cm；③無血管、膽管和周圍器官以及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，肝功能分級（Child-Pugh分級）A～B級；④增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、超聲造影（contrastenhanced ultrasonography，CEUS）中兩種或兩種以上影像學(xué)診斷考慮為肝癌，甲胎蛋白≥400 μg/mL且符合上述影像學(xué)檢查其中之一者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤最大直徑＞5 cm；②彌漫性肝癌；③肝功能分級（Child-Pugh分級）C級；④嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能障礙患者；⑤意識障礙患者；⑥不可糾正的凝血功能障礙患者。

1.2 方法

術(shù)前詢問有無高血壓、心臟病、抗生素過敏、肝炎、酒精肝、糖尿病病史，RFA術(shù)前是否接受過手術(shù)、TACE、化療等。

術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括：心電圖、血型、出凝血時間檢測、血常規(guī)、乙丙肝檢測、肝腎功能測定、梅毒檢測、艾滋檢測、胸部平片、超聲造影、增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI。PET-CT檢查有助于肝癌分期。

超聲引導(dǎo)儀器為美國GE公司LOGIQ P6，腹部探頭型號5CS，使用COVIDIEN公司cool-tip型射頻消融系統(tǒng)和冷循環(huán)電極針，射頻最大發(fā)射功率200 W，電極針尖端裸露2～3 cm。

手術(shù)全程在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，根據(jù)影像學(xué)信息，避開周圍重要臟器，選擇合適進(jìn)針路徑，多點(diǎn)布陣，病灶直徑≤3 cm，使用兩根消融針，同時燒灼8 min，病灶直徑＞3 cm，使用4～6針消融針，每針持續(xù)工作時間12 min，手術(shù)結(jié)束后即刻行超聲造影，手術(shù)區(qū)域于三期下均未強(qiáng)化，呈“黑洞樣”表現(xiàn)，使燒灼范圍覆蓋并超過病灶邊緣5 mm以上以達(dá)到完全消融。手術(shù)結(jié)束待生命體征平穩(wěn)返回病房，給予消炎、保肝等治療。

于術(shù)后復(fù)查超聲、CT或MRI、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、α-L-巖藻糖苷酶、血常規(guī)及肝腎功等。

1.3 VAS法評估術(shù)后疼痛

VAS法評估術(shù)后疼痛簡單易行、客觀、敏感[9]，其中0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛但不影響睡眠；4～6分表示中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 分表示重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。隨分值增高，疼痛程度增加。

于術(shù)后第二天完成表格隨訪，內(nèi)容包括ID號、姓名、性別、年齡、VAS分值，由患者依據(jù)主觀感受勾選對應(yīng)的VAS數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。對于有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素分析。

2 結(jié)果

RFA治療肝癌術(shù)后疼痛情況：1例VAS評分4分，2 例VAS評分3分，12例VAS評分2分（圖1），31例VAS評分1分，59例VAS評分0分（圖2），疼痛發(fā)生率為43.81%（46/105）。

圖1 VAS評分2分

圖2 VAS評分0分

Logistic回歸單因素分析顯示病灶最大徑及位置與術(shù)后VAS評分相關(guān)（P＜0.05），腫瘤來源、性別、年齡、病灶數(shù)目、糖尿病史、肝功能Child-Pugh分級、RFA術(shù)前肝臟手術(shù)史、TACE史、化療史、肝炎史、酒精肝與術(shù)后VAS評分不相關(guān)（P＞0.05），見表2。

表2 影響RFA治療肝癌術(shù)后VAS評分的單因素分析 單位：例

表2 （續(xù)）

多因素分析顯示病灶最大徑及位置是影響術(shù)后VAS評分的獨(dú)立危險因素（χ2=58.11、93.85，P＜0.05）。

3 討論

在針對原發(fā)性肝癌以及乳腺癌、結(jié)直腸癌等肝轉(zhuǎn)移的各種治療手段中，RFA具備多種優(yōu)勢[10-11]，對于部分臨近腹壁肝包膜下病灶，本研究采用“非接觸”消融方案，即先消融滋養(yǎng)腫瘤血管，再沿著熱凝固壞死區(qū)域進(jìn)針逐步遞進(jìn)消融腫瘤，可減少熱量損失，擴(kuò)大消融范圍，減少術(shù)中出血，同時再次進(jìn)針區(qū)域?yàn)閴乃澜M織，減少腫瘤針道傳播風(fēng)險。本報道顯示病灶距肝包膜或者與段以上門靜脈距離近者與較高VAS評分具備相關(guān)性，原因可能為末梢痛覺感受器多位于肝被膜上，通過第一肝門沿門靜脈分布，RFA術(shù)中病灶內(nèi)部分子與離子快速震動產(chǎn)生熱刺激，病灶周圍氣體膨脹對被膜產(chǎn)生鈍性刺激，刺激作用于局部產(chǎn)生特殊物質(zhì)，興奮末梢痛覺感受器引起神經(jīng)沖動，把傷害性刺激傳給大腦產(chǎn)生壁性內(nèi)臟痛[12]。病灶的大小可影響術(shù)后VAS評分原因可能為：一是由于熱效應(yīng)病灶凝固性壞死，炎癥介質(zhì)釋放增加，病灶越大，炎癥反應(yīng)越明顯，疼痛程度越劇烈；二是術(shù)中病灶內(nèi)及周圍水分氣化，病灶越大，膨脹氣體范圍越廣，對被膜產(chǎn)生鈍性刺激越強(qiáng)烈。

據(jù)報道術(shù)前有肝臟手術(shù)史較首次接受RFA者術(shù)后VAS評分低，解釋為疼痛作為不愉快的情緒可隨著訓(xùn)練減輕[13]，本研究單因素分析顯示，RFA術(shù)前肝臟手術(shù)史與VAS評分不具備相關(guān)性（χ2=5.979，P=0.201），原因可能與統(tǒng)計(jì)樣本數(shù)較少有關(guān)。Hinshaw等[14]報道對于病灶毗鄰胃腸道、膈肌、門靜脈、右腎等重要結(jié)構(gòu)的情況，腹腔內(nèi)灌注5%葡萄糖水既可術(shù)中保護(hù)周圍重要臟器又可減輕RFA術(shù)后疼痛癥狀。喬強(qiáng)等[15]報道針對毗鄰周圍重要器官的病灶，采用人工腹水下消融治療，既可形成良好聲窗，清晰顯示病灶，又減少術(shù)中熱損傷的發(fā)生。本研究中部分病灶位于肝表面，毗鄰周圍重要臟器（比如膽囊、膈肌、胃腸道、心臟等）且實(shí)施經(jīng)皮RFA困難，由于腹腔鏡下射頻消融治療[16-17]較經(jīng)皮射頻消融治療，可視性好，無盲區(qū)，可直觀動態(tài)觀察病灶，避免超聲偽像干擾，對于毗鄰膽道的病灶，可減少膽瘺及膽道出血的發(fā)生，對于毗鄰胃腸道的病灶，可在腹腔鏡下分離粘連組織，通過干紗布及分離鉗使肝臟與周圍臟器分離，避免術(shù)中胃腸道機(jī)械損傷，因此對于此類情況，行腹腔鏡下射頻消融治療，并未將腹腔內(nèi)灌注5%葡萄糖水或人工腹水對術(shù)后VAS的可能影響納入考慮。

綜上所述，疼痛為RFA治療肝癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，病灶最大徑及位置是影響術(shù)后疼痛的重要因素。對于病灶大、位置臨近肝包膜或者段以上門靜脈者，術(shù)后宜及時采取藥物治療及疼痛護(hù)理干預(yù)以減輕疼痛。