周淼 鐘禮立 黃寒 林琳 陳敏 丁小芳

（湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心，湖南長沙 410000）

氣管狹窄如狹窄段超過氣管總長1/2，則可定義為長段氣管狹窄。長段氣管狹窄常見于嬰兒，多數(shù)伴有完全氣管環(huán)。早期對于長段氣管狹窄多采取補片法進行修補，以期擴充氣管直徑，其中包括心包補片、肋軟骨補片、氣管補片等。但常因術后吻合口瘺，補片壞死、軟化，后期肉芽組織形成和復發(fā)狹窄等導致預后不良［1-5］。文獻［6］報道補片修補術患者病死率可高達32%。1989 年Tsang等［1］報道了Slide氣管成形術。研究［7-9］顯示Slide氣管成形術無需補片等移植物，以及血供好、愈合快、肉芽組織形成少等優(yōu)點，被認為是氣管狹窄首選的治療方法。

隨著Slide 氣管成形術的開展，不斷有學者對手術技巧進行改良，大樣本調(diào)查研究[8，10]認為，Slide 氣管成形術最佳手術年齡為10 個月至2 歲。對機械通氣呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定氣管狹窄患兒的調(diào)查[7]顯示，低齡兒童手術年齡要求更早。隨著手術方案的不斷優(yōu)化，Slide 氣管成形術患者的病死率由24%［11］降低至8%～11.8%［10-12］。相較于其他氣管成形術，Slide 氣管成形術更為安全可靠。由于其主要并發(fā)癥為術后吻合口裂開及肉芽組織增生致氣管再狹窄，因此部分患兒術后需進行多次支氣管鏡探查［12-13］、球囊擴張［14］、支架置入，甚至再次手術［8］。為了減少Slide 氣管成形術并發(fā)癥，降低病死率，圍手術期管理越來越重要。本文總結4例Slide 氣管成形術術前、術中及術后支氣管鏡協(xié)助管理的診療經(jīng)過，希望為Slide 氣管成形術病程中的管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017—2020 年湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學中心收治的4 例行Slide 氣管成形術患兒的相關資料，所有患兒均經(jīng)影像學檢查提示氣管狹窄并行支氣管鏡檢查?；純阂话阗Y料見表1。

表1 4例患兒一般臨床資料

1.2 氣管測量方法

狹窄長度測量：采用常規(guī)支氣管鏡檢查測量。鏡下至狹窄段遠端時，于鼻翼處標示支氣管鏡鏡身，然后退鏡至狹窄段近端時再次標示鼻翼處支氣管鏡身，兩處標示之間的長度即為狹窄部長度，見圖1。

圖1 氣管狹窄的長度及直徑測量

狹窄直徑測量：（1）根據(jù)不同直徑支氣管鏡鏡身通過狹窄嵌頓情況進行初步測量；（2）選擇不同尺寸的活檢鉗測量，完全張開不能移動即為狹窄部的直徑，見圖1；（3）球囊測量，選擇不同尺寸的球囊打足水囊后，不能自由拉動的球囊的最小尺寸即為狹窄部的直徑。

確定狹窄與周邊重要位置的距離：如狹窄段近端、遠端與隆突、聲門等重要解剖部位的間距。

2 結果

術前3例支氣管鏡下見氣管膜部消失，氣管軟骨呈“O”型，計數(shù)“O”型氣管環(huán)數(shù)量，提示完全氣管環(huán)（病例1、2、4）。2例支氣管鏡下見氣管外壓（病例1、2），CT 血管造影提示肺動脈吊帶。2例氣管鏡下見氣管多處狹窄（病例3、4）。4例患兒均屬于長段氣管狹窄，擬行Slide 氣管成形術，其中病例1、2、3 系本院完成，病例4 外院完成手術。

病例1 術后第4 天出現(xiàn)分泌物增多，第6 天出現(xiàn)吻合口黏膜糜爛，縫線顯露，大量壞死物，提示局部壞死、血運欠佳，預后極差，術后2周未能拔管，家屬放棄治療后死亡。病例2、3 術后第4天出現(xiàn)吻合口黏膜糜爛，蒼灰發(fā)黑，黃白色壞死物，結合實驗室檢查結果考慮真菌感染，及時調(diào)整治療方案病情好轉順利拔管。術后1 個月，3 例患兒均存在肉芽增生，予冷凍治療后好轉。隨訪6個月以上，存活的3 例患兒均有氣管、支氣管軟化，可耐受。4 例患兒支氣管鏡下所見及處理見表2。

表2 支氣管鏡下所見及處理

3 典型病例

病例2：女，7 月齡，體重7.7 kg，因反復嗆咳、喉鳴6個月，咳嗽、呼吸困難5 d入院。CT掃描提示氣管下段及左主支氣管狹窄，CT 血管造影提示肺動脈吊帶。術前支氣管鏡探查發(fā)現(xiàn)氣管狹窄，2.8 mm 支氣管鏡不能進入（圖2A～C）。診斷考慮：呼吸衰竭、重癥肺炎、氣管狹窄（完全氣管環(huán)）、肺動脈吊帶、草綠色鏈球菌感染。遂行Slide 氣管成形術及肺動脈吊帶矯治術。術中支氣管鏡協(xié)助行氣管插管，氣管內(nèi)測量狹窄段近端距聲門3.5 cm。Slide 氣管成形術吻合后氣管狹窄好轉，4.0 mm氣管鏡可順利進入，吻合口黏膜連續(xù)，隆突形態(tài)正常。氣管斷端吻合后支氣管鏡下見氣管狹窄好轉，吻合口創(chuàng)面可。術后第4天支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面氣管黏膜糜爛、蒼灰發(fā)黑，壞死物增多（圖2D）。血清(1,3)-β-D葡聚糖試驗陽性，提示真菌感染，應用抗真菌藥物及1周2次支氣管鏡灌洗治療，氣管黏膜好轉后灌洗治療延長至1 周1次。術后3周創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽增生，支氣管鏡下1周1 次行冷凍治療，1 個月后逐漸延長冷凍治療間隔時間，隨訪7個月，支氣管鏡下可見創(chuàng)面肉芽增生好轉，管腔軟化。患兒生長發(fā)育尚可，受涼后有少許喘鳴音。

圖2 病例2 A：術前CT示氣管下段及左主支氣管狹窄；B：CT血管造影示肺動脈吊帶；C：支氣管測量狹窄段近端距聲門3.5 cm；D：術后支氣管鏡下顯示氣管狹窄較前好轉，第4天隆突及雙側主支氣管開口吻合口附近黏膜糜爛、蒼灰發(fā)黑，壞死物增多。

病例4：男，23 月齡，體重9.7 kg，因反復咳嗽、喘息17 個月，加重3 d 入院。9 個月前外院行Slide 氣管成形術前本院支氣管鏡探查存在長段氣管多處狹窄（距聲門約1 cm、3～3.5 cm 及4.5 cm；最狹窄處2.8 mm 支氣管鏡不能進入；長度＞3.5 cm）、完全氣管環(huán)（圖3），建議手術治療。9個月前患兒外院行Slide 氣管成形術及右中下支氣管狹窄矯治術，術后隨訪支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管狹窄較前好轉（4.0 mm支氣管鏡順利可入），氣管縮短，隆突結構異常，右肺上葉開口扁平，右中間支氣管開口瘢痕牽拉、狹窄（1.2 mm 活檢鉗剛能通過），見圖3。予以灌洗、激光消融、球囊擴張介入治療后，右中間支氣管管腔狹窄好轉（3.1 mm 支氣管鏡可入），見圖4B。繼續(xù)予球囊擴張、冷凍介入治療后，右中間支氣管管腔狹窄進一步好轉（4.0 mm 支氣管鏡可入），見圖4C。初始1 周1 次球囊擴張及冷凍治療，1 個月后逐漸延長治療時間。隨訪2 年，右中間支氣管狹窄好轉，但仍存在氣管支氣管軟化。患兒體重增長欠佳，活動耐受尚可。

圖3 病例4 Slide氣管成形術前：氣管、主支氣管、右上肺及中間支氣管、左葉支氣管開口明顯狹窄（圖A）；支氣管鏡下見氣管下段狹窄（圖B）；支氣管鏡下見氣管距聲門約1 cm處環(huán)形狹窄（圖C）。Slide氣管成形術后9個月：氣管管腔較前增寬（圖D）；支氣管鏡下見隆突水平近品字形三開口，右上葉開口扁平，右中間支氣管開口狹窄瘢痕牽拉（圖E）；1.2 mm活檢鉗剛過右中間支氣管開口（圖F）。

圖4 病例4 A：激光消融術中見前隆突結構同前，右肺上葉開口扁平，右中間支氣管開口狹窄，瘢痕牽拉；B：激光消融治療后見右中間支氣管狹窄好轉；C：激光消融術后2年支氣管鏡見隆突結構同前，右肺上葉開口扁平，右中間支氣管狹窄好轉，無肉芽。

3 討論

Slide 氣管成形術是治療長段氣管狹窄的首選術式。隨著診療技術的提高，越來越多的氣管狹窄病例能被及時發(fā)現(xiàn)并接受手術治療，作為兒科醫(yī)生如何更好地協(xié)助外科醫(yī)生對氣管狹窄患兒氣管進行管理，為Slide 氣管成形術創(chuàng)造更好手術條件，并解決后續(xù)一系列可能發(fā)生的并發(fā)癥，有待臨床經(jīng)驗的進一步積累。一項173例氣管狹窄圍手術期管理的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在行氣管狹窄手術術前、術中及術后采用支氣管鏡進行干預，有利于氣管狹窄患兒的康復，但未對具體干預措施進行描述［9］。本文總結4 例行Slide 氣管成形術患兒應用支氣管鏡的診療經(jīng)過，以總結支氣管鏡在氣管狹窄患兒Slide氣管成形術中的作用。

術前，支氣管鏡可協(xié)助手術指征的判定，確定氣管狹窄原因，區(qū)分完全氣管環(huán)等先天性因素和腫瘤、瘢痕形成等后天性因素，判斷氣管狹窄嚴重程度，指導治療方案。Gallagher 等［15］報道Slide 氣管成形術術前需通過支氣管鏡對氣管狹窄的長度和直徑，以及最狹窄區(qū)域的位置和是否合并其他氣管異常進行評估。徐志偉等［16］報道，對先天性心臟病伴氣管狹窄患兒術前支氣管鏡下觀察到完全氣管環(huán)可提示存在肺動脈走向異?？赡?。本組病例1、2均因支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)完全氣管環(huán)、氣管外壓，進一步完善CT 血管造影術，明確了氣管狹窄合并肺動脈吊帶的診斷，并確定了手術方案。病例4經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在完全氣管環(huán)及長段氣管狹窄，后因患兒反復肺炎行支氣管鏡灌洗治療，行擇期手術。病例3因長段氣管狹窄處瘢痕增生首選了激光消融及支架置入治療，支氣管鏡下監(jiān)測介入治療失敗后改行Slide 氣管成形術。故術前支氣管鏡的評估對于完善氣管手術十分重要。術前支氣管鏡可用來協(xié)助判斷氣管狹窄的部位、狹窄的性質(zhì)、測量狹窄的長度、狹窄處直徑，以及與聲門、隆突及周圍血管等重要標志的關系，從而協(xié)助判斷手術指征，擬定手術方案。當支氣管鏡直視下見狹窄段位于氣管中下段，狹窄處呈外壓、有搏動，需懷疑血管病變壓迫氣管，應行胸部CT 血管造影以明確診斷。管腔內(nèi)瘢痕形成可以選擇支氣管鏡消融手術，但如果管壁破壞嚴重或介入治療失敗則需手術治療。

氣管狹窄合并感染時氣道黏膜水腫，分泌物增加，呼吸困難癥狀更明顯，有時需要機械通氣治療。不穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)導致手術麻醉風險增加，從而影響Slide 氣管成形術的成功率，故術前需控制感染后擇期手術治療。病例1、2、3術前通過支氣管鏡灌洗明確了病原，并給予治療。病例4術前存在反復支氣管肺炎，通過灌洗治療好轉，爭取了擇期手術機會。支氣管鏡可以進行肺部灌洗緩解氣道梗阻癥狀，創(chuàng)造更好的手術條件，同時灌洗液的檢查也可以協(xié)助術前感染的治療。

Slide 氣管成形術需盡量保留氣管兩側的組織用以保證血供［8］。本研究中3 例（病例1、2、3）術中通過支氣管鏡確定氣管狹窄段的長度和中點位置，協(xié)助術者確定狹窄段離斷位置，確保Slide氣管成形術中上、下端支氣管吻合順利，與郁迪等[11]報道的術中吻合口觀察方法一致。術后通過支氣管鏡即刻評估吻合口黏膜是否連續(xù)、有無對齊內(nèi)翻及評估隆突形態(tài)。此外，由于先天性氣管狹窄往往局部血運情況不如非狹窄段，因而在保證足夠長度吻合氣管的情況下，游離端應盡可能在狹窄上下方的非狹窄區(qū)，這樣能保證更好的血供，促進術后恢復。術中通過支氣管鏡進行測評，可協(xié)助外科醫(yī)師選擇更佳的手術位置。

同時支氣管鏡還可以協(xié)助氣管狹窄及氣管插管困難的患兒進行氣管插管，為麻醉順利開展提供指導。

術后，支氣管鏡重點協(xié)助觀察吻合口黏膜情況及顏色，如有局部黏膜發(fā)黑或黃白色時，應注意有無吻合口缺血壞死，評估預后并及時干預。支氣管鏡不僅可處理創(chuàng)面恢復過程中伴隨的肉芽生長及瘢痕牽拉狹窄，而且可清除分泌物、血痂，保證有效通氣。同時確定吻合口瘺及有無感染等。Gallagher 等［15］報道術后1 周進行支氣管鏡檢查。本研究中病例2、3 均在術后第4 天出現(xiàn)氣管黏膜糜爛、蒼灰發(fā)黑，加用抗真菌藥物后好轉。病例1在術后第6天出現(xiàn)吻合口局部黏膜黃白色及縫線顯露，局部壞死，提示預后差。3 例患兒均在術后1周內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)面黏膜改變，考慮與術前合并感染相關，故術后應根據(jù)患者呼吸狀態(tài)決定支氣管檢查時間與頻率。

Slide 氣管成形術術后可出現(xiàn)肉芽、軟化、瘢痕牽拉再狹窄、感染等并發(fā)癥［17-18］，均可導致患兒呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定。病例2、3 術后1 個月左右支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)肉芽增生，予以冷凍治療后好轉；病例4在外院手術治療后9個月出現(xiàn)瘢痕牽拉氣管狹窄，支氣管鏡下行激光消融、球囊擴張及冷凍治療后好轉。病例1、2、3術后進行支氣管鏡下灌洗及評估，通過病原學結果調(diào)整治療方案。對于合并感染的患者，支氣管鏡檢查可幫助早期完善病原學檢查，盡早調(diào)整治療方案。

Slide 氣管成形術后隨訪時間目前沒有統(tǒng)一標準。有報道隨訪5 個月至5 年半，平均2 年8 個月［12］。國內(nèi)報道［14］的47 例Slide 氣管成形術后隨訪時間為1個月至7年。病例4在外院行Slide 氣管成形術后9個月再次出現(xiàn)瘢痕狹窄。術后可根據(jù)支氣管鏡對患兒氣管內(nèi)徑、肉芽生長情況調(diào)整隨訪時間。根據(jù)我們的經(jīng)驗，第1個月內(nèi)每1～2周評估1 次，此時重點觀察氣管內(nèi)肉芽生長及瘢痕情況，一般給予冷凍治療防止肉芽生長，如患兒情況尚可，可逐漸延長至每2～3個月評估1次，直至氣管管腔大小穩(wěn)定。另外對于再次出現(xiàn)的狹窄，要分析原因，同時注意與周邊血管等組織的關系，權衡利弊，采取最佳處理方案。

Slide 氣管成形術是治療長段氣管狹窄的首選治療，多學科合作可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究觀察病例數(shù)有限，隨著病例增多及多學科的合作總結，支氣管鏡在Slide 氣管成形術全程管理中的作用會越來越明顯。