周磊?朱雯雯

【摘要】目的 分析免疫抑制患者嗜肺軍團(tuán)病的臨床特征，探討免疫抑制患者血宏基因組二代測序（mNGS）在軍團(tuán)菌感染中的早期診治意義。方法 報道1例血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤化學(xué)治療后出現(xiàn)肺部感染的患者，通過血mNGS檢測明確嗜肺軍團(tuán)菌感染。以“軍團(tuán)菌”“血”“宏基因組二代測序”為中文關(guān)鍵詞分別檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫，以“Legionella”“blood”“metagenomics next-generation sequencing”或“mNGS”為英文關(guān)鍵詞檢索 PubMed數(shù)據(jù)庫的相關(guān)英文文獻(xiàn)，對血mNGS陽性軍團(tuán)病的病例資料進(jìn)行分析。結(jié)果 該例為50歲女性患者，因“確診血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤10月余，需繼續(xù)接受化學(xué)治療”入院，入院后予2次靜脈化學(xué)治療，合并骨髓抑制，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，考慮肺部感染，予常規(guī)抗生素治療效果不佳，后經(jīng)血mNGS明確嗜肺軍團(tuán)菌感染，調(diào)整抗生素（左氧氟沙星+替加環(huán)素）后患者好轉(zhuǎn)出院。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)共收集具有較完整臨床資料的患者2例，均為血液系統(tǒng)疾病干細(xì)胞移植后合并肺部感染的兒童患者，經(jīng)血mNGS明確病原菌后經(jīng)抗軍團(tuán)菌治療好轉(zhuǎn)。結(jié)論 免疫抑制患者嗜肺軍團(tuán)菌感染易合并血流感染，臨床表現(xiàn)無特異性，mNGS有助于早期明確感染病原體，盡早予以聯(lián)合抗感染治療及適當(dāng)延長療程，可降低進(jìn)展為重癥肺炎的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】軍團(tuán)菌；血宏基因組二代測序；免疫抑制；肺炎

Immunosuppression complicated with Legionnaires disease after chemotherapy in a lymphoma patient confirmed by blood mNGS： one case report and literature review Zhou Lei， Zhu Wenwen. Zhoushan Hospital， Zhoushan 316000， China

Corresponding author， Zhou Lei， E-mail： 16910556@qq.com

【Abstract】Objective To analyze the clinical characteristics of Legionnaires disease in immunosuppressive patients， and to explore the significance of blood metagenomic next-generation sequencing （mNGS） in the early diagnosis and treatment of Legionnaires disease in immunosuppressive patients. Methods A patient with angioimmunoblastic T-cell lymphoma who developed pulmonary infection after chemotherapy was reported. The diagnosis of Legionella pneumophila infection was confirmed by blood mNGS. Using “Legionella” “blood” “metagenomic next-generation sequencing” and “mNGS” as the keywords in both Chinese and English， relevant studies were searched from CNKI database， Chinese core journals and PubMed database. Clinical data of patients positive for Legionella pneumophila by blood mNGS were analyzed. Results The female patient， aged 50-year-old， was admitted to our hospital due to “the diagnosis of angioimmunoblastic T-cell lymphoma and continuing chemotherapy for more than 10 months”. After twice intravenous chemotherapy， the patient was complicated with myelosuppression， cough and fever. The possibility of pulmonary infection was considered. Conventional antibiotic therapy yielded low efficacy. Blood mNGS confirmed the infection with Legionella pneumophila. After adjusted antibiotic treatment （levofloxacin + tigecycline）， the patient was improved and discharged. According to literature review， two cases with complete clinical data were searched. Both two cases were children with hematological diseases who were complicated with pulmonary infection after stem cell transplantation. After the pathogen was identified by blood mNGS， the disease was mitigated after anti-Legionella treatment. Conclusions Immunosuppressed patients with Legionella pneumophila infection are likely to be complicated with bloodstream infection， and clinical manifestations are non-specific. mNGS contributes to prompt identification of the pathogen. Combined anti-infection treatment should be delivered and the course of treatment should be properly prolonged， aiming to lower the risk of progression into severe pneumonia.

【Key words】Legionella； Blood mNGS； Immunosuppression； Pneumonia

軍團(tuán)菌是社區(qū)獲得性肺炎常見的非典型性病原菌，也是醫(yī)院獲得性肺炎的重要致病菌。部分免疫抑制患者為該病的易感宿主，包括器官移植受者、接受化學(xué)治療或放射治療的惡性腫瘤患者及接受糖皮質(zhì)激素治療的患者。目前臨床主要通過軍團(tuán)菌尿抗原檢查、軍團(tuán)菌培養(yǎng)及支氣管鏡灌洗液宏基因組二代測序（mNGS）明確軍團(tuán)菌感染診斷。免疫抑制患者嗜肺軍團(tuán)菌肺炎合并血流感染相對少見。本文報道1例接受化學(xué)治療后發(fā)生免疫抑制且出現(xiàn)肺炎合并血流感染的淋巴瘤患者，其通過血mNGS確診嗜肺軍團(tuán)菌感染，同時回顧分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料。

對象與方法

一、1例通過血mNGS檢測明確嗜肺軍團(tuán)菌感染的淋巴瘤患者臨床資料的收集

本院血液科于2021年4月26日收治1例血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤患者，其于化學(xué)治療后出現(xiàn)骨髓抑制，合并發(fā)熱、咳嗽等肺部感染癥狀，經(jīng)血mNGS檢測明確嗜肺軍團(tuán)菌感染，收集分析該例患者的病史、診治過程、體格檢查、實驗室及影像學(xué)檢查等資料。

二、文獻(xiàn)檢索

以“軍團(tuán)菌”“血”“宏基因組二代測序”為中文關(guān)鍵詞分別檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫；以“Legionella”“blood”“metagenomics

next-generation sequencing”或“mNGS”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫的英文文獻(xiàn)。檢索時間為 2010年1月至 2021年10月，整理血mNGS陽性的軍團(tuán)病文獻(xiàn)報道。檢索后篩查符合以下標(biāo)準(zhǔn)病例：①伴發(fā)熱、新發(fā)的咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；②胸部影像學(xué)檢查提示新近出現(xiàn)肺部滲出性感染病灶；③送檢血mNGS檢測明確軍團(tuán)菌感染；④存在免疫抑制情況（惡性腫瘤化學(xué)治療或放射治療后，移植狀態(tài)，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑）。排除治療資料不完整病例。

結(jié)果

一、1例通過血mNGS檢測明確嗜肺軍團(tuán)菌感染的淋巴瘤患者的臨床資料

患者女，50歲，因確診淋巴瘤1年、需繼續(xù)接受化學(xué)治療于2021年4月26日再次入本院?；颊?020年4月因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫物而行該部位淋巴結(jié)活組織檢查（活檢），確診為血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤，接受多次靜脈化學(xué)治療。2021年2月24日靜脈化學(xué)治療方案改為CAG（阿扎胞苷100 mg、第1～7日，潑尼松 20 mg、第1～7日，來那度胺25 mg、第1～14日），末次靜脈化學(xué)治療時間2021年4月5日，本次需再次接受化學(xué)治療而入院。

入院后完善相關(guān)檢查，4月26日血紅蛋白 103 g/L，白細(xì)胞2.6×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值1.17×109 /L，淋巴細(xì)胞絕對值0.26×109 /L，血小板81×109 /L；肝腎功能正常；常規(guī)心電圖正常。4月27日予靜脈化學(xué)治療，方案同上。4月29日復(fù)查白細(xì)胞 1.9×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值0.84×109 /L，予重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射升白細(xì)胞治療。5月4日復(fù)查白細(xì)胞3.8×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值2.85×109 /L，當(dāng)日予第2次靜脈化學(xué)治療（環(huán)磷酰胺針 50 mg、1次/日，依托泊苷針 50 mg、1次/日，潑尼松片20 mg、1次/日）。5月7日復(fù)查白細(xì)胞1.6×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值1.02×

109 /L，血小板51×109 /L，再次予升白細(xì)胞治療。5月9日患者出現(xiàn)明顯咳嗽，以干咳為主。5月10日完善胸部CT未見肺內(nèi)感染性病變。5月13日復(fù)查白細(xì)胞降至0.2×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值0.08×109 /L。5月15日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，予頭孢哌酮舒巴坦針3.0 g、1次/12 h抗感染治療，其后復(fù)查血紅蛋白84 g/L，白細(xì)胞0.5×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值0.01×109 /L，血小板18×109 /L，超敏CRP 8.4 mg/L，予輸注血小板10 U治療。患者仍有發(fā)熱。5月20日復(fù)查血紅蛋白64 g/L，白細(xì)胞0.2×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值0.01×109 /L，血小板28×109 /L，超敏CRP 84.8 mg/L，予保護(hù)性隔離，升白細(xì)胞治療，抗生素升級至亞胺培南西司他丁鈉針 0.5 g、1次/8 h，聯(lián)合氟康唑針0.2 g、1次/日抗真菌治療。5月15日、5月22日2次送檢血培養(yǎng)均陰性。5月23日患者仍有反復(fù)發(fā)熱，合并咳嗽，干咳，體溫最高39.2℃，復(fù)查血紅蛋白65 g/L，白細(xì)胞0.3×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值0.02×109 /L，血小板17×109 /L，超敏CRP 153.5

mg/L，降鈣素5.61 ng/mL。5月24日出現(xiàn)休克，血壓降至75/40 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），加用替加環(huán)素50 mg、1次/12 h（首劑加量），并輸注Ig及多巴胺升壓，經(jīng)補(bǔ)液治療后患者休克糾正，進(jìn)一步行血mNGS檢查。5月25日患者仍有高熱，體溫39.6℃，復(fù)查胸部CT提示雙下肺滲出、實變影，首先考慮感染性病灶。5月26日復(fù)查白細(xì)胞0.3×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值0.13×109 /L，送檢血、痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，血mNGS檢查結(jié)果回報提示嗜肺軍團(tuán)菌，序列數(shù)3910，確診合并嗜肺軍團(tuán)病，見圖1。

確診后立即調(diào)整抗生素為左氧氟沙星針

（0.5 g、1次/日）+替加環(huán)素（50 mg、1次/12 h）。6月2日復(fù)查胸部CT：雙肺滲出性、實變性病灶較前吸收，但患者仍有發(fā)熱，體溫37.6～38.4℃。6月4日調(diào)整抗生素，停用替加環(huán)素，改用阿奇霉素針（0.5 g、1次/日），6月5日起患者體溫逐漸下降，6月6日體溫恢復(fù)正常，呼吸道癥狀改善。6月16日復(fù)查胸部CT：右下肺病灶吸收明顯，6月18日復(fù)查血紅蛋白69 g/L，白細(xì)胞2.0×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對值1.40×109 /L，血小板178×109 /L，

超敏CRP 34.8 mg/L，6月25日復(fù)查胸部CT：左下肺實變病灶進(jìn)一步吸收，見圖2、3。患者癥狀穩(wěn)定，療效評估為好轉(zhuǎn)，予以出院。

二、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索篩查出提供了患者較完整臨床資料的文獻(xiàn)2篇，其中中文文獻(xiàn)1篇，英文文獻(xiàn)1篇，均為個案報道，2例均為血液系統(tǒng)腫瘤性疾病干細(xì)胞移植后的兒童患者，血mNGS軍團(tuán)菌序列陽性，合并軍團(tuán)菌血流感染，其中1例合并顱內(nèi)感染，腦脊液檢查軍團(tuán)菌序列陽性。見表1。

討論

軍團(tuán)菌是引起社區(qū)、醫(yī)院獲得性肺炎的重要致病菌之一，免疫抑制患者易發(fā)生感染，且有發(fā)展為重癥肺炎的可能［3］ 。感染性病原體檢測的宏基因組測序技術(shù)能直接提取標(biāo)本病原體核酸測序，24～36 h即可出結(jié)果。但費用昂貴，尚未納入醫(yī)保，需外送專業(yè)檢測公司，臨床一般用于重癥感染、常規(guī)檢測較難明確的感染性病原體檢測。

近年來，軍團(tuán)菌文獻(xiàn)報道增多，但多以痰或支氣管鏡灌洗液送檢標(biāo)本明確軍團(tuán)病為主，也有經(jīng)腦脊液、關(guān)節(jié)腔液mNGS明確軍團(tuán)菌感染的個案報道［4-5］。嗜肺軍團(tuán)菌合并血流感染，通過血mNGS明確軍團(tuán)菌感染相對較少。有研究者認(rèn)為即使存在嚴(yán)重的肺部感染，血培養(yǎng)的陽性率仍極低［6］。另外，PCR和mNGS分子診斷方法已被證實在血液樣本中檢測肺部感染病原體是可行的［7］ 。因此，作為一種進(jìn)化診斷工具，血mNGS在肺部感染性疾病的診斷中亦具可行性。

機(jī)體免疫抑制狀態(tài)是感染軍團(tuán)病的主要危險因素，包括使用糖皮質(zhì)激素、使用腫瘤壞死因子抑制劑、惡性腫瘤化學(xué)治療、器官移植后使用免疫抑制劑等，90%醫(yī)院獲得性軍團(tuán)菌感染與免疫抑制相關(guān)。軍團(tuán)病可累及多個臟器，以肺部最為常見，免疫抑制患者還可累及多種肺外器官，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、淋巴結(jié)、腎、脾、骨髓和心臟［8］?；仡櫺苑治鲲@示49例惡性腫瘤合并軍團(tuán)菌肺炎患者中82%患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤，37%患者是骨髓移植受者，其中47%患者淋巴細(xì)胞減少、41%患者使用腎上腺皮質(zhì)激素、63%患者接受化學(xué)治療，總病死率為31%［9］。本例患者在接受化學(xué)治療后出現(xiàn)重度骨髓抑制，粒細(xì)胞缺乏，院內(nèi)繼發(fā)軍團(tuán)菌感染。醫(yī)院用水系統(tǒng)軍團(tuán)菌定植可引起院內(nèi)的感染暴發(fā)，本例患者明確軍團(tuán)菌肺炎診治期間，科室內(nèi)未發(fā)生類似發(fā)熱、肺炎患者，且院感科對患者所在病房供水龍頭及淋浴蓬頭自來水進(jìn)行檢測未發(fā)現(xiàn)水體中軍團(tuán)菌。

軍團(tuán)菌感染可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性的細(xì)胞免疫，軍團(tuán)病恢復(fù)期患者體內(nèi)的單核細(xì)胞對嗜肺軍團(tuán)菌抗原仍能產(chǎn)生細(xì)胞因子，激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。對于免疫抑制患者，細(xì)胞免疫功能受損易感染胞內(nèi)生長細(xì)菌如軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、 球孢子菌、莢膜組織胞漿菌、曲霉等，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)血液惡性腫瘤患者接受化學(xué)治療后可出現(xiàn)致命的軍團(tuán)病，基礎(chǔ)血液系統(tǒng)疾病可包括：急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病，在這部分患者中可有肝、脾組織中直接免疫熒光染色陽性的肺外感染證據(jù)［9］。

在治療方面，對于免疫功能正常的輕、中度軍團(tuán)病患者，建議采用大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低的患者，建議采用喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療［10］。中性粒細(xì)胞缺乏可增加患者感染風(fēng)險和治療難度［11］。本例患者先后予替加環(huán)素、左氧氟沙星針聯(lián)合阿奇霉素針抗感染治療。軍團(tuán)病的療程較普通肺炎長，需2～3周，否則容易復(fù)發(fā)，在免疫抑制患者中抗軍團(tuán)菌療程可再延長，本例患者抗生素療程達(dá)

30 d。

免疫抑制患者軍團(tuán)病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查常無特異性。在臨床診治過程中，對于這部分患者應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)早期增加對軍團(tuán)菌感染的診斷和覆蓋性治療，這是降低免疫抑制患者軍團(tuán)菌感染發(fā)病率和病死率的首要目標(biāo)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-09-10）

（本文編輯：洪悅民）