穆靚，徐姣姣△，陳浩,2，南淑良，劉瑋，薛宇紅，劉莉,2

1 陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心 陜西 西安 710068

2 西安醫(yī)學院研究生院 陜西 西安 710068

盆底失弛緩綜合征臨床表現(xiàn)為排糞動作時盆底肌異常收縮或不能松弛，出現(xiàn)排糞費力、排糞不盡感等癥狀，是女性便秘的重要原因之一，其臨床常用的診斷方法包括肛管直腸測壓、盆底肌電圖、排糞造影等。近年來經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查在盆底疾病診斷中的應用范圍逐漸擴大，包括用于輔助診斷盆底失弛緩綜合征，該檢查方便、無輻射，易為門診患者所接受。本研究旨在分析經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查模擬排糞狀態(tài)即Valsalva動作時女性盆底失弛緩綜合征的盆底解剖結(jié)構(gòu)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2022年6月陜西省人民醫(yī)院收治的50 名女性盆底失弛緩綜合征患者為觀察組研究對象，觀察組平均病程為（22.7±9.1）個月；同期選取本院常規(guī)健康體檢的60 名女性為對照組；兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。本研究通過陜西省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有研究對象均知情同意。

表1 兩組一般資料比較 ±s

表1 兩組一般資料比較 ±s

一般資料年齡/歲身高/cm BMI/（kg/m2）觀察組（n=50）38.1±2.8 163.2±3.1 21.3±2.2對照組（n=60）36.7±3.9 160.2±4.4 22.1±1.9 t 0.889 1.089 1.683 P 0.376 0.279 0.095

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）盆底失弛緩綜合征患者，①符合功能性便秘羅馬Ⅳ標準[1]，同時伴有排糞費力、肛門梗阻感、排糞不盡感等癥狀；②?？茩z查，直腸指診肛管張力較高，Valsalva 動作時肛管收縮不松弛；③結(jié)合X 線排糞造影檢查，力排時恥骨直腸肌反常收縮；④育齡期女性。（2）健康體檢者，①近半年排糞無明顯異常；②?？茩z查，直腸指診Val?salva 動作時肛管松弛，無異常收縮；③育齡期女性。排除標準：（1）盆腔臟器（包括前中后盆腔臟器）器質(zhì)性疾病；（2）骨盆、盆底軟組織、脊髓外傷或手術(shù)者；（3）妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期女性；（4）不能配合超聲檢查者。

1.3 方法

1.3.1 儀器設(shè)備經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查采用美國GE公司Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置RAB4-8-D型四維容積探頭，頻率范圍為4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度分別為70°，擺動角度分別為85°、步進角度均為5°。

1.3.2 經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查兩組研究對象均行經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查。檢查前囑受試者排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，二維超聲檢查清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面，并以此為基礎(chǔ)平面行容積掃描，啟動四維采集系統(tǒng)進行容積圖像采集，后處理重建肛提肌裂孔。超聲檢查及后處理分析參照盆底超聲指南進行[2-4]。

1.3.3 測量指標分別于靜息狀態(tài)及Valsalva動作時，在盆底正中矢狀面測量兩組的肛直角（anal rec?tal angle，ARA），以及在盆底四維重建圖像上測量兩組的肛提肌裂孔面積[3-4]。其中Valsalva動作時肛提肌裂孔面積較靜息狀態(tài)擴大，提示盆底肌松弛舒張，反之提示痙攣；Valsalva動作時ARA較靜息狀態(tài)縮小，提示模擬排糞動作時肛管直腸連接部在矢狀面上向相反方向即頭腹側(cè)移動。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查圖像特點

經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查結(jié)果顯示，兩組女性盆底肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)完整緊湊，肛提肌裂孔內(nèi)尿道、陰道、直腸依次排列，兩側(cè)肛提肌對稱且連續(xù)性好（圖1A、圖1B）。觀察組中，Valsalva動作后41例（82%）女性可觀察到明顯的恥骨直腸肌的反向運動；6 例（12%）患者可以觀察到直腸前突現(xiàn)象（圖1C）；對照組未觀察到明顯的恥骨直腸肌的反向運動或直腸前突現(xiàn)象。

圖1 盆底失弛緩綜合征女性的經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查圖像

2.2 兩組靜息狀態(tài)及Valsalva 動作時的肛提肌裂孔面積比較

兩組靜息狀態(tài)的肛提肌裂孔面積比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組Valsalva 動作時的肛提肌裂孔面積均較靜息狀態(tài)增大，其中觀察組Valsalva動作時的肛提肌裂孔面積及差值均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組靜息狀態(tài)及Valsalva動作時的肛提肌裂孔面積比較 cm2，±s

表2 兩組靜息狀態(tài)及Valsalva動作時的肛提肌裂孔面積比較 cm2，±s

差值=Valsalva動作時的肛提肌裂孔面積-靜息狀態(tài)的肛提肌裂孔面積。

肛提肌裂孔面積靜息狀態(tài)Valsalva動作時差值觀察組（n=50）10.6±2.2 12.5±2.0 2.1±0.5對照組（n=60）11.0±2.3 15.6±2.1 4.7±0.7 t 0.915 3.724 5.917 P 0.362<0.001<0.001

2.3 兩組靜息狀態(tài)及Valsalva動作時的ARA比較

兩組靜息狀態(tài)的ARA 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組Valsalva動作時的ARA較靜息狀態(tài)增大（P<0.05）；觀察組Valsalva動作時的ARA較靜息狀態(tài)縮小，且ARA及差值均小于對照組（均P<0.05）。見表3。ARA變化的超聲圖像見圖1A、圖1D。

表3 兩組靜息狀態(tài)及Valsalva動作時的ARA比較 （°），±s

表3 兩組靜息狀態(tài)及Valsalva動作時的ARA比較 （°），±s

差值=Valsalva動作時的ARA-靜息狀態(tài)的ARA。

ARA靜息狀態(tài)Valsalva動作時差值觀察組（n=50）98.3±5.7 89.1±5.2-9.5±2.9對照組（n=60）99.2±3.6 112.1±5.3 12.7±3.1 t 0.288 8.523 2.532 P 0.774<0.001 0.013

3 討論

我國成人慢性便秘患病率為4%～6%，并隨著年齡增長有升高的趨勢，60 歲以上人群可高達22%，且多發(fā)生于女性[5]。盆底失弛緩綜合征又稱盆底痙攣綜合征，是女性群體便秘的重要原因之一，患者在排糞時肛提肌反射性異常，出現(xiàn)排糞時間延長、排糞不盡感及肛門梗阻感等癥狀，部分患者甚至會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒[6-7]。

目前，盆底失弛緩綜合征的主要診斷依據(jù)是功能性便秘羅馬Ⅳ標準，檢查手段包括排糞造影、盆腔動態(tài)MRI、肛管直腸測壓以及結(jié)腸傳輸試驗等[8-9]。X 線排糞造影作為診斷評估出口梗阻型便秘的首選檢查，它是在患者模擬生理排糞時在X 線透視下靜態(tài)和動態(tài)觀察患者肛管直腸部的檢查方法，由Mahieu 等[10]于1984年首次報道，隨后該技術(shù)廣泛被應用于臨床。然而應用X 線排糞造影時患者需進行腸道準備且較長時間暴露于X 線下，患者舒適度及體驗感較差，同時，該檢查方法不能直觀顯示盆底肌群，更不能發(fā)現(xiàn)其他盆腔臟器的器質(zhì)性異常及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的改變。

盆底是由肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織等構(gòu)成的相互關(guān)聯(lián)的肌性彈力系統(tǒng)，經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查可以直觀顯示盆腔臟器及盆底、肛管肌群，全面整體評估盆底解剖結(jié)構(gòu)[11-12]，動態(tài)觀察靜息狀態(tài)和Valsal?va 動作時的ARA 變化、肛提肌裂孔面積改變以及肛提肌運動方向，還可以有效地輔助診斷盆底其他功能性疾病，如膀胱脫垂、直腸內(nèi)套疊、直腸前突、盆底疝等[13]。有研究顯示[14]，約52.9%的便秘患者的排糞異常特征可以通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)。部分學者[15-17]的研究結(jié)果顯示，超聲檢查對出口梗阻型便秘診斷效能與排糞造影沒有明顯差異，且超聲檢查所獲取的圖像質(zhì)量理想，操作的重復性好，可反映盆底運動的動態(tài)過程。

排糞時直腸膨脹刺激腸壁和肛提肌壓力感受器，肛提肌松弛，肛提肌裂孔面積增大，肛管直腸連接部在矢狀面上向人體背尾側(cè)移動，ARA 變大，完成排糞動作。本研究中觀察組中41 例（82%）女性有明顯的肛提肌反向運動，且Valsalva動作時ARA縮小，肛提肌裂孔面積增大，同時肛提肌裂孔面積增大程度小于對照組，表明盆底失弛緩綜合征女性排糞時肛提肌不能完全放松，舒張功能減低，肛提肌裂孔擴張受限，肛管直腸連接部在矢狀面上向相反方向即頭腹側(cè)移動，肛管不能正常開放，從而導致排糞困難。薛雅紅等[18]和Murad-Regadas 等[19]在腔內(nèi)超聲檢查研究中亦得出類似結(jié)論，超聲檢查可準確評估盆底失弛緩綜合征患者肛管形態(tài)學特征，其與肛管直腸測壓結(jié)果有一定正相關(guān)性，但是該檢查需將探頭放入肛門內(nèi)，部分患者有明顯不適感，而經(jīng)會陰超聲檢查，患者不適感明顯減輕。

綜上所述，Valsalva動作檢查時，經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)檢查可以清晰展示盆底失弛緩綜合征女性肛提肌舒張功能減低，ARA 縮小等解剖結(jié)構(gòu)特征，可作為盆底失弛緩綜合征簡單有效的影像學檢查方法。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。