應(yīng)飛鳳,李 娜

(北京市海淀醫(yī)院,北京 100080)

2012 年 5 月北京市發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》,確定了友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家市屬醫(yī)院實行“兩個分開”“三個機制”的醫(yī)療改革(醫(yī)改)探索。2017年4月8日正式發(fā)布了《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》[1],主要內(nèi)容為取消藥品加成、掛號費、診療費等,設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費,對435項醫(yī)療服務(wù)價格進行規(guī)范調(diào)整。2019年6月15日發(fā)布了《北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施方案》[2],主要內(nèi)容為取消醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材5%或10%的加價政策,提升中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)等項目價格。2021年1月1日發(fā)布了《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整冠脈支架報銷標準及開展CHS-DRG冠脈支架置入病組付費有關(guān)問題的通知》[3],對給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的醫(yī)?；颊邔嵭蠧HS-DRG定額支付。目前,多數(shù)學(xué)者是研究北京2017年的醫(yī)改政策效果,但對2019年及2021年的醫(yī)改政策的效果研究較少見。本研究通過分析北京地區(qū)所有二級及以上醫(yī)療機構(gòu)各年度出院患者DRG為PCI的費用構(gòu)成情況,從大數(shù)據(jù)層面及個案分析,綜合評價了各種醫(yī)改措施對住院費用、醫(yī)院效益及住院日的影響,旨在為進一步深化醫(yī)改提供思路。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集北京市所有二級以上醫(yī)療機構(gòu)2015-2021年各年度所有進行PCI的出院患者的DRG數(shù)據(jù)及北京市某三級綜合醫(yī)院2021年相應(yīng)病組的出院患者信息作為研究對象。

1.2方法 通過北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺,按北京(BJ)-DRG選取所有PCI病組,按加權(quán)平均值計算各年度PCI病組的各項費用。同時,調(diào)取2021年北京市某三級綜合醫(yī)院出院病例分組為PCI患者病案首頁信息及醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算信息,錄入Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫,分析DRG結(jié)算患者與非DRG結(jié)算患者的差異。采用BJ-DRG將病例住院費用分為醫(yī)療費用、護理費用、管理費用、醫(yī)技費用、耗材費用、藥品費用六部分,2017年前藥品有15%的加價,2019年前高值耗材有5%的加價,以此計算各年度例均剔除藥品耗材成本后收入,作為醫(yī)療機構(gòu)效益的評價指標。

2 結(jié) 果

2.1總體情況 2015-2021年北京地區(qū)各年度PCI患者年齡、病死率變化均不大,住院日呈下降趨勢(除2020年因受新型冠狀病毒感染疫情影響外)。見表1。

表1 總體情況

2.2住院費用及構(gòu)成

2.2.1例均住院費用 2015-2020年例均住院費用窄幅波動,最大值與最小值之差僅為8.35%。醫(yī)改后2018年的例均住院費用比醫(yī)改前2年(2015-2016年)的例均住院費用65 084元增加了1 923元,增幅為2.95%(1 923/65 084)。2020年例均費用比改革前的2018年例均住院費用增加了1 755元,增長了2.62%(1 755/67 007)。說明取消藥品、耗材加價的改革措施并沒有降低住院費用。2021年出院患者例均住院費用比2020年減少了25 889元,降幅為37.65%。2021年例均住院費用低于2014-2020年各年度,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明2021年實施的醫(yī)改政策對例均住院費用下降有明顯效果。2020、2021年住院費用中均取消了藥品和耗材加價,政策方面的變化是支架耗材集中帶量采購,例均住院費用減少了27 931元,其中例均耗材費用減少了28 676元,表明住院費用下降主要是因為支架材料集中帶量采購降價所致。

2.2.2例均藥費 2015-2016年例均藥費窄幅波動。2017年全年例均藥費開始下降,2018年例均藥費為3 856元,比醫(yī)藥分開改革前2年的4 879元下降了20.97%(1 023/4 879)。表明2017年的醫(yī)藥分開改革有效降低了藥品費用,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.3例均耗材費用 2015-2020年例均耗材費用窄幅波動。2019年實行了醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革取消了耗材5%或10%的加價,但2020年例均耗材費用與改革前4年比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2021年例均耗材費用比2015-2020年各年度明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2021年實施的支架限價及帶量采購政策對例均耗材費用下降有明顯效果。

2.2.4剔除藥品、耗材成本后例均收入 2018年剔除藥品、耗材成本后例均收入與醫(yī)藥分開改革前的2015-2016年的15 236元增加了541元,增長了3.55%(541/15 236);2020年比2018年增加了790元,增幅為5.01%(790/15 777);2021年比2020年增加了1 785元,增幅為10.77%(1 785/16 567)。歷次醫(yī)改均提高了醫(yī)院效益,最為明顯的是DRG付費改革。見表2。

表2 各年度例均住院費用及構(gòu)成比較(元)

2.3北京市某三級綜合醫(yī)院2021年P(guān)CI患者不同付費方式的費用比較 北京市某三級綜合醫(yī)院2021年共有617例PCI出院患者,例均住院費用為45 309元,例均藥品費用為6 391元,例均耗材費用為18 176元,例均醫(yī)療費用為20742元,住院日為9.10 d。

2.3.1不同付費方式費用比較 按DRG付費患者住院日、例均住院費用、例均耗材費用、例均醫(yī)療費用均明顯低于按項目付費患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明按DRG付費對降低費用、提高效率有明顯效果。見表3。

表3 北京市某三級綜合醫(yī)院2021年P(guān)CI患者不同付費方式的費用比較

2.3.2按DRG付費患者盈余情況 北京地區(qū)PCI患者DRG定額標準為59 483元,樣本醫(yī)院按DRG付費的401例結(jié)算病例中顯虧47例,顯虧最多者為39 613元,虧損率達66.60%(39 613/59 483);88.28%(354/401)的病例顯盈,顯盈最多者為38 815元,平均(15 605.67±14 324.26)元,中位18 936元。如醫(yī)保基金對顯盈部分全額兌付,說明按DRG付費有益于提升醫(yī)院經(jīng)濟效益。雖然醫(yī)保定額標準高于實際例均費用,但相比2020年的例均費用還是減少了9 279元,降低了13.49%(9 279/68 762),表明醫(yī)保基金也獲益了?；颊咦≡嘿M用相比改革前明顯下降,患者得到了實惠,與郝晉等[4]研究結(jié)果相符,2021年針對PCI病組的組合改革實現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方共贏。

3 討 論

3.1北京綜合醫(yī)改政策對住院費用的影響 有學(xué)者認為,政府在增加對醫(yī)院財政補貼和增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費的基礎(chǔ)上取消藥品、耗材加價,對降低醫(yī)療費用會起到一定作用,但難以從根本上降低醫(yī)療費用[5-7]。本研究也得到相似結(jié)果,取消藥品、耗材加價,增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費,提高護理費、康復(fù)治療費、病理檢測費、手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)含量的項目價格,開展藥品集中采購、京津冀藥品聯(lián)合帶量采購等多部門通力合作的新醫(yī)改措施對PCI病組的住院費用并未發(fā)生明顯改變,但實行支架耗材的限價及帶量采購措施對降低住院費用有明顯效果。

3.2耗材價格是影響PCI患者住院費用的主要因素 從北京市2015年以來的PCI住院患者費用構(gòu)成數(shù)據(jù)可見,耗材費用一直是住院患者的主要費用,占70%以上。2021年P(guān)CI患者耗材費用大幅下降主要是因為支架價格下降了90%以上,只有從源頭上降低藥品、耗材的價格才能更好地控制住院費用,從而有效地解決“看病貴”的問題。對常規(guī)使用的高值耗材可依據(jù)集采或市場數(shù)據(jù)按市場規(guī)律制定支付標準;對未來新上市的創(chuàng)新高值耗材由于創(chuàng)新程度較高且價格高昂可借鑒醫(yī)保藥品談判準入經(jīng)驗,適時開展醫(yī)保準入價格談判,合理制定醫(yī)保支付標準,并建立動態(tài)調(diào)整機制[8]。既滿足了不同患者的需求,又在鼓勵創(chuàng)新的同時還兼顧了醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α?/p>

3.3建議進行更加柔性的DRG支付方式 任何一種支付模式下醫(yī)-保-患三者均是一種博弈關(guān)系。多數(shù)研究表明,DRG付費模式下通過縮短住院日、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、提高工作效率從而降低住院費用,但也存在一些風(fēng)險,如在費用控制成本較低情況下醫(yī)院個別科室為增加收入而優(yōu)先收取按病種付費患者而拒絕普通付費方式患者,使醫(yī)療服務(wù)的公平性得不到保障;同時,部分臨床醫(yī)師為獲得按病種定額補償進一步降低住院費用,故意分解或推諉危重患者,減少某些開銷大,但又必需的臨床服務(wù)項目[9-11],從而降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,損害了患者的利益。在按病種付費中醫(yī)院付出的成本越低獲得的補償越高,而最先進技術(shù)的成本一般高于現(xiàn)行的技術(shù)或?qū)е箩t(yī)師不愿意采用更先進、更好的醫(yī)學(xué)技術(shù)治療患者,不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和學(xué)科的發(fā)展。如何保證醫(yī)療機構(gòu)的積極性、促進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進步,同時又不損害患者利益[12],能否實行一種更加柔性的支付方式呢,即在確定病種支付定額標準時參考當?shù)夭》N費用平均值或中位數(shù),根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的更新、疾病譜的變化等因素進行分組軸線的調(diào)整;結(jié)合醫(yī)療成本變動、CPI水平等因素科學(xué)測算調(diào)整支付標準,同時,每年或每半年調(diào)整1次。當患者醫(yī)療費用低于定額標準一定比例時差額部分給予一定比例以獎勵醫(yī)療機構(gòu),同時,減少醫(yī)保基金的支付壓力;而當患者的住院費用超過定額標準一定比例時醫(yī)療機構(gòu)能得到一定比例的成本補貼,由此既可分擔醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險,還可兼顧道德風(fēng)險和效率。

3.4建議持續(xù)推進價格改革 雖然北京地區(qū)的醫(yī)改進行了多輪各種項目的價格調(diào)整,收入結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化,但仍有很多項目服務(wù)價格低于醫(yī)療項目服務(wù)成本,有的甚至倒掛。建議在對項目成本進行充分測算基礎(chǔ)上建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制[13],進一步理順醫(yī)療服務(wù)項目價格,有效提高醫(yī)療機構(gòu)自我補償能力,保障公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。