陳 瑤，黃進(jìn)洲，黃建飛*

（1 江蘇省南通市紫瑯醫(yī)院精神科,南通 226007；2 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院）

隨著人口的增多和生活工作壓力的增大，精神分裂癥的患病率有逐年上升趨勢。我國精神分裂癥譜系的終身患病率為0.7%[1]。目前精神分裂癥的治療主要是以抗精神病藥物為主，但仍有30%的患者在足量足療程且多個(gè)品種的藥物治療后效果不佳或無效，進(jìn)而發(fā)展為難治性精神分裂癥（treatment resistant schizophrenia,TRS）[2]，它是目前臨床治療中的難點(diǎn)，故需要尋找一種增效治療方案來擺脫治療上的困境。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,RTMS）作為一種可靠的物理治療手段，是利用時(shí)變磁場重復(fù)作用于大腦皮質(zhì)特定區(qū)域，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動，具有無痛無創(chuàng)、非侵入性的優(yōu)勢，使其在精神病、神經(jīng)疾病和康復(fù)領(lǐng)域得到越來越多的關(guān)注[3]。為此，本研究對RTMS 聯(lián)合奧氮平治療TRS 患者的臨床效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月—2021 年9 月在南通市紫瑯醫(yī)院精神科住院的TRS 患者60 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各30例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均符合國際精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（第10 版）[4]“精神分裂癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且陽性和陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale,PANSS）[5]評分≥60 分；（2）年齡18～65 周歲；（3）TRS 的標(biāo)準(zhǔn)[6]：過去5 年使用過至少3 種抗精神病藥物，其中2 種化學(xué)結(jié)構(gòu)不相同，且每種藥物治療時(shí)間至少達(dá)到6 周，足量治療，但精神癥狀沒有獲得明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦等嚴(yán)重軀體疾病；（2）濫用酒精等精神活性物質(zhì)；（3）有奧氮平過敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)；（4）妊娠或哺乳期婦女。本研究患者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書且經(jīng)南通市紫瑯醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批通過（2022ZLLL004）。

1.2 治療方法 所有患者均由同1 名有經(jīng)驗(yàn)的操作人員完成RTMS 治療，RTMS 治療儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號：YRD CCY-1），最大磁刺激強(qiáng)度為3.0 T，圓形線圈拍直徑為12.5 cm。觀察組患者予RTMS 治療，8 字線圈拍與患者頭皮相切，線圈拍中點(diǎn)對準(zhǔn)患者的左側(cè)大腦背外側(cè)前額葉皮層區(qū)（left dorsolateral prefrontal cortex,L-DLPFC），即為治療位點(diǎn)，刺激強(qiáng)度為110%運(yùn)動閾值，刺激頻率為10 Hz，刺激時(shí)間30 s，刺激個(gè)數(shù)30 個(gè)，間歇時(shí)間5 s，共50 個(gè)刺激串，單次治療總脈沖數(shù)為1 500 個(gè)刺激。1 750 s／次，1 次／d，5 次／周，治療8 周，共40 次。對照組采用偽刺激，將8 字刺激線圈的背面放置在與真實(shí)RTMS 治療患者相同的部位，但無電磁場脈沖輸出。刺激頻率、刺激強(qiáng)度及刺激時(shí)間等參數(shù)與觀察組一致。

兩組患者均予奧氮平片（江蘇豪森藥業(yè)有限公司，商品名：歐蘭寧）10 mg／次，bid，午餐及晚餐時(shí)隨餐口服，8 周為1 個(gè)療程。治療期間不使用苯二氮艸卓類藥物、心境穩(wěn)定劑及抗抑郁劑。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床效果：采用PANSS 評定兩組患者的治療效果，該量表包括7 項(xiàng)陽性量表、7 項(xiàng)陰性量表和16 項(xiàng)一般精神病理量表，每項(xiàng)均采用1～7 級評分。以PANSS 總分的減分情況為主要療效指標(biāo)，總分越低說明療效越好。（2）生活質(zhì)量：采用駱宏等[7]編譯的精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（schizophrenia quality of life scale,SQLS）中文版，從心理社會、動機(jī)和精力、癥狀和不良反應(yīng)3 個(gè)領(lǐng)域的生活質(zhì)量進(jìn)行評分，所有條目采用0～4 級評分，滿分100 分，總分需轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分值越低，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采集的數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0 軟件（IBM 公司）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布、方差齊性，以表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組和對照組在性別、年齡、病程、受教育年限方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n,%,）

表1 兩組患者一般資料比較（n,%,）

2.2 兩組PANSS 總分與SQLS 分值比較 治療8周后，兩組患者PANSS 總分與SQLS 分值均較治療前顯著改善（均P<0.05），且觀察組PANSS 評分與SQLS 分值均明顯低于對照組（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者PANSS 總分及SQLS 分值比較（,分）

表2 兩組患者PANSS 總分及SQLS 分值比較（,分）

3 討論

目前TRS 的治療在臨床上以第二代抗精神病藥物為主，但療效仍欠理想，是精神科治療面臨的困惑，優(yōu)化治療方案是解決此問題的必然選擇[2,8]。RTMS是近20 年開展起來的一種新的神經(jīng)電生理技術(shù)，其原理是交變電流在線圈中產(chǎn)生磁場，磁場透過頭皮和顱骨后在腦皮質(zhì)中又產(chǎn)生電流刺激，影響皮質(zhì)錐體細(xì)胞和聯(lián)絡(luò)細(xì)胞，誘發(fā)細(xì)胞膜去極化，從而調(diào)節(jié)精神活動[9]。RTMS 治療時(shí)一般不會誘發(fā)癲癇，也不會引起定向障礙、認(rèn)知損害和腦電圖異常改變，在心境障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙和精神分裂癥等精神疾病領(lǐng)域的治療中具備一定的優(yōu)勢[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PANSS 總分下降趨勢優(yōu)于對照組（P<0.05），表現(xiàn)為患者與人交流的興趣和主動性提升，面部有相應(yīng)的表情，提示RTMS可以改善TRS 患者的臨床癥狀，與冉勝蘭等[11]的研究結(jié)果一致。產(chǎn)生療效的原因可能是對左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)高頻重復(fù)刺激，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)功能性神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑，進(jìn)而提高認(rèn)知功能和改善陰性癥狀[12-13]。

本研究中，兩組患者治療后生活質(zhì)量評分降低，提示兩組患者的主觀生活質(zhì)量均有提升，且與臨床客觀變化趨勢相匹配，同時(shí)觀察組的SQLS 得分明顯低于對照組（P<0.05），即生活質(zhì)量提高更顯著。而生活質(zhì)量提高的可能原因是RTMS 治療發(fā)揮了增效作用，患者的精神病性癥狀數(shù)量減少或消失，對現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ幕謴?fù)，或是藥物不良反應(yīng)的減輕。

綜上所述，對TRS 患者在奧氮平治療基礎(chǔ)上進(jìn)行RTMS 增效治療，減輕了精神癥狀，也改善了患者的陰性癥狀并提高注意力，增強(qiáng)了臨床療效，改善了患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其社會功能的康復(fù)，且安全可靠，為臨床治療TRS 提供了一個(gè)新方法，值得推廣。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間短，未進(jìn)一步細(xì)分不同年齡組患者，未使用低頻刺激治療，以后研究中需改進(jìn)。