葉春雨 吳玉枝

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種常見的呼吸科疾病,由于缺乏特異性表現(xiàn)常被誤診或延遲診斷[1-3]。CT肺血管造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)是確診PE的首選方法,但是會增加輻射風(fēng)險[4-6]。為了安全地排除PE,不少學(xué)者將血漿D-二聚體(D-Dimer,DD)和臨床評分模型應(yīng)用于PE的預(yù)測[2,7-9]。DD由于特異度較差,單獨使用效果不佳[10]。簡化Wells評分和修訂版Geneva評分是應(yīng)用較多的評分模型[11],但是國內(nèi)將這兩種評分分別與DD聯(lián)合進(jìn)行對比分析的研究很少。另外,Roy P. M.等人[12]在2021年提出了新的評分模型——4PEPS,國內(nèi)相關(guān)研究幾乎沒有。因此本研究對比分析了簡化Wells評分、修訂版Geneva評分、DD+簡化Wells評分、DD+修訂版Geneva評分和4PEPS這5種方法的診斷效果,以期發(fā)現(xiàn)更適合臨床應(yīng)用的PE預(yù)測方法,減少CTPA的過度使用。

資料與方法

一、一般資料

選取山西省人民醫(yī)院2020年5月- 2022年5月疑似PE住院并完成CTPA檢查的219例患者。其中男性105人,占47.9%,女性114人,占52.1%,年齡20～87歲,平均年齡(60.3±15.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)病;②年齡≥18歲;③有胸痛、咯血和呼吸困難等PE臨床表現(xiàn);④入院24小時內(nèi)化驗DD、未吸氧狀態(tài)下抽動脈血化驗血氣、行CTPA明確診斷或排除PE的患者;⑤資料完備,能進(jìn)行臨床評分模型評分。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往診斷PE,此次復(fù)查者;②長期服用抗凝藥物者;③嚴(yán)重肝腎功能不全,對造影劑過敏者;④服用避孕藥、妊娠患者;⑤病歷資料不完善者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并由山西省人民醫(yī)院倫理委員會進(jìn)行認(rèn)證(2022-297)。

二、研究方法

記錄患者病史、臨床表現(xiàn)等資料,測定患者各項輔助化驗指標(biāo)包括DD、血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)和血氧分壓( arterial partial pressure of oxygen,PaO2)等。DD>0.5 mg/L診斷為陽性。PaO2正常范圍為80～100mmHg。PDW正常值范圍為9～17fL。所有患者均進(jìn)行簡化Wells評分、修訂版Geneva評分和4PEPS評分,評分標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。分析輔助化驗指標(biāo)和臨床評分模型的敏感度、特異度等信息,并將每種方法的診斷結(jié)果與CTPA結(jié)果(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行一致性檢驗,最后繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),并計算曲線下面積(area under the curve,AUC),評估所有方法的診斷價值。

表1 簡化Wells評分、修訂版Geneva評分和4PEPS評分標(biāo)準(zhǔn)

三、質(zhì)量控制

CTPA診斷標(biāo)準(zhǔn):肺動脈顯像主要表現(xiàn)為肺動脈及其分支內(nèi)造影劑的充盈缺損。CTPA掃描結(jié)果由兩位資深放射科醫(yī)師報告。臨床評分量表由主治醫(yī)師和主任醫(yī)師在單盲法下完成,結(jié)果不一致時,由主任醫(yī)師決定。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料分析

CTPA結(jié)果顯示PE患者79例,非PE患者140例,一般資料對比(見表2)。兩組患者相比:PTE或DVT病史、1月內(nèi)制動或手術(shù)、單側(cè)下肢水腫疼痛PE組較非PE組發(fā)生比例高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),另外PE組的DD、PDW水平更高,PaO2水平偏低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余一般資料兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者一般資料對比

二、輔助化驗指標(biāo)和臨床評分模型的診斷價值分析

DD、PaO2和PDW在PE組和非PE組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,為進(jìn)一步分析它們的診斷價值,計算它們的敏感度等信息(詳見表3)。DD的敏感度最高(87.3%),但是特異度較低(49.3%)。PaO2的Youden指數(shù)最低(0.12),PDW特異度最低(35.0%),兩者的準(zhǔn)確度均最低(51.1%),另外兩者的Kappa值均較低,綜上PaO2和PDW對PE診斷價值不大。

表3 8種方法對PE的診斷價值

三種臨床評分模型相比,簡化Wells評分的陽性預(yù)測值(62.0%)、特異度(78.6%)、準(zhǔn)確度(72.6%)、Youden指數(shù)(0.41)均高于另外兩種評分。4PEPS的敏感度(68.4%)、陰性預(yù)測值(79.3%)最高。修訂版Geneva評分的各個評價指標(biāo)均不高。與DD聯(lián)合后,簡化Wells評分、修訂版Geneva評分的陽性預(yù)測值、特異度、準(zhǔn)確度均有不同程度的提高,陰性預(yù)測值無明顯下降。DD聯(lián)合簡化Wells評分的陽性預(yù)測值、特異度、Youden指數(shù)、準(zhǔn)確度和Kappa值分別為67.6%、85.0%、0.41、74.4%和0.423,在所有方法中均最高。

三、DD、臨床評分模型的ROC曲線分析

(圖1)是6種診斷方法的ROC,(表4)是曲線的AUC計算結(jié)果。DD聯(lián)合簡化Wells評分的AUC最大,為0.790,DD的最佳截斷點為0.47mg/L。對這6種診斷方法兩兩之間的AUC差異進(jìn)行Z檢驗,(表5)列出了差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的診斷方法對比,除此之外,其它兩兩之間的AUC差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DD+簡化Wells評分與除DD外的其它方法的AUC差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),診斷PE的價值最高。DD+修訂版Geneva評分診斷價值優(yōu)于單獨修訂版Geneva評分。修訂版Geneva評分與4PEPS總體診斷價值相當(dāng)。

圖1 ROC曲線

表4 ROC曲線分析結(jié)果

表5 不同診斷方法的AUC差異對比

討 論

PE是靜脈血栓栓塞的一種,有很多危險因素,Ku等人[13]的研究表明重大創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤病史等是靜脈血栓栓塞的強(qiáng)烈誘發(fā)因素。本研究中,PE組經(jīng)歷創(chuàng)傷骨折和手術(shù)的人數(shù)均較非PE組高,結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義,而腫瘤病史兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,原因可能是Ku等人的[13]對象是急診患者,而本研究中皆為住院患者,住院患者身體狀況基線較差、合并有多種疾病者較多。

診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)工具CTPA存在輻射且診斷成本高,國內(nèi)外PE診斷指南[14-15]均推薦利用DD和臨床評分模型來區(qū)分低、中、高風(fēng)險患者,僅對高風(fēng)險患者進(jìn)行CTPA檢查,以此減少不必要的輻射暴露。在本研究中相較于三種臨床評分模型,DD的敏感度和陰性預(yù)測值更高,但是特異度很低,這與研究[16]的結(jié)論相似,由于DD的高陰性預(yù)測值特性,臨床上對于DD陰性的患者可以考慮暫不進(jìn)行CTPA檢查,在實踐中,DD多與臨床評分模型聯(lián)合使用。

在臨床評分模型中,Wells評分、Geneva評分已經(jīng)經(jīng)過臨床前瞻性驗證,對PE的預(yù)測有一定的效果[17-19],但是它們的評分較為復(fù)雜,不易于臨床實踐,PE診斷指南[14-15]均推薦使用其簡化版和修訂版。Esiéné[20]比較了Wells評分原始版及簡化版、Geneva評分原始版及修訂版四種評分診斷PE的價值,結(jié)果表明簡化Wells評分敏感度最高,本研究中簡化Wells評分的敏感度等多項指標(biāo)均高于修訂版Geneva評分。修訂版Geneva評分的診斷價值不高,原因可能是該評分考慮了“年齡≥65歲、心率≥95次/分”這二項,而本研究中病例大多以呼吸困難入院,且合并多種心肺疾病,因此心率較高,非PE組心率≥95次/分者51人,年齡≥65歲者57人,以上兩點原因?qū)е赂嗟姆荘E患者被修訂版Geneva評分判斷為“可能PE”,因此,修訂版Geneva評分對病情復(fù)雜的高齡住院患者可能不夠客觀,這也提示臨床醫(yī)生在選用評分模型時要充分考慮患者的特征。

Keller等人的研究[21]證實,傳統(tǒng)臨床評分模型結(jié)合DD檢測可使約33%疑似PE的患者避免影像學(xué)檢查就可安全地排除PE。Douma等人[22]將Wells評分原始版及簡化版、Geneva評分原始版及其修訂版分別與DD聯(lián)合診斷PE,結(jié)果證明四種方法效果相似。本研究中DD聯(lián)合簡化Wells評分的陽性預(yù)測值、特異度、Youden指數(shù)、準(zhǔn)確度、Kappa值和AUC均最大,效果最好,聯(lián)合后誤診率由DD、簡化Wells評分單獨診斷的50.7%、21.4% 降為15.0%,下降明顯。

4PEPS通過對能夠降低/增加PE確診概率的因素分別賦予負(fù)值/正值,再結(jié)合不同的DD閾值將PE患病概率分為高、中、低和極低4個等級。在4PEPS中,主觀因素得分占比過重,與同樣考慮主觀因素的簡化Wells評分相比,4PEPS只有敏感度明顯大于簡化Wells評分,總體效果不如簡化Wells評分。與DD+簡化Wells相比,4PEPS也只有敏感度稍占優(yōu)勢,總體診斷價值遠(yuǎn)低于DD+簡化Wells,兩者的AUC差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4PEPS與修訂版Geneva評分總體診斷價值相當(dāng)。4PEPS表現(xiàn)不佳的原因可能如下:4PEPS誤診44人,明顯高于其他評分,原因是4PEPS的評分項目(例如男性+2分,因病臥床超3 天+2分、主觀評價+5分等)使病情復(fù)雜的住院患者很容易得分大于0,本研究中非PE組有87.1%的患者得分大于0,另外住院患者的DD水平偏高,所以不少低、中概率組的非PE患者被誤診為了“可能PE”。因此本研究得出結(jié)論:對于低概率組的住院患者,4PEPS的診斷價值不大。

除以上方法以外,有學(xué)者[23-25]嘗試用PDW和MPV診斷PE。本研究中,PE組與非PE組MPV的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),無法用于診斷PE。PE組PDW均值明顯高于非PE組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但是通過分析敏感度等指標(biāo),發(fā)現(xiàn)PDW診斷PE的價值也不高,這一結(jié)論與?evik等人[23]的研究結(jié)論相一致。

綜上所述,五種診斷方法(簡化Wells評分、修訂版Geneva評分、DD+簡化Wells評分、DD+修訂版Geneva評分、4PEPS)對診斷PE均有一定的價值。三種臨床評分相比,簡化Wells評分診斷價值最佳,修訂版Geneva評分、4PEPS評分的診斷效果不理想。所有方法中DD+簡化Wells評分的診斷價值最高,因此在臨床上建議使用二者聯(lián)合的方法排除PE。不足之處在于本研究為回顧性單中心研究,樣本量有限,未來仍需通過大樣本、多中心的研究發(fā)現(xiàn)更適合臨床應(yīng)用的PE預(yù)測方法。