羅光榮

1.什么是骨轉(zhuǎn)換？

成骨細胞和破骨細胞是骨代謝過程中重要的核心細胞，前者形成新骨（骨形成），后者吸收舊骨（骨吸收）。當(dāng)破骨細胞吸收舊骨形成了骨吸收陷窩，成骨細胞就跟著去礦化重塑生成新骨來填補這個陷窩，周而復(fù)始，輪番操作，再塑骨骼。這種骨骼代謝狀況及骨骼更新過程稱為骨轉(zhuǎn)換（又稱骨代謝）。

正常情況下，骨形成與骨吸收是平衡的，因此骨量保持穩(wěn)定。當(dāng)骨吸收及骨形成失衡時，便可導(dǎo)致各種代謝性骨病的發(fā)生，最常見的就是骨質(zhì)疏松癥。這是一種主要以骨量減少，骨小梁變細、斷裂、數(shù)量減少及皮質(zhì)骨多孔、變薄為特征，導(dǎo)致骨的脆性增高及骨折危險性增加的全身性骨病，可導(dǎo)致患者身體功能受損、生活質(zhì)量下降。它的發(fā)病與年齡息息相關(guān)，我國60歲以上老年女性的發(fā)病率高達49%，預(yù)計未來幾十年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率及其導(dǎo)致的骨折率依然呈上漲趨勢，防治形勢嚴峻。

2.骨轉(zhuǎn)換標志物有哪些？

目前，臨床常用的骨代謝指標主要包括3類：一般生化標志物、骨代謝調(diào)控激素以及骨轉(zhuǎn)換標志物（BTMs）。一般生化標志物包括血鈣、血磷、尿鈣、尿磷；骨代謝調(diào)控激素包括維生素D及其代謝產(chǎn)物、甲狀旁腺素（PTH）以及成纖維生長因子23（FGF23）；骨轉(zhuǎn)換標志物（BTMs）可分為骨吸收標志物和骨形成標志物，前者代表破骨細胞活動及骨吸收時的代謝產(chǎn)物，后者代表成骨細胞活動及骨形成時的代謝產(chǎn)物。

常用的骨吸收標志物包括吡啶啉（Pyr）、脫氧吡啶啉（D-Pyr）、I型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CTX）等；骨形成標志物包括血清堿性磷酸酶（ALP）、骨特異性堿性磷酸酶（b-ALP）、I型原膠原N-端前肽（PINP）等。骨轉(zhuǎn)換標志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型，鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，并在一定程度上提示治療是否有效，以及骨丟失、骨折的發(fā)生風(fēng)險。其中，I型原膠原N-端前肽（PINP）和I型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CTX）是國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦敏感性較好的2個指標。

3.“高轉(zhuǎn)換”與“低轉(zhuǎn)換”如何判斷？

在骨轉(zhuǎn)換標志物的臨床應(yīng)用中，常常會接觸到“高轉(zhuǎn)換”和“低轉(zhuǎn)換”這兩個概念，這是什么意思呢？

首先我們來看老年女性骨轉(zhuǎn)換標志物的參考值范圍。目前一般建議參照當(dāng)?shù)?0～44歲絕經(jīng)前健康女性的骨轉(zhuǎn)換標志物水平，來制定本地區(qū)老年女性的參考值范圍，因此不同地區(qū)的參考值范圍可稍有差異。國外有資料表明，血清β-CTX和PINP的參考值范圍分別為100～650皮克/毫升（pg/ mL）和17.1～64.7微克/升（ug/L）。

鑒于血清β-CTX 和PINP的變化趨勢和臨床價值相近，目前一般優(yōu)先選擇血清β-CTX水平來進行初步判斷。參考國內(nèi)外文獻，臨床常以血清β-CTX 參考值范圍上限的一半作為高、低轉(zhuǎn)換的分界點，如果血清β-CTX低于參考值范圍上限的一半﹙即325皮克/毫升，臨床上常用300皮克/毫升為分界點﹚，應(yīng)視為低轉(zhuǎn)換，反之則為高轉(zhuǎn)換。高轉(zhuǎn)換說明破骨細胞活躍，骨量丟失多；低轉(zhuǎn)換說明破骨細胞靜止或被抑制。

老年骨質(zhì)疏松癥患者血清β-CTX 水平一般不超過參考值上限的1.5倍，如超過1.5倍，則需要排除甲狀旁腺功能亢進癥、多發(fā)性骨髓痛、骨質(zhì)軟化癥等疾病。

4.骨轉(zhuǎn)換標志物檢測對骨質(zhì)疏松癥的治療有何意義？

研究發(fā)現(xiàn)，高骨轉(zhuǎn)換的受試者較低骨轉(zhuǎn)換受試者骨量丟失多，其發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險增加。在抗骨質(zhì)疏松治療時，對高骨轉(zhuǎn)換患者進行抗骨吸收藥物治療效果較好，盡早使用抗骨吸收藥物，可迅速降低患者的骨轉(zhuǎn)換水平，延緩其骨質(zhì)丟失。

一般來說，低轉(zhuǎn)換（約四分之一﹚老年女性骨質(zhì)疏松癥患者暫時不需要接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物，而只需采取曬太陽、喝牛奶、補充鈣劑和預(yù)防跌倒等非藥物治療措施即可。這是因為，抗骨吸收藥物可使其骨轉(zhuǎn)換標志物水平進一步下降，而長期使用藥物抑制骨轉(zhuǎn)換水平，無助于骨骼新陳代謝，對骨健康反而不利。

而對高轉(zhuǎn)換的老年骨質(zhì)疏松癥患者（肌酐清除率大于35毫升/分，即無腎功能不全的患者），如β-CTX大于300皮克/毫升，說明破骨細胞活躍，應(yīng)盡早接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物治療。目前國內(nèi)最常用的雙膦酸鹽類藥物，是每周口服1次的阿侖膦酸鈉和1年靜脈滴注1次的唑來膦酸。

目前推薦雙膦酸鹽適宜治療時間為：口服藥物5年，靜脈藥物3年。但實際上并非一定要連續(xù)使用3～5年后才考慮停藥。在使用雙膦酸鹽期間，如患者的骨轉(zhuǎn)換標志物水平處于低轉(zhuǎn)換水平，說明患者抗骨吸收治療有效，應(yīng)酌情考慮進入“藥物假期”。在“藥物假期”期間，一般每3～6月復(fù)查1次骨轉(zhuǎn)換標志物、每年復(fù)查1次骨密度，再根據(jù)骨轉(zhuǎn)換標志物和骨密度的變化，來決定下一步治療方案。如果β-CTX再次增高大于300皮克/毫升，就再次開始抗骨吸收治療，這樣可以避免過度抗骨吸收治療造成骨重塑靜止。而如果在使用雙膦酸鹽期間，骨轉(zhuǎn)換標志物仍處于高轉(zhuǎn)換水平，常提示患者治療依從性不佳（即未堅持治療），此時應(yīng)督促患者繼續(xù)接受治療，或調(diào)整治療方案。

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骨轉(zhuǎn)換標志物與骨密度檢測，均可用于評估抗骨質(zhì)疏松治療的療效。兩者相比，骨轉(zhuǎn)換標志物檢測可更早地評估治療效果，幫助提升患者依從性：骨密度檢測結(jié)果一般在起始治療后1～3年出現(xiàn)較顯著的變化，而骨轉(zhuǎn)換標志物檢測在起始治療后數(shù)日至3個月就可快速反映治療效果。同時，骨轉(zhuǎn)換標志物檢測還可早期發(fā)現(xiàn)對于治療無應(yīng)答的患者，成為骨質(zhì)疏松癥療效監(jiān)測的重要指標。

需要指出的是，骨轉(zhuǎn)換標志物水平只能反映骨質(zhì)丟失快慢，并不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)，診斷骨質(zhì)疏松仍需依靠脆性骨折史和雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的骨密度。