陳韶蘭 高敏 徐臻 曾鳳珊 張怡 王美玲 黃海聞

〔摘要〕 不寧腿綜合征（restless leg syndrome， RLS）是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科感覺-運動障礙性疾病。從“血脈理論”角度分析RLS的中醫(yī)病機與辨治，認為血脈失和為本病的核心病機；營陰虧虛、血脈不充致肢體筋脈肌膚失養(yǎng)或痰瘀內(nèi)生，寒濕痹阻致血脈瘀滯、肢體筋脈痹阻是其病機關(guān)鍵。治療上，根據(jù)疾病病機之虛實以通補血脈為治療關(guān)鍵，臨床選用芍藥甘草湯合四物湯滋陰補血以充養(yǎng)血脈，血府逐瘀湯活血化瘀、二陳湯化痰祛濕、桂枝湯散寒濕以通利血脈，并注重疏肝、調(diào)情志、安神以形神同調(diào)。對于特定人群，根據(jù)其生理特點，用藥宜靈活加減。

〔關(guān)鍵詞〕 不寧腿綜合征；血脈理論；血脈失和；通補血脈；活血化瘀；形神同調(diào)

〔中圖分類號〕R277.7；R249 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.04.015

Treatment differentiation of restless leg syndrome based on "blood vessel theory"

CHEN Shaolan1， GAO Min2*， XU Zhen2， ZENG Fengshan1， ZHANG Yi1， WANG Meiling1， HUANG Haiwen1

1. The Fifth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510405， China;

2. The Second Hospital of Chinese Medicine in Guangdong， Guangzhou， Guangdong 510095， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Restless leg syndrome is a common sensory-motor disorder in neurology. Based on blood vessel theory， we think that the irregularity of blood vessels contributes to the core pathogenesis， and holds that the disease is due to： malnourishment of the limbs， tendons， muscles and skins （caused by ying-nutrient and blood deficiency）， or stasis in the vessels and impediment of tendons and vessels （caused by both the engendered phlegm and blood stasis， and the cold dampness impediment）. Thus in treatment， according to the deficiency or excess， we tonify or dredge blood vessels. Shaoyao Gancao Decoction combined with Siwu Decoction is selected to nourish yin and blood to tonify vessels， Xuefu Zhuyu Decoction to circulate blood and transform stasis， Erchen Decoction to transform phlegm and eliminate dampness， Guizhi Decoction to disperse cold and dampness for blood circulation. Meanwhile， we soothe the liver， regulate emotion and tranquilize the mind so as to adjust both the body and mind. As for specific groups of people， the medication should be adjusted according to their physiological characteristics.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 restless leg syndrome; blood vessel theory; irregularity of the blood vessels; tonifying blood and dredging blood vessels; circulating blood and transforming stasis; adjusting both body and mind

不寧腿綜合征（restless leg syndrome， RLS）是神經(jīng)內(nèi)科常見的感覺-運動障礙性疾病，臨床以夜間睡眠或休息時出現(xiàn)強烈移動雙下肢的欲望，并伴有肢體深處不適感為主要癥狀，揉捏、拍打或運動后可緩解[1]。本病發(fā)病率為15%[2]，以女性多見，部分患者具有家族遺傳史，涉及神經(jīng)、精神、心腦血管等諸多學科?；颊叱０橛兴哒系K、抑郁及焦慮情緒，嚴重影響日常生活[3]。RLS的西醫(yī)發(fā)病機制尚不明確，目前研究認為其與鐵代謝異常、下肢血液循環(huán)障礙、多巴胺能神經(jīng)元損害等有關(guān)[4]。對RLS患者進行腿部肌肉活檢發(fā)現(xiàn)約60%的患者有血管炎性改變及內(nèi)皮損傷，甚至血管阻塞壞死、炎性細胞浸潤等病理改變[5]。藥物治療首選多巴胺受體激動劑，但長期用藥療效欠佳，不良反應較多，甚至易造成病情惡化[6-7]。中醫(yī)藥因其不良反應小，治療RLS具有一定的優(yōu)勢[8]。

中醫(yī)學“血脈理論”相關(guān)論述可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·天年》曰：“血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密……故能長久。”血脈在臟腑調(diào)控下將氣血輸布至全身，以保證機體健康的生命活動。楊關(guān)林認為血脈和利維系著機體健康，血脈失和則可致血脈瘀滯、血脈閉塞、血脈虧虛等，并據(jù)此提出“血脈病”?，F(xiàn)代醫(yī)學中，血流受阻、血液瘀滯、血管阻塞等亦可視作血脈失和的表現(xiàn)[9-10]。由此分析，中醫(yī)“血脈理論”中血脈失和的病機與RLS患者的西醫(yī)病理改變、肢體異常運動及感覺存在諸多共通之處，故本文基于“血脈理論”結(jié)合臨床實踐探討RLS的病機與辨治。

1 病機分析

RLS以肢體異?；顒印惓８杏X為主要癥狀，維持肢體功能的正常離不開血脈運行。《脈書·六痛》云：“血者濡也，脈者瀆也?！毖}周流不休使人體各組織得以滋潤和濡養(yǎng)?！端貑枴の迮K生成篇》云：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！狈从沉搜}對肌膚、感覺和運動等多方面的影響。若血脈虧虛，或血脈瘀滯致肢體失于濡養(yǎng)可見肢體麻木、痹痛、拘攣、屈伸不利、腿動不寧等；又或因心氣虛乏，氣血無以運行導致血停為瘀。如《醫(yī)學原理》云：“有因血虛無以榮養(yǎng)筋肉，以致經(jīng)隧澀澀而作麻木?！惫时静〉暮诵牟C為血脈失和，病機關(guān)鍵為營陰虧虛，血脈不充致肢體筋脈肌膚失養(yǎng)或痰瘀內(nèi)生、寒濕痹阻致血脈瘀滯，肢體筋脈痹阻。根據(jù)發(fā)病部位劃分，RLS屬于血脈病中的肢脈病，病位在血脈，累及筋骨、肌膚，與臟腑密切相關(guān)。

1.1 ?營陰虧虛，血脈不充

久病年老體虛者往往陰血虧耗，肢體血脈空虛致使肢體筋脈肌膚失于溫煦濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木、酸楚、綿綿隱痛不休、屈伸不利，甚則拘攣顫動。如《景岳全書·雜證謨·痙》亦談到了血脈空虛對肢體運動的影響，“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證”?！秲?nèi)經(jīng)博議·附錄·繆仲醇陰陽臟腑虛實論治》亦曰：“轉(zhuǎn)筋屬血虛?！标幪澭僖喑Ｒ娪趮D人?！鹅`樞·五音五味》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血?！毕噍^于男性RLS患者而言，女性RLS患者更多見。此外，大部分原發(fā)性RLS患者有陽性家族史[11]，提示先天不足是RLS的重要發(fā)病因素，許多RLS患者在青少年時期便發(fā)病。腎為先天之本，藏精之所，主骨生髓?！稄堉韭斸t(yī)學全書·侶山堂類辯》言：“腎為水臟，主藏精而化血?！薄稄埵厢t(yī)通·諸傷門·虛損》亦曰：“血之源頭在乎腎?！币夜锿?，稟賦不足者往往肝腎虧虛，精血虧少，血不濡經(jīng)，肢體脈絡失養(yǎng)致RLS，見肢體酸、麻、脹、痛等異常感覺。

1.2 ?痰瘀內(nèi)生，血脈瘀滯

久病入絡，精血耗傷，絡脈不暢則瘀血內(nèi)停，脈阻瘀滯?！堆C論·臟腑病機論》曰：“至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！比舾螣o以藏血而疏泄失常，氣滯水停而痰濕內(nèi)生；或飲食不節(jié)，脾運失司，氣機升降失常，氣血生化不足，久則精微不化生痰濕，留于血脈則血行滯澀，久而成瘀。正如張山雷《中風斠詮》曰：“痰涎積于經(jīng)隧則絡中之血必滯?！庇只蛞蛐臍馓摲Γ瑲庋獰o以運行而血停為瘀。《東醫(yī)隨筆》曰：“血不流則成瘀滯積血?！睗駶崽叼鰹殛幮?，下先受之，痹于肢體脈絡，血脈瘀滯，筋脈痹阻，久則氣血不達，失于濡養(yǎng)則可見下肢麻痹、筋肉疼痛、屈伸不利，或不可名狀的不適感。久病不愈，因病而郁，又使肝失條達，以致肝氣郁結(jié)，故RLS患者日久則見情志不舒、不寐等癥。

1.3 ?外邪阻滯，客于血脈

風寒濕邪侵襲是誘發(fā)或加重RLS的重要因素，臨床發(fā)現(xiàn)本病常因潮濕、受涼[12]后誘發(fā)出現(xiàn)肢體酸重、乏力、肢涼麻木，甚則拘攣不適、腿動不安，是為諸陰之邪從足入，厥逆上行，客于血脈致脈道不利，氣血不暢，脈阻瘀痹?！额惤?jīng)·宣明五氣篇》言：“邪入陰分，則為陰邪，陰盛則血脈凝澀不通，故病為痹。”

2 辨治思路

2.1 ?通補血脈，切中病機關(guān)鍵

血脈失和是RLS的核心病機，貫穿疾病發(fā)展的始終。脈為奇恒之腑，其內(nèi)藏五臟精華之血，宜“流通無滯”（《血證論·吐血》）。根據(jù)RLS病機之虛實，通補血脈當為治療RLS之關(guān)鍵，補虛、通利血脈，血脈和則病自安。

2.1.1 ?滋陰補血，充養(yǎng)血脈 ?營陰虧虛者以雙下肢酸麻、似痛非痛、屈伸不利等不適為主癥，伴面色少華、神疲健忘、頭昏，舌淡苔薄白，脈細弱。治當滋陰養(yǎng)血，予芍藥甘草湯合四物湯加減。芍藥甘草湯酸甘化陰、養(yǎng)血柔筋，出自張仲景《傷寒論》，為“兩脛拘急”而設；四物湯為補血基礎方，《醫(yī)學心悟·論補法》謂：“血用四物湯凡一切補血藥，皆從此出也?！狈街写ㄜ骸敋w均為血中氣藥。《本草匯言》曰：“川芎……雖入血分，又能去一切風，調(diào)一切氣?！碑敋w補血行血，與滋陰養(yǎng)血之熟地黃相配，通達氣血，使補而不滯。兩方合用共治陰血不足。臨證可適當聯(lián)合養(yǎng)心、健脾的藥物，如桂枝、甘草等溫心陽、益心氣以補心主血脈之原動力，白術(shù)、黨參等健脾滋養(yǎng)生化之源。

2.1.2 ?化痰祛瘀，通利血脈 ?瘀血痹阻者以雙下肢無可名狀的不適感、刺痛明顯，或酸麻、腿動不安為主癥，伴煩悶焦躁、失眠，舌黯有瘀斑瘀點，脈澀?！夺t(yī)林改錯·方敘》謂：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀?！敝萎敾钛ńj，予血府逐瘀湯加減。該方由桃紅四物湯（熟地黃易生地黃）合四逆散（枳實易枳殼）加載藥上行之桔梗及引藥下行之牛膝組成，方中桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎等活血化瘀；四逆散疏肝理氣。枳殼與桔梗升降相應，調(diào)達氣機，使氣行則血行；牛膝引瘀血下行，通血脈、強筋骨，又能引藥下行，尤善治下肢麻木不適?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌庋吩唬骸把菤獠贿\?！钡钛袣馑庍^多使用易傷津耗氣而進一步損傷血脈，可予少量益氣之品助脈行血，又無辛溫燥熱之弊，故臨證可適當聯(lián)合少許益氣藥物，如黨參、黃芪等。

痰瘀阻絡者以雙下肢漫腫、酸脹，或麻木，活動后好轉(zhuǎn)為主癥，伴痰多、胸悶、昏蒙、脘痞等，舌胖苔膩，或有瘀點瘀斑，脈弦澀。治當化痰祛瘀通絡，予二陳湯合血府逐瘀湯加減。二陳湯為治痰祖方?！夺t(yī)方集解·除痰之劑第十五》謂其“治一切痰飲為病”，方中陳皮、半夏燥濕化痰，《本草從新》言半夏為“治濕痰之主藥”；陳皮合茯苓可理氣健脾，祛濕而不生痰?！睹t(yī)經(jīng)驗集·關(guān)幼波痰瘀學說》云“治痰要活血，血活則痰化”，故二陳湯合血府逐瘀湯可共祛痰瘀。氣滯則生痰，臨證適配香附、白術(shù)、木香等疏肝理氣健脾藥以杜絕生痰之源；郁久化熱者，予連翹、夏枯草等清熱之品。

2.1.3 ?溫經(jīng)散寒，除濕通絡 ?寒濕凝滯者以下肢酸重乏力、肢涼麻木，甚則拘攣不適、腿動不安為主癥，伴手足不溫、皮膚涼困不適，或伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證，舌淡苔白，脈沉或遲緩。治當溫經(jīng)散寒、除濕通絡，予桂枝湯加附子、干姜、白豆蔻、薏苡仁等。桂枝湯為“仲景群方之魁”，鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中稱其“調(diào)和陰陽，澈上澈下，能內(nèi)能外之方”。方中桂枝辛溫，能“舒筋脈之急攣……通經(jīng)絡而開痹澀，甚去濕寒”（《長沙藥解》）；芍藥養(yǎng)血斂陰，二者一散一斂，相反相成；生姜助桂枝溫通散寒；大棗甘平，助芍藥養(yǎng)營陰，四藥相配外可解肌散寒，內(nèi)可化氣調(diào)陰陽。羅銓認為桂枝湯溫經(jīng)通絡有改善微循環(huán)的作用，配伍附子、干姜、白豆蔻、薏苡仁等又增溫陽通脈、祛濕通絡作用[13]。

2.2 ?注重調(diào)節(jié)情志安神以形神同調(diào)

RLS患者因肢體異常感覺和活動容易合并焦慮抑郁情緒，嚴重影響患者睡眠[1]?！豆沤襻t(yī)案按·卷六·不寐》中也提到“神不安則不寐”“病者輾轉(zhuǎn)床褥，必求其寐，愈不肯寐，更生煩惱，去寐益遠”?；颊咴疥P(guān)注腿部異常癥狀，則更生煩惱，如此惡性循環(huán)致睡眠更差，甚至出現(xiàn)各種不良情緒。憂思多慮常影響肝氣條達，導致肝失疏泄，故臨證辨治RLS，通補血脈貫穿疾病治療始終的基礎上，當配合疏肝調(diào)節(jié)情志和安神之法。《素問·天元正紀大論篇》曰：“郁之甚者……木郁達之?！敝我耸韪卫須?，臨床常予四逆散加酸棗仁、柏子仁、合歡皮等以疏肝解郁、養(yǎng)心安神。現(xiàn)代研究表明，四逆散可調(diào)控5-羥色胺受體和β2腎上腺素水平改善抑郁、失眠癥狀[14]。郝萬山亦認為本病因“肝用陽失常”，導致焦慮抑郁等情緒，臨床選用四逆散加酸棗仁、合歡皮等疏肝解郁、寧心安神，臨床療效顯著[15]。李海聰運用血府逐瘀湯治療RLS取得良好療效，血府逐瘀湯由四逆散加減而成，能有效改善RLS患者肢體不適及失眠、急躁煩悶等癥狀[16]。

2.3 ?因人制宜，靈活妙用

《素問·疏五過論篇》云：“貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理?！碧崾局委烺LS時應考慮不同人群的年齡、精神情志等方面，用藥靈活加減。RLS多見于老年人及女性，青少年型多有家族遺傳史。女子以血為本，以肝為先天，經(jīng)、孕產(chǎn)后尤易陰血不足，肝郁氣滯，宜輔以當歸、山茱萸、芍藥、柴胡、香附等調(diào)理氣血、疏肝解郁；《靈樞·營衛(wèi)生會》謂：“老者之氣血衰，其肌肉枯”，強調(diào)老年人以氣血運行遲緩，臟腑衰退為本，宜佐以熟地黃、巴戟天、山茱萸等補益肝腎精血之品；青少年生機旺盛，其發(fā)病者多先天稟賦不足，治宜枸杞子、山茱萸等補腎填精，促其發(fā)育，但需注意用藥柔緩平和。

3 病案舉隅

余某，女，48歲。以“雙下肢麻木不適、腿動不安1年余，加重伴少寐3個月余”為主訴，于2022年5月12日初診。患者自訴于1年余前無明顯誘因下出現(xiàn)夜臥休息時感雙下肢不安、麻木不適、似痛非痛、綿綿不休，揉捏后緩解。此后發(fā)作頻次漸增，近3個月腿部癥狀加重，逐漸影響睡眠，納食一般。4月份因新型冠狀病毒疫情引起焦慮情緒加重，曾服艾司唑侖輔助睡眠，后經(jīng)人介紹來診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，近年來經(jīng)量漸少，周期延長，育2子1女。查體雙下肢無異常。既往血常規(guī)示血紅蛋白93 g/L，雙下肢彩超提示血流緩慢，血管內(nèi)皮輕度損傷，無血栓形成，余檢查結(jié)果無明顯異常?？滔掳Y見：精神萎靡，面色少華，間有雙下肢不適感、乏力、汗多，偶有頭昏，納眠差，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡迂曲，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：不寧腿綜合征、睡眠障礙、絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：血脈病、不寐，證型為血虛絡瘀證。治法：滋陰養(yǎng)血、活血通脈。予芍藥甘草湯合四物湯加減，處方：炒白芍30 g，當歸尾15 g，熟地黃15 g，雞血藤20 g，首烏藤10 g，炒酸棗仁20 g，柴胡10 g，綠萼梅12 g，龍骨、牡蠣（先煎）各30 g，茯神10 g，炙甘草10 g。7服，水煎，每日1服，分2次溫服。

二診：2022年5月19日?；颊哒诡伻胧?，訴腿部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢麻木酸痛感得到有效改善，睡眠較前改善，仍感納谷不香、脘痞，尤以服藥后明顯，舌淡，苔白稍膩，脈細。予原方基礎上進行調(diào)整，龍骨及牡蠣減至20 g，加神曲15 g，雞內(nèi)金10 g。14服，水煎，每日1服，分2次溫服。

三診：2022年6月2日?；颊咴V腿部不適及納眠等諸癥好轉(zhuǎn)，二診方中去綠萼梅。14服，水煎，每日1服，分2次溫服。后隨訪3個月，患者偶發(fā)腿部不適，納眠可，囑其服生血寶合劑，每次15 mL，每日3次（國藥準字Z20050770，清華德人西安幸福制藥有限公司）。

按：本案為圍絕經(jīng)期女性，既往生育子女較多，天癸將絕，肝腎漸虧，精血不足，營陰虧虛，血脈不充致筋脈肌膚失養(yǎng)而見雙下肢麻木、酸痛綿綿、腿動不安、神失所養(yǎng)而少寐、頭昏。新型冠狀病毒疫情影響患者生活起居，加重緊張焦慮情緒，肝郁氣滯不舒而氣血運行不暢，日久暗耗陰血，形成惡性循環(huán)。四診合參，該病屬血虛絡瘀證，故予芍藥甘草湯合四物湯為基礎方加減，共奏滋陰養(yǎng)血柔筋、活血通脈之功。初診方中重用芍藥甘草“酸甘化陰”養(yǎng)血柔筋，現(xiàn)代研究認為二者能保護多巴胺能神經(jīng)元、緩解肌肉痙攣等作用[17]；當歸尾與熟地黃均為補血圣藥，二者“一動一靜”養(yǎng)血又活血，通養(yǎng)血脈；雞血藤與當歸功效相似，但作用更為平和，在嶺南地區(qū)多用雞血藤代替當歸補血活血，且屬于藤類，有行血通筋活絡之功，可謂行補兼?zhèn)?，尤其適合血虛類痹病。現(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤具有抗血小板聚集、改善血液循環(huán)、造血補血、保護心腦血管之效[18]。上述5味藥可補患者陰血不足之本，祛瘀血之標。柴胡配合輕清之品綠萼梅，理肝氣而不傷陰，調(diào)暢情志又調(diào)節(jié)氣血運行；首烏藤、酸棗仁、茯神配合重鎮(zhèn)之龍骨、牡蠣以安神改善睡眠。二診時，患者諸癥好轉(zhuǎn)，但仍見納食欠佳、脘痞，尤以服藥后明顯，考慮金石礙脾胃運化，故減龍骨及牡蠣劑量，并予神曲、雞內(nèi)金消食健脾助運。三診時，患者情緒平穩(wěn)，故去綠萼梅。3個月后隨訪患者，仍偶發(fā)腿部不適，囑患者自行服用生血寶合劑滋補肝腎、益氣養(yǎng)血以鞏其效。

4 結(jié)語

RLS是常見的身心疾病，西醫(yī)臨床診斷以相對缺乏特異性的臨床癥狀為主要依據(jù)[1]，臨床誤診率較高。本文從“血脈理論”角度分析，認為RLS以血脈失和為核心病機，陰血虧虛為本，濕濁痰瘀為病理因素，臨床以通補血脈為治療關(guān)鍵，選用芍藥甘草湯、四物湯、血府逐瘀湯、二陳湯、桂枝湯等經(jīng)典方從根本上治療本病，同時注重疏肝調(diào)神以形神兼治，不僅能有效緩解患者腿部異常活動和不適感，而且能有效改善患者睡眠、焦慮、抑郁等癥狀，可為臨床診治RLS提供指導和幫助。

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〔收稿日期〕2022-12-06

〔基金項目〕廣東省醫(yī)學科學技術(shù)研究基金項目（B2021242）。

〔第一作者〕陳韶蘭，女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

〔通信作者〕*高 ?敏，女，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導師，E-mail：7279883@qq.com。