楊英和，肖玉坤，羅勇，李建軍，鎖茂華，羅永彪

大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671013

陰囊脂肪瘤是一種罕見的間葉性腫瘤，其病因及發(fā)病的分子機(jī)制等尚不清楚[1]。我院近年來收治一例雙側(cè)陰囊脂肪瘤患者，完善術(shù)前檢查后行雙側(cè)陰囊腫物切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為雙側(cè)陰囊脂肪瘤，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者男性，45歲，因“雙側(cè)陰囊無痛性腫大2年余”于2021 年3 月11 日收入我院?；颊?年多前偶然發(fā)現(xiàn)雙側(cè)陰囊內(nèi)出現(xiàn)“鵪鶉蛋”大小腫塊，未引起重視，后腫塊逐漸增大至“雞蛋”大小，不伴任何癥狀，院外未行特殊診治，至我院就診。查體：一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大，心、肺等查體無異常。雙側(cè)陰囊皮膚表面無紅腫，陰囊皺襞存在，皮溫不高，右側(cè)陰囊約14 cm×10 cm×6 cm，左側(cè)陰囊約12 cm×9 cm×6 cm，雙側(cè)陰囊內(nèi)包塊質(zhì)軟，無觸痛及局部壓痛，表面光滑，透光實驗陰性。雙側(cè)睪丸、附睪分界清，雙側(cè)精索可捫及，無增粗。完善相關(guān)檢查，彩超示：睪丸鞘膜積液。陰囊核磁示：睪丸受壓(圖1)。

圖1 不同序列的陰囊核磁Figure 1 Scrotal MRI with different sequences

患者完善入院常規(guī)檢查及術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證。于3月18 日在腰麻下行雙側(cè)陰囊腫物切除術(shù)，取陰囊縱隔切口，逐層切開，見右側(cè)陰囊內(nèi)巨大脂肪組織，大小11 cm×7 cm×3 cm，包膜完整，呈分葉狀，質(zhì)軟，包繞陰莖尿道海綿體，與精索、下腹部及會陰部脂肪組織相連，未侵犯睪丸鞘膜，睪丸、附睪及精索正常，鞘突已閉合，將腫物分離后完整切除(圖2)，同法處理左側(cè)陰囊內(nèi)腫物(9 cm×6 cm×3 cm)，標(biāo)本重368 g，術(shù)后送病理檢查。術(shù)后標(biāo)本送檢(圖2)，病理診斷：(雙側(cè)陰囊腫物)脂肪瘤(圖3)。給予抗炎、止痛治療后患者好轉(zhuǎn)出院，目前持續(xù)隨訪12個月，無復(fù)發(fā)及不適。

圖2 手術(shù)切除的雙側(cè)陰囊脂肪瘤Figure 2 The bilateral scrotal lipomas resected

圖3 切除的陰囊脂肪瘤術(shù)后病理(HE染色，×20)Figure 3 Postoperative pathology of resected scrotal lipoma (HE staining,×20)

2 討論

陰囊脂肪瘤是一種起源于陰囊間皮細(xì)胞的罕見間葉性腫瘤，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚[1-2]。陰囊脂肪瘤的發(fā)生可能與良性對稱性脂肪瘤病(馬德龍病)有關(guān)[3]，也有報道認(rèn)為陰囊脂肪瘤的發(fā)生可能與乳房發(fā)育有關(guān)[4]，該患者未觀察到身體其他部位對稱性脂肪腫塊及乳房發(fā)育。起源于間皮細(xì)胞的脂肪瘤可以發(fā)生于精索、附睪、鞘膜和陰囊皮下，起源于陰囊壁皮下脂肪細(xì)胞的脂肪瘤稱為陰囊原發(fā)性脂肪瘤。有學(xué)者認(rèn)為可將其分為三類：(1)起源于精索并向陰囊內(nèi)生長；(2)起源于精索并向精索內(nèi)生長；(3)起源及生長均在陰囊壁內(nèi)[3]。起源于陰囊壁皮下脂肪細(xì)胞的脂肪瘤最為罕見[5]。陰囊脂肪瘤多為單發(fā)，發(fā)生在陰囊壁較陰囊內(nèi)少見，發(fā)生在左側(cè)較右側(cè)多見，脂肪瘤由成熟的脂肪細(xì)胞以及纖維隔組成[6]。原發(fā)性陰囊脂肪瘤多見于男孩和部分年輕男性，患有其他類型的陰囊脂肪瘤則多見于40～60 歲的男性，該例患者即屬于原發(fā)性陰囊脂肪瘤，年齡是44 歲[7]。陰囊脂肪瘤無特異性的臨床表現(xiàn)，患者往往因偶然體檢發(fā)現(xiàn)或腫瘤持續(xù)性增大引起陰囊明顯墜脹痛時才來就診[8]。術(shù)前診斷陰囊脂肪瘤相對復(fù)雜困難,容易發(fā)生誤診，確診需要病理檢查，影像學(xué)檢查(如Β超和CT)有助于診斷，CT 為首選方法，磁共振成像則可幫助臨床醫(yī)師更明確地診斷脂肪瘤、纖維性假瘤和多睪癥[1，9]。超聲掃描是一線影像學(xué)檢查，可以確定病變是呈囊性組織還是實性病變及其影像學(xué)定位，在超聲檢查中，脂肪瘤通常表現(xiàn)為清晰且均勻的高回聲病變。超聲的結(jié)果是可變的，往往是非特異性的。在CT中，脂肪的密度均勻，與皮下脂肪相似。磁共振成像可用于確定脂肪瘤的診斷，縮小診斷范圍，有助于正確評估脂肪瘤，含有大量脂肪成分的病變常代表脂肪瘤以及脂肪肉瘤或血管肌纖維母細(xì)胞瘤樣腫瘤，如果伴有脂肪沉積的軟組織增強，則初步診斷可縮小為脂肪瘤和血管肌纖維母細(xì)胞瘤樣腫瘤。磁共振上表現(xiàn)為與纖維組織相一致的病變可能是纖維假性瘤，MRI掃描很容易識別含有脂肪的病變，高T1 信號是含脂肪腫瘤的典型特征，由于缺乏強化的軟組織，脂肪瘤在MRI影像上可直接與脂肪肉瘤相鑒別，但是許多部位的病變有重疊的影像表現(xiàn)，為了明確病變的性質(zhì)，通常需要手術(shù)切除后送病理檢查[10-11]。本例患者具有典型的MRI 表現(xiàn)，體現(xiàn)了MRI 的診斷作用。在臨床檢查診斷以及工作教學(xué)實踐中，陰囊脂肪瘤的診斷需注意與良性實性畸胎瘤、睪丸表皮樣囊腫、錯構(gòu)瘤、良性間葉瘤、軟骨脂肪瘤、附睪囊腫、精液囊腫、陰囊皮脂腺囊腫、多睪癥和腹股溝斜疝等相鑒別[5，12-13]。目前國內(nèi)外流行的解剖教科書沒有看到任何一篇關(guān)于陰囊皮膚內(nèi)脂肪堆積的描述，但已經(jīng)有許多文獻(xiàn)都提及到陰囊皮膚內(nèi)脂肪過多堆積的潛在危害；Harkness 等[14]報道過小兒出現(xiàn)陰囊脂肪壞死的罕見病例；Shafik 等[15]認(rèn)為陰囊脂肪過多和男性生殖不育問題有關(guān)，陰囊皮膚內(nèi)有脂肪的存在具有一定程度的熱絕緣作用，其存在可能會對男性睪丸的生精功能產(chǎn)生一定影響。目前研究認(rèn)為對于小的陰囊內(nèi)脂肪瘤可不進(jìn)行處理，對于體積大或?qū)е掳l(fā)生陰囊墜脹痛等不適者則需選擇手術(shù)治療。手術(shù)切除脂肪瘤仍然是有效可靠的治療方法, 手術(shù)時應(yīng)沿脂肪瘤體及包膜緣將腫瘤完整的切除，以減少復(fù)發(fā)[13]。巨大的無癥狀的脂肪瘤是否會產(chǎn)生與睪丸扭轉(zhuǎn)相似的壓力效應(yīng)，并影響到正常的睪丸血流，以及是否需要因為其潛在臨床危害而盡早將無痛無癥狀脂肪瘤徹底切除，仍需要更多有效的病例支持、更長時間持續(xù)的密切隨訪以及進(jìn)一步的臨床研究。