韓 瀟 陳聰穎 倪建波 董育瑋 汪佩文 蔣立人 何 金 萬 榮 周 慧

孤立性直腸潰瘍綜合征（SRUS）是一種罕見的慢性良性直腸潰瘍性疾病，其患病率為（1～3.6）/10 萬[1]?；仡櫺匝芯繄蟮?，SRUS 患者的確診年齡為10～82 歲，平均確診年齡為41 歲[2-3]；男性與女性的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3-4]，但也有研究報道，在合并精神疾病或腸易激綜合征的SRUS 患者中以女性多見[5]。SRUS 和孤立性直腸結(jié)核在臨床上均較罕見，SRUS 合并直腸結(jié)核的病例尚未見報道。現(xiàn)將上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院收治的1 例SRUS 合并直腸結(jié)核患者報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，63 歲，因“排便困難1 月余，加重6 d”于2022 年2 月15 日收治入院?；颊?021 年2 月9 日在外院行腸鏡檢查示距肛門10 cm 可見腸管環(huán)周黏膜結(jié)節(jié)樣增生伴縮窄，部分表面糜爛，質(zhì)硬、易出血，腸鏡不能通過，診斷為直腸病變伴狹窄。其后癥狀加重，出現(xiàn)食欲減退，排便困難，6 d未排便，夜間肛門有白色黏液漏出，經(jīng)抗炎通便等治療后癥狀無明顯緩解。自2022 年1 月15 日起出現(xiàn)排便困難，服用麻仁丸后2～3 d 排便1 次，糞便成形呈棕黃色，伴里急后重、肛門刺痛及墜脹感，無明顯便血、腹痛、惡心、嘔吐、停止排便排氣、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、盜汗等。2022 年1 月29日在外院行PET-CT 檢查示直腸壁廣泛稍增厚，糖代謝略增高，最大SUV 值約5.9，考慮直腸炎性病變可能；兩側(cè)肺氣腫及慢性炎性反應(yīng)?；颊呓? 個月內(nèi)體質(zhì)量降低2.5 kg，遂至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院胃腸外科就診并被收治入院。初步診斷：直腸占位性病變伴梗阻；胃癌根治術(shù)后。患者于2018 年4 月19 日接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（畢I，D2），術(shù)后病理結(jié)果示胃竇近幽門淺表潰瘍型低分化腺癌，術(shù)后接受了化學(xué)治療。患者否認(rèn)結(jié)核史及家族聚集性疾病史。

入 院 查 體：身 高154.5 cm，體 質(zhì) 量47.7 kg，BMI 20.0 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）20 mm/h；T-SPOT 陽 性（結(jié) 核 感 染T 細(xì) 胞A 抗 原35 斑點(diǎn)數(shù)、結(jié)核感染T 細(xì)胞B 抗原20 斑點(diǎn)數(shù)）；血常規(guī)（包括嗜酸性粒細(xì)胞）、免疫球蛋白及其亞型、血清腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體（ANA）和抗可提取核抗原抗體（ENA）等自身免疫病指標(biāo)、糞便鈣衛(wèi)蛋白、糞便細(xì)菌培養(yǎng)均未見異常，人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體（－）；巨細(xì)胞病毒IgG、風(fēng)疹病毒IgG、單純皰疹病毒Ⅰ型IgG 抗體均為（＋）。

患者入院后于2022 年2 月15 日行經(jīng)肛門直腸部分切除術(shù)，術(shù)中見距肛門4 cm 處直腸黏膜增生伴表面糜爛，病變環(huán)繞腸管1 周，質(zhì)偏硬，觸之易出血，腸腔明顯狹窄，指尖不能通過。病理示直腸腫物，黏膜慢性炎性反應(yīng)伴固有層充血、水腫，局部呈鋸齒狀病變改變，部分平滑肌增生（見圖1）；送檢組織內(nèi)未見惡性腫瘤。2022 年2 月17 日上、下腹部CT 血管造影（CTA）示胃術(shù)后，吻合口未見異常，直腸中遠(yuǎn)段惡性腫瘤（MT）并漿膜面受侵可能；盆腔MRI 增強(qiáng)檢查示直腸中下段MT（圖2）?；颊哂?022 年3 月2 日行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)中見腹膜折返處直腸漿膜增厚，盆底腹膜上見2 枚直徑為1～2 cm 的結(jié)節(jié)，術(shù)中冰凍病理示纖維組織，未見明顯異型增生；將乙狀結(jié)腸中段自左下腹拖出行雙腔造瘺術(shù)。腹膜結(jié)節(jié)術(shù)后常規(guī)病理示纖維組織增生，局灶見間皮細(xì)胞，未見干酪樣肉芽腫；免疫組織化學(xué) 檢 查 結(jié) 果 示A 片CK（＋/－）、CEA（＋/－）、EMA（＋/－）；B 片CK（ 灶＋ ）、CEA（＋/－）、EMA（灶＋）、WT1（灶＋）、Calretinin（－）、Ki67（2%＋）、D2-40（灶＋）。為進(jìn)一步明確診斷，于2022年3 月9 日行腸鏡檢查，從乙狀結(jié)腸端造瘺口進(jìn)入，在距造瘺口10 cm 處見一個約0.6×1.0 cm 的潰瘍病灶，上覆白苔，距造瘺口18 cm 處腸腔狹窄無法進(jìn)鏡，狹窄近端1/2 周腸管黏膜隆起性病變，表面紅腫、粗糙、糜爛，質(zhì)地偏硬；狹窄遠(yuǎn)端隱約可見正常黏膜；診斷為直腸病變伴腸腔狹窄，直腸潰瘍（圖3）。直腸活體組織病理示黏膜慢性炎，固有層內(nèi)見少量含色素細(xì)胞；分子病理示結(jié)核分枝桿菌熒光抗酸染色（－），真菌熒光染色（－）。

圖1 2022 年2 月15 日腸鏡下取直腸活體組織的病理圖像 H-E 染色 A ×40 B ×200

圖2 2022 年2 月17 日盆腔MRI 增強(qiáng)圖像

圖3 2022 年3 月9 日腸鏡檢查圖像 A 距乙狀結(jié)腸端造瘺口10 cm 處見潰瘍病灶 B 距乙狀結(jié)腸端造瘺口18 cm 處腸腔狹窄，狹窄近端1/2 周腸管黏膜隆起性病變 C 結(jié)腸黏膜呈片狀紅色

綜上所述，本例患者雖有胃癌手術(shù)史，但多次活體組織病理檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，且相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物無異常，暫不支持腫瘤性病變的診斷?；颊叩腅SR 輕度升高，病理檢查未見干酪樣及非干酪樣肉芽腫，結(jié)核分枝桿菌熒光抗酸染色（－），糞便鈣衛(wèi)蛋白、炎性反應(yīng)指標(biāo)及自身免疫病指標(biāo)、免疫球蛋白及其亞型均無異常，無關(guān)節(jié)、脊柱等胃腸道外癥狀，無咳痰、低熱、盜汗等癥狀，暫不支持炎癥性腸?。↖BD）或腸結(jié)核的診斷。患者外周血及直腸組織病理均示嗜酸性粒細(xì)胞無異常，并否認(rèn)既往過敏史，不支持嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的診斷。由于患者有明顯的直腸狹窄，里急后重癥狀嚴(yán)重，且無惡性腫瘤診斷依據(jù)，經(jīng)過多學(xué)科討論后給予患者甲強(qiáng)龍治療（每日1 次，每次40 mg）。此外，由于患者雖無活動期結(jié)核的證據(jù)但T-SPOT 陽性，故在使用激素時采用預(yù)防性抗結(jié)核治療（治療方案為異煙肼片每日1 次，每次0.3 g；利福平每日1 次，每次0.45 g；美沙拉嗪緩釋片每日4 次，每次1 g；碳酸鈣片每日2 次，每次0.75 g；酪酸梭菌活菌片每日3 次，每次20 mg）。直腸癥狀發(fā)作時用消炎痛栓或帕瑞昔布鈉緩解癥狀?；颊咧委熀罄锛焙笾丶芭硼ひ罕愕那闆r無顯著改善，暫予出院。

患者于2022 年6 月來院復(fù)診，2022 年6 月20日直腸MRI 平掃＋增強(qiáng)示直腸MT：T3CN0Mx，直腸系膜筋膜（MRF）（＋），腸壁外血管浸潤（EMVI）（＋）。2022 年6 月22 日復(fù)查腸鏡，回盲瓣黏膜未見異常，距肛門10 cm 處見黏膜肉芽樣增生（圖4），腸腔狹窄無法進(jìn)鏡，其余腸鏡下表現(xiàn)與2022 年3月9 日相似，診斷為直腸增生性病變伴腸腔狹窄。直腸活體組織病理示距乙狀結(jié)腸端造瘺口18 cm 處結(jié)腸黏膜慢性炎；直腸黏膜慢性炎伴隱窩上皮增生，固有層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，黏膜肌層增厚伴部分肌纖維局灶增生至固有層隱窩之間。免疫組織化學(xué)結(jié)果示平滑肌肌動蛋白（SMA）（＋）、肌間線蛋白（Desmin）（＋）。分子病理示結(jié)核分枝桿菌熒光抗酸染色（＋），見圖5。綜合患者的診治過程及多次直腸組織病理示黏膜局部腺管區(qū)呈鋸齒狀改變，黏膜肌層增厚伴肌纖維局灶增生至固有層隱窩之間等特征性病理表現(xiàn)，考慮診斷為SRUS。此外，病程中患者T-SPOT 持續(xù)陽性，復(fù)查腸鏡分子病理示結(jié)核分枝桿菌熒光抗酸染色（＋），提示可能合并直腸結(jié)核。該患者最終診斷為SRUS 合并直腸結(jié)核。治療措施為：（1）調(diào)整生活方式，多吃富含膳食纖維的食物；（2）柳氮磺胺砒啶類藥物局部抗炎，帕瑞昔布鈉清熱止痛，調(diào)節(jié)腸道菌群，給予四聯(lián)規(guī)范抗結(jié)核治療（異煙肼每日1 次，每次0.3 g；利福平每日1 次，每次0.45 g；乙胺丁醇每日3 次，每次0.75 g；吡嗪酰胺每日3 次，每次0.5 g），并輔以保肝藥物和彌可保。治療2 周后，患者里急后重及黏液便癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

圖4 2022年6月22日腸鏡示距肛門10 cm處見黏膜肉芽樣增生，腸腔狹窄無法進(jìn)鏡

圖5 2022 年6 月22 日結(jié)核分枝桿菌熒光抗酸染色（＋）

2 討論

SRUS 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與排便困難有關(guān)，長時間用力排便使直腸黏膜進(jìn)入肛管，導(dǎo)致黏膜出血、水腫和潰瘍[6]。其病因較多，包括直腸脫垂、腸套疊、盆底肌矛盾收縮、直腸創(chuàng)傷、放射線損傷和使用麥角胺栓劑等[7]。SRUS 患者多有距肛門10 cm 以內(nèi)的直腸潰瘍，需與IBD 及良、惡性腫瘤等相鑒別。SRUS 的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果等。SRUS 的主要臨床表現(xiàn)為血便（91%）、黏液便（68%）、排便習(xí)慣改變（26%）、直腸或肛門疼痛不適和里急后重（24%）等[5,8]，多數(shù)患者有排便困難和排便時間延長[9-10]。內(nèi)鏡下可見直腸遠(yuǎn)端孤立性潰瘍、黏膜紅斑、息肉樣或結(jié)節(jié)樣病變，常在距肛門3～15 cm（尤其是7～10 cm）處的直腸前壁出現(xiàn)單個直徑為1～2 cm的線形、圓形或三角形邊界清晰但不規(guī)則的潰瘍，其病變也可能是多發(fā)性的，甚至可能合并直腸狹窄[11]。病理檢查是診斷SRUS 的金標(biāo)準(zhǔn)，可見黏膜表面糜爛或淺潰瘍形成，隱窩及黏膜腺體變形增生，固有肌層增生及纖維化，平滑肌細(xì)胞向黏膜固有層生長，存在炎性反應(yīng)、出血及血管擴(kuò)張充血等；SRUS 的典型病理特征為隱窩結(jié)構(gòu)扭曲和黏膜固有層纖維肌性閉塞、黏膜肌層纖維化并增厚，尤其是隱窩之間出現(xiàn)肌纖維可與IBD 相區(qū)別[3,11]。此外，其他檢查也可輔助診斷，如排便造影可明確直腸脫垂及直腸排空延遲，超聲內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)高回聲的黏膜下層增厚及固有肌層的低回聲帶伴高回聲中間層，肛門直腸測壓示壓力增高[3,7]。SRUS 的治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度及病因。初始治療包括患者宣教、使用容積性輕瀉藥、高纖維膳食、使用甾體類抗炎藥或柳氮磺胺砒啶類藥物局部灌腸、避免用力排便及損傷肛門的物理因素等[7]。對于初始治療后癥狀無明顯改善的患者，可采用生物反饋治療以增加直腸黏膜血流量[12]。對于初始治療和生物反饋治療無效且癥狀嚴(yán)重的患者，建議手術(shù)治療，根據(jù)直腸脫垂、腸套疊、出血及腸腔狹窄等情況選擇腹側(cè)直腸固定術(shù)、直腸脫垂黏膜切除術(shù)、經(jīng)腹部或經(jīng)會陰直腸切除術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)等[7]。本病例因直腸梗阻無法解除且無腫瘤診斷依據(jù)，遂行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。

本病例合并直腸結(jié)核，孤立性直腸結(jié)核的特點(diǎn)是病變局限于直腸，而小腸、結(jié)腸無病變。既往研究報道腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，原因可能與結(jié)核分枝桿菌易侵犯回盲部淋巴組織有關(guān)，其他好發(fā)部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸、胃和食管等，單獨(dú)累及直腸者較罕見；可能與宿主防御機(jī)制異常有關(guān)，如獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、補(bǔ)體缺乏癥及使用免疫抑制劑等[13-15]。直腸結(jié)核無特異性臨床表現(xiàn)，便血是較常見的癥狀（88%），其他癥狀包括排便困難、里急后重、黏液便、肛門疼痛、腹瀉等，而發(fā)熱、盜汗等結(jié)核癥狀較少見[15-16]。腸鏡下直腸結(jié)核可表現(xiàn)為潰瘍或腸腔狹窄，病變多距肛門7～10 cm，典型病變?yōu)榇笮〔坏鹊沫h(huán)形或線性潰瘍，周圍組織增生呈結(jié)節(jié)狀，特征性病理表現(xiàn)為干酪樣壞死[17]。由于直腸結(jié)核的臨床癥狀不典型，病理表現(xiàn)為典型干酪樣肉芽腫的患者較少，故臨床診斷較為困難，結(jié)核分枝桿菌熒光抗酸染色（＋）、結(jié)核分枝桿菌PCR 檢測和細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷[18]。本病例的首發(fā)癥狀為排便困難、里急后重、肛門墜脹感，而無明顯結(jié)核癥狀，經(jīng)分子病理檢查示結(jié)核分枝桿菌熒光抗酸染色（＋）確診直腸結(jié)核。因此，臨床上對于疑似直腸結(jié)核的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行T-SPOT、結(jié)核菌素試驗(yàn)等相關(guān)檢查，應(yīng)注意與SRUS 或克羅恩病等相鑒別，需多次行腸鏡及病理檢查，如行診斷性抗結(jié)核治療有效也可協(xié)助診斷。

臨床醫(yī)生需對SRUS 和直腸結(jié)核加深了解，以提高診斷率并減少誤診、漏診。對于本病例，本治療組采用“二元論”解釋了患者的臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果。由于SRUS 或胃癌術(shù)后化學(xué)治療導(dǎo)致患者免疫力下降，加之激素治療導(dǎo)致潛伏性結(jié)核轉(zhuǎn)為活動期，這些因素可解釋病程中2 次直腸活體組織病理檢查均可見SRUS 的特征性病理表現(xiàn)，即隱窩結(jié)構(gòu)扭曲，局部黏膜呈鋸齒狀改變，黏膜肌層增厚，肌纖維局灶增生至隱窩之間，但第1 次分子病理示結(jié)核分支桿菌熒光抗酸染色（－），經(jīng)過激素治療后復(fù)查結(jié)果轉(zhuǎn)為（＋）。有研究報道，當(dāng)宿主免疫缺陷時易發(fā)生結(jié)核[13-15]。SRUS 合并直腸結(jié)核的機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。