官玲 張志云 張麗輝 范璐 李琦 劉洋洋 袁素娥

低年資護士指工作時間5 年內(nèi)的護士[1-2]，工作時間5 年內(nèi)護士是職業(yè)暴露的主要人群[3-6]，也是我國離職護士的主要群體，占2017 年我國離職護士總數(shù)的64.80%[7]，職業(yè)安全是影響護士離職意愿的重要因素之一[8]。為保障護士職業(yè)安全并穩(wěn)定我國護士隊伍，了解低年資護士職業(yè)暴露現(xiàn)狀及影響因素尤為重要。銳器傷和血液體液噴濺破損皮膚或黏膜是臨床護士主要的職業(yè)暴露方式。然而，目前國內(nèi)鮮有專門以低年資護士為對象，進行職業(yè)暴露（銳器傷或血液體液暴露）現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查，少部分相關(guān)研究多為小樣本調(diào)查，提供資料有限，也較少探討其影響因素，不足以全面、深入地了解低年資護士職業(yè)暴露現(xiàn)狀。因此，本研究通過多中心、大樣本調(diào)查，了解低年資護士職業(yè)暴露現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為針對性制訂低年資護士職業(yè)暴露預防措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

基于文獻回顧結(jié)果，目前尚無“低年資護士”的標準定義，本研究根據(jù)李現(xiàn)紅等[1]及彭婭等[2]學者研究，將“低年資護士”初步定義為工作時間5 年內(nèi)護士。2019 年2—11 月，選取全國31 個省級行政區(qū)（除港澳臺外）低年資護士為調(diào)查對象。納入條件：①在臨床一線工作的護士；②工作年限≤5 年；③知情同意，自愿參加研究。排除條件：①因請假或外出進修而缺勤的護士；②實習護士。共調(diào)查31 個省級行政區(qū)的6244 名低年資護士，其中2569 名護士工作中發(fā)生過銳器傷或血液體液噴濺，設為發(fā)生組。剩余 3675 名護士設為未發(fā)生組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理審核。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

編制問卷時課題組成員查閱職業(yè)暴露相關(guān)文獻，并咨詢職業(yè)暴露專家（2 名感染病科醫(yī)生、2名院感管理科醫(yī)生、2 名護理部主任、2 名護理部副主任、2 名護士長），保證條目及應答選項設置嚴謹無誤；預調(diào)查某三級甲等醫(yī)院200 名醫(yī)務工作者，確保問卷內(nèi)容合適、語言可讀，條目應答項完整，問卷編制合理有效。最終編制的問卷包括4 個方面21 個條目，其中共16 個單選題，5 個多選題，①一般資料（職稱、性別、科室、所在地區(qū)、醫(yī)院級別、醫(yī)院類別、醫(yī)院性質(zhì)，7 個條目）；②職業(yè)暴露現(xiàn)狀（是否發(fā)生職業(yè)暴露、暴露環(huán)節(jié)、暴露部位、是否做基線血液檢測、基線血液檢測費用、是否上報、未上報原因，7 個條目）；③職業(yè)暴露風險評估（能否做到標準預防、每天工作時間、工作崗位職業(yè)暴露危險水平、周圍人員職業(yè)安全防護意識，4 個條目）；④培訓及防護用品提供現(xiàn)況（培訓頻率、醫(yī)院提供的安全型針具種類、醫(yī)院提供的防護用品種類，3 個條目）。問卷首頁附知情同意書。

1.3 調(diào)查方法

本研究所有問卷均通過“問卷星”發(fā)布與收集?；谥腥A護理學會傳染病護理專業(yè)委員會平臺，首先本研究團隊將調(diào)查問卷發(fā)給傳染病護理專業(yè)委員會委員，委員通過主流社交平臺進行問卷的轉(zhuǎn)發(fā)擴散以組織本地區(qū)護士填寫問卷，由滿足納入和排除條件的護士自愿填寫。本研究共收回問卷6382 份，有效問卷6244 份，有效回收率97.84%。調(diào)查涵蓋31 個省級行政區(qū)（除港澳臺外），110 個地級行政區(qū)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

將問卷星結(jié)果導出為Excel 文件，再導入SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；運用二元Logistic 回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露現(xiàn)狀

2.1.1 職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)及部位 本研究共調(diào)查31個省級行政區(qū)的6244 名低年資護士，2569 名護士工作中發(fā)生過銳器傷或血液體液噴濺設為發(fā)生組，剩余3675 名護士為未發(fā)生組。職業(yè)暴露發(fā)生環(huán)節(jié)及部位情況見表1。

表1 2569 名發(fā)生組護士職業(yè)暴露發(fā)生環(huán)節(jié)及部位情況

2.1.2 職業(yè)暴露后上報及基線檢查情況 職業(yè)暴露后1047 名（40.76%）護士未上報，未上報的前3 位原因為，明確不是感染疾病患者的低年資護士775 名（74.02%），上報程序繁瑣350 名（33.43%），存在僥幸心理，認為不會被傳染223 名（21.30%）。

6244 名低年資護士中有950 名（15.21%）低年資護士表示所在醫(yī)院未在24 h 內(nèi)做暴露者的基線血液檢測（24 h 內(nèi)檢測暴露者的輸血前4 項）。職業(yè)暴露后基線血液檢測費用承擔情況如下：醫(yī)院承擔的低年資護士3543 名（56.74%）、除醫(yī)保報銷部分外其余部分醫(yī)院承擔1025 名（16.42%）、除醫(yī)院報銷部分外其余部分暴露者承擔812 名（13.00%)、暴露者承擔542名（8.68%）以及其他322名（5.16%）。

2.2 低年資護士職業(yè)暴露的單因素分析

將低年資護士的一般資料、職業(yè)暴露風險評估、培訓及防護用品提供現(xiàn)況作為分組變量，其中醫(yī)院提供的防護用品及安全型針具種類為多選題，換算成每個護士報告的醫(yī)院提供的種類數(shù)后轉(zhuǎn)換為等級資料作為分組變量，運用χ2檢驗比較組間的職業(yè)暴露情況。結(jié)果表明，一般資料中，科室、所在地區(qū)、醫(yī)院級別及醫(yī)院類別的職業(yè)暴露情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；風險評估中，能否做到標準預防、每天工作時間、工作崗位職業(yè)暴露危險水平及周圍人員職業(yè)安全防護意識的職業(yè)暴露情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3；培訓情況及防護用品提供情況中，培訓頻率、安全型針具種類及防護用品種類的職業(yè)暴露情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 一般資料與職業(yè)暴露的關(guān)系

表3 風險評估與職業(yè)暴露的關(guān)系

表4 培訓情況及防護用品提供情況與職業(yè)暴露的關(guān)系

2.3 低年資護士職業(yè)暴露影響因素的二元Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生職業(yè)暴露為因變量（否=0，是=1），以科室、所在地區(qū)、醫(yī)院級別、醫(yī)院類別、能否做到標準預防、每天工作時間、工作崗位職業(yè)暴露危險水平、周圍人員職業(yè)安全防護意識、培訓頻率、安全型針具種類及防護用品種類為自變量，進行二元Logistic 回歸分析。經(jīng)多重共線性分析，各自變量容忍度均＞0.2，方差膨脹因子均＜10，無多重共線性問題。采用向后：LR 法，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示：Logistic 模型的χ2=610.751，P＜0.001，回歸方程具有統(tǒng)計學意義。二元Logistic 回歸分析顯示，科室、所在地區(qū)、醫(yī)院類別、能否做到標準預防、每天工作時間、工作崗位職業(yè)暴露危險水平、周圍人員職業(yè)安全防護意識、培訓頻率、安全型針具種類及防護用品種類是低年資護士職業(yè)暴露的影響因素（P＜0.05），見表5。

3 討論

3.1 低年資護士職業(yè)暴露發(fā)生現(xiàn)狀

3.1.1 低年資護士銳器傷或血液體液暴露發(fā)生現(xiàn)狀 調(diào)查顯示，6244 名低年資護士工作中2569 名（41.14%）發(fā)生過銳器傷或血液體液暴露，低于狄惠苗等[9]調(diào)查的低年資護士銳器傷發(fā)生率（80%），可能與醫(yī)院管理者對職業(yè)暴露的重視程度加強有關(guān)。2020 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《衛(wèi)生工作者安全：實現(xiàn)患者安全的首要任務》憲章[10]，強調(diào)了保障衛(wèi)生工作者安全的重要性，因此降低醫(yī)護人員職業(yè)暴露風險尤為重要。本研究中，職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié)為處理廢棄利器、拔針和針頭復帽，與狄惠苗等[9]研究相似，提示護理管理者應加強低年資護士處理廢棄利器的培訓。職業(yè)暴露的主要部位為手、眼和前臂，與宋小舟等[11]的研究相似。

3.1.2 發(fā)生職業(yè)暴露的低年資護士上報及基線血液檢測情況 調(diào)查顯示，職業(yè)暴露后59.24%的低年資護士上報，高于狄惠苗等[9]調(diào)查的上報率（23.33%）。本研究中未上報的主要原因為明確不是感染疾病患者及上報程序繁瑣，提示護理管理者應加強暴露源患者血清學檢測陰性仍需上報的教育。首先，若暴露源患者處于窗口期，可能暫時查不出相應的抗原或抗體；其次，上報有利于醫(yī)院管理者根據(jù)上報的結(jié)果識別職業(yè)暴露高風險行為，從而制定針對性預防低年資護士職業(yè)暴露的措施。

調(diào)查顯示，84.79%的低年資護士所在醫(yī)院在24 h 內(nèi)做暴露者的基線血液檢測，高于郭金玉等[12]調(diào)查的基線檢查比例（31.3%及22.0%）。關(guān)于職業(yè)暴露后的基線血液檢測費用，本調(diào)查顯示，大部分護士（56.74%）表示由醫(yī)院承擔，分別有13.00%及8.68%的低年資護士表示費用除醫(yī)保報銷部分外其余部分暴露者承擔及由暴露者承擔。一項針對216 所北京醫(yī)療機構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)的員工個人平均需要承擔暴露后管理費用的16%[13]。孫建等[13]對全國158 所醫(yī)院的調(diào)查表明，報銷全部職業(yè)暴露費用的醫(yī)院比例為93.04%，報銷部分職業(yè)暴露費用的醫(yī)院比例為5.70%。由醫(yī)護人員自行承擔費用，可能會影響醫(yī)護人員的上報積極性[14]，建議各級醫(yī)院完善對于職工的保障，盡可能分擔職工職業(yè)暴露后的費用。

3.2 低年資護士職業(yè)暴露的影響因素

3.2.1 科室、所在地區(qū)、醫(yī)院類別與職業(yè)暴露有關(guān) 當不區(qū)分護士年限時，護士職業(yè)暴露發(fā)生最高的科室有外科[15]、手術(shù)室[16]、急診科[17]等。本調(diào)查顯示，不同的科室低年資護士職業(yè)暴露的發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義，手術(shù)室的低年資護士職業(yè)暴露的發(fā)生率最高（55.34%），可能與低年資護士在學校或?qū)嵙暺陂g已系統(tǒng)學習打針、抽血等操作，但在學?；?qū)嵙暺陂g很少有機會練習手術(shù)室的相關(guān)操作而缺乏相關(guān)經(jīng)驗有關(guān)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比于東部地區(qū)，中部和東北地區(qū)的低年資護士發(fā)生職業(yè)暴露的風險更高，這提示中部和東北地區(qū)的護理管理者要更關(guān)注低年資護士職業(yè)暴露情況。傳染病?？漆t(yī)院的低年資護士發(fā)生職業(yè)暴露的風險低于綜合醫(yī)院，與張海霞等[18]研究一致，可能是因為傳染病醫(yī)院主要收治患有肝炎、艾滋病等血源性傳播疾病的患者，因而低年資護士的職業(yè)防護意識更強。

3.2.2 標準預防、工作時間、工作崗位職業(yè)暴露危險水平及周圍人員職業(yè)安全防護意識與職業(yè)暴露有關(guān) 本研究中，知道但不能做到標準預防的低年資護士比知道且能做到標準預防的低年資護士有更大的職業(yè)暴露風險，因此護理管理者在臨床中應加強對低年資護士標準預防行為的監(jiān)督。本研究發(fā)現(xiàn)，平均每天工作超過8 h 者職業(yè)暴露風險更高，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[19-20]，可能與工作時間延長增加低年資護士的壓力和疲勞程度，導致警覺下降有關(guān)。工作崗位職業(yè)暴露的危險水平越高，護士發(fā)生職業(yè)暴露的風險越高，這提示護士可以評估工作崗位的職業(yè)暴露危險水平，危險水平高時，要更加注意防范職業(yè)暴露的發(fā)生。周圍人員職業(yè)安全防護意識越強，低年資護士發(fā)生職業(yè)暴露的風險越低，可能與低年資護士在工作中一般會向周圍的人學習有關(guān)。

3.2.3 適當?shù)陌踩歪樉叻N類與防護用品種類及合適的培訓頻率是職業(yè)暴露的保護性因素 本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，安全型針具種類越多，低年資護士發(fā)生職業(yè)暴露的風險越低。李萬玖等[21]及Ferrario 等[22]發(fā)現(xiàn)使用安全針具者較未使用者有更低的職業(yè)暴露風險。而Dulon 等[23]發(fā)現(xiàn)安全設計的設備不能提供完整的保護，只有正確使用和處置才有效，提示護理管理者不僅應提供安全型針具，還應加強對低年資護士安全型針具使用和處置的培訓。本研究發(fā)現(xiàn)，防護用品種類越多，低年資護士發(fā)生職業(yè)暴露的風險越低；恰當?shù)呐嘤栴l率是低年資護士發(fā)生職業(yè)暴露的保護性因素，與李萬玖等[21]研究一致，提示護理管理者可以通過提供足夠種類的防護用品，保持恰當?shù)穆殬I(yè)暴露培訓頻率，降低職業(yè)暴露風險。

4小結(jié)

低年資護士職業(yè)暴露率仍處于較高水平，暴露主要發(fā)生在處理廢棄利器的環(huán)節(jié)，暴露后上報及基線血液檢測情況不佳，科室、所在地區(qū)、醫(yī)院類別、工作中能否做到標準預防、每天工作時間、工作崗位職業(yè)暴露危險水平、周圍人員職業(yè)安全防護意識、培訓頻率、防護用品種類及安全型針具種類是低年資護士職業(yè)暴露的影響因素。本研究仍存在些許不足，通過問卷進行回顧性調(diào)查，可能存在回憶偏倚；本研究為橫斷面研究，無法證實變量間的因果關(guān)系。未來研究可以通過前瞻性研究或隨機對照實驗進一步探索低年資護士職業(yè)暴露的影響因素。