姚麗麗,李躍榮,王富蘭,肖明朝,趙慶華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400016)

目前,我國新型冠狀病毒感染疫情防控工作已從應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)為常態(tài)化,醫(yī)療機構(gòu)防控工作不容松懈,其中包括嚴格落實探視和陪護管理制度[1]。隨著社會、經(jīng)濟水平的發(fā)展,人口老齡化問題不斷凸顯。第7次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國60歲及以上老年人口總數(shù)已達2.64億,占全國總?cè)丝跀?shù)量的18.70%,呈現(xiàn)慢性病多、失能多、高齡多、子女少的“三多一少”等特征。年邁體弱的老年人需要基礎(chǔ)的生活照護,有了疾病需要住院接受專業(yè)的治療和護理,但醫(yī)護人員緊缺、照護力量不足,為更好地為老年患者提供照護服務(wù),市場需求催生了一種新興職業(yè)——護工,也稱為陪伴、陪護或護理輔助人員,對護士的工作起到了延伸和補充作用?，F(xiàn)有的關(guān)于護工的研究多為量性研究,關(guān)注培訓(xùn)方式的應(yīng)用與評價、對護理管理質(zhì)量的影響等方面[2-4],對疫情常態(tài)化期間護工照護老年住院患者真實體驗的文獻報道暫未見。本研究通過質(zhì)性訪談的形式,歸納總結(jié)其真實體驗和感受,以及對未來職業(yè)發(fā)展的需求,旨在為促進醫(yī)院護工管理制度的建立和完善,以及護工行業(yè)的發(fā)展提供借鑒和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 2020年7月1日至8月15日選取重慶市某三甲綜合醫(yī)院老年病科護工9名作為研究對象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)在疫情管控期間完全替代患者的家屬獨立為老年人提供照護服務(wù);(2)工齡大于或等于1年;(3)年齡大于18歲,有民事行為能力;(4)無精神疾病或障礙,具有一定語言表達能力,能提供豐富的信息;(5)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)與患者有親屬關(guān)系,提供無償照護;(2)照護時間有間斷,未24 h陪伴老年人;(3)不同意參與本研究。

1.2方法

1.2.1抽樣方法 采用最大差異策略抽樣方法選取老年病科不同樓層、不同年齡、不同照護經(jīng)歷的護工,以盡可能豐富訪談信息。抽樣數(shù)量以資料飽和、不再出現(xiàn)新的主題或亞主題為截止標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2研究理論基礎(chǔ) 詮釋性現(xiàn)象學(xué)起源于健康心理學(xué)領(lǐng)域,關(guān)注人類本身及其生存環(huán)境,強調(diào)在對某現(xiàn)象充分理解的基礎(chǔ)上承認社會、文化等因素和其他因素的影響;通過對話、語言分析獲得對該現(xiàn)象意義的理解,充分領(lǐng)會特定人群生活體驗背后的含義,繼而進行解釋[6-8]。因此,采用詮釋性現(xiàn)象學(xué)研究方法,旨在了解護工這個特殊群體,在疫情常態(tài)化管控這個特殊時間段從事老年照護過程中存在的真實體驗和感受,并詮釋現(xiàn)象本質(zhì)背后的深層含義。

1.2.3擬定訪談提綱 結(jié)合文獻研究形成初步的訪談提綱。首先選取3名符合要求的護工進行預(yù)訪談,了解其對提綱的理解和感受,針對提出的問題進行提綱的修訂,形成最終版訪談提綱:(1)您認為“新冠肺炎”疫情給您的生活和工作帶來了什么影響?(2)您認為照顧老年人需要具備什么素質(zhì)或技能?(3)您認為與老年人的溝通存在哪些不便?(4)您認為醫(yī)務(wù)人員、患者的家屬和您的親戚朋友對您的理解和支持起到什么作用?(5)您認為照顧老年人有什么樣的感受或體驗?(6)為了更好地為老年人提供照護,您希望看到護工這個行業(yè)有哪些改變或得到什么幫助?

1.2.4資料收集 選擇環(huán)境安靜、光線明亮的休息室為訪談地點,采用一對一、面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談的方式收集相關(guān)資料。訪談前先向護工說明本研究的目的、意義及主要內(nèi)容,獲得授權(quán)后再進行錄音。在整個訪談過程中注意觀察訪談對象的神情、肢體語言等,時間大約為30 min。依據(jù)訪談提綱進行深度訪談資料的收集,鼓勵護工表達自己真實的照護體驗和感受,當(dāng)訪談信息飽和、不再出現(xiàn)新的主題時結(jié)束訪談。

1.2.5資料分析 在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由2名研究人員將訪談錄音全部轉(zhuǎn)化為文本,結(jié)合護工為老年人做的出入量記錄等文本及訪談筆記進行資料分析。遵循Heidegger詮釋性現(xiàn)象學(xué)原則按Van Manen資料分析步驟進行資料分析,具體步驟[9]:(1)獲取對文本資料的整體感,反復(fù)閱讀訪談文字稿,從直覺上、整體上“把握”描述文本,獲取整體感;(2)提煉意義單元,選擇對本研究有意義的陳述進行編碼,重點把握所研究的現(xiàn)象;(3)將相似的意義單元歸納匯總;(4)主題分析;(5)確立主題,將初步獲得的主題再次與每一份文本資料、提煉的意義單元、歸納匯總的意義單元等進行對照,形成最后的主題;(6)信息核實,返回研究對象處進行信息核實,澄清解釋分歧。

1.2.6懸置的措施 懸置是指將某一現(xiàn)象從研究者已知或已了解的現(xiàn)象中沉淀、分離出來的過程。在現(xiàn)象學(xué)研究過程中懸置是研究準(zhǔn)確的前提,是人們發(fā)現(xiàn)事物本質(zhì)的起點[10]。詮釋性現(xiàn)象學(xué)則認為研究者與其所研究現(xiàn)象的假設(shè)和偏見不可分離,無法將個人偏見擱置一旁,只能闡明自己的假設(shè)和偏見,并將其融入研究結(jié)果中[8]。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 9名護工平均年齡(56.78±3.73)歲,平均工齡(13.22±8.44)年,平均從事老年照護工作年限(6.67±5.17)年,學(xué)歷均為初中及以下,城鎮(zhèn)戶口2名,33.3%(3/19)的護工經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)。9名護工一般資料見表1。

表1 一般資料(n=9)

2.2被照顧老年患者基本情況 被照護老年患者中男7例,女2例;平均年齡(84.44±14.15)歲;涉及疾病主要為冠心病、心力衰竭、腦梗死、腦挫傷、腦卒中、高血壓、硬膜下血腫等。

2.3訪談結(jié)果

2.3.1主題一 照護老年人過程中存在矛盾的真實體驗和感受

2.3.1.1存在負性體驗 9名護工均表示照護老年人工作煩瑣、任務(wù)重、身心勞累,由于響應(yīng)疫情防控的要求,調(diào)查的該醫(yī)療機構(gòu)落實一床一陪政策,導(dǎo)致全職護工責(zé)任和壓力更巨大?？偨Y(jié)N1、N2、N3、N9護工的訪談內(nèi)容,出現(xiàn)頻率最高的詞語是“擔(dān)心”,擔(dān)心自身感染,擔(dān)心老年患者發(fā)生跌倒,擔(dān)心患者與自己發(fā)生身體沖突。

2.3.1.2具有積極感受 雖然護工的照護工作非常辛苦,但22.2%(2/9)的護工表示這項平凡的工作中充滿了自豪感和幸福感。N4護工的訪談內(nèi)容出現(xiàn)的高頻詞為“感恩”,表達對疫情防控期間有份穩(wěn)定工作的感恩之情。N8護工表示自己工作經(jīng)驗豐富,能得到護士的信任和認同,具有強烈的工作自豪感。

2.3.2主題二 多重角色的調(diào)和。護工在照顧老年人的過程中面對的不僅是老年人,還有老年人的家屬、醫(yī)務(wù)人員,以及護工自己的家庭,多重角色的疊加讓護工的生活和工作更加復(fù)雜化。N5護工描述了自己照護患者的經(jīng)歷,有對老年患者及家屬的責(zé)任感,對無法陪伴自己家人的愧疚感和想融入醫(yī)護團隊的迫切感。

2.3.3主題三 職業(yè)發(fā)展需求。護工這個職業(yè)現(xiàn)在并沒有形成規(guī)范的管理制度和體系,100%(9/9)的護工均提及關(guān)于這個行業(yè)更好發(fā)展的一些期望,高頻詞為“培訓(xùn)”。N6護工表示正規(guī)的培訓(xùn)非常有必要。N7護工希望護工行業(yè)能適應(yīng)社會發(fā)展,經(jīng)過正規(guī)的培訓(xùn)得到科室、醫(yī)院、社會的認可。

3 討 論

3.1疫情常態(tài)化期間護工壓力與挑戰(zhàn)并存 護工雖然是非專業(yè)技術(shù)人員,但是醫(yī)院人群的重要組成部分之一,其防護知識與防護行為容易被忽視。有研究表明,護工可能是傳播病原體、導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的重要中介[11]。王偉等[12]調(diào)查了新型冠狀病毒感染疫情防控期間照護住院患者的208名護工防護行為現(xiàn)狀,以及護工防護知識水平發(fā)現(xiàn),佩戴口罩執(zhí)行率為84.62%(176/208),佩戴口罩正確率為50.57%(89/176)。手衛(wèi)生執(zhí)行率為75.00%(156/208),正確率為22.44%(35/156),即護工防護行為執(zhí)行正確率較低,提示關(guān)注護工的防控行為是必要的。另外關(guān)于護工在疫情防控期間的態(tài)度和心理感受同樣重要,類似的文獻報道暫未見。本研究中9名護工均表示新型冠狀病毒感染疫情對其生活和工作帶來了沖擊和影響,由于管控要求和患者及家屬的需求,為維持生計有些護工從兼職變成全職;由于消毒隔離和醫(yī)院內(nèi)感染防控的重要性,護工不得不學(xué)習(xí)新知識、新技能,嚴格落實手衛(wèi)生、戴口罩等基本防護行為,保障自身安全和患者安全。疫情的沖擊、時代的變化均對護工提出了更高的要求,帶來了更大的壓力和挑戰(zhàn)。

3.2注重提升護工的積極照護感受 護工每天工作中必須面對患者及家屬、護士、醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)工作者,既要幫助患者解決住院期間的多種問題,又要協(xié)調(diào)各種關(guān)系,如自身與患者的關(guān)系、自身與護士的關(guān)系等。這些因素所導(dǎo)致的工作負荷過重、人際關(guān)系緊張等均對護工的生理和心理產(chǎn)生了嚴重的負性影響[13]。因此,來自患者及家屬、親朋好友、社會的支持和認可,以及醫(yī)務(wù)人員的理解和尊重顯得非常重要。楊永麗等[13]為了解護工的工作主要壓力源及工作疲潰感,采用護工的工作壓力源量表、工作疲潰感量表對某醫(yī)院96名護工進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),護工的工作壓力屬中等水平,首要的工作壓力源為專業(yè)與工作方面的問題。有調(diào)查顯示,92.5%的老年人不論是否能夠自理均對護工照護存在需求,76.6%的醫(yī)務(wù)人員認為,所在科室均有聘請護工的需要,但醫(yī)院工作人員對護工的總體滿意程度并不高,特別是在護工的職業(yè)道德、工作能力、工作配合度方面最不滿意[14]。本研究質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn),護工很在意醫(yī)務(wù)人員的看法,提高其自身素質(zhì)和工作技能是必要的。一項關(guān)于護工領(lǐng)悟社會支持、工作倦怠與總體幸福感的調(diào)查結(jié)果顯示,護工領(lǐng)悟社會支持、工作倦怠與總體幸福感均處于中等水平;護工領(lǐng)悟社會支持越高工作倦怠程度越低,其總體幸福感越高[15]。提示相關(guān)機構(gòu)和管理者可通過加強社會支持、合理安排工作量、提高工作效率和幸福感保障其積極照護感受。

3.3加強護工培訓(xùn)、優(yōu)化管理模式

3.3.1加強培訓(xùn) 護工的服務(wù)不同于簡單的保姆工作,在照護老年患者過程中承擔(dān)了部分非技術(shù)性及非專業(yè)性的護理工作,雖然主要照顧患者的飲食起居,但也包含很多人文和技術(shù)因素,承擔(dān)著一定的風(fēng)險[16]。有研究表明,88.75%的患者家屬愿意選擇取得國家職業(yè)資格證書的護工[17]。因此,有必要界定護工職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、流程等,并加強系統(tǒng)性基礎(chǔ)護理知識、相應(yīng)專科護理技能和操作培訓(xùn)。一項納入252名護士調(diào)查其對護工滿意度和管理需求的結(jié)果顯示,護士對加強護工的工作培訓(xùn)的呼聲很高[17]。針對不同用工形式的護工在科室上崗前均應(yīng)經(jīng)過崗前培訓(xùn),重點了解科室規(guī)章制度、工作職責(zé)、職業(yè)道德等,使護工盡快熟悉醫(yī)院和科室的相關(guān)要求,再結(jié)合?？铺厣M行專項培訓(xùn)。針對目前疫情常態(tài)化的現(xiàn)狀著重加強醫(yī)院內(nèi)感染防控知識和防護行為的培訓(xùn),對老年科護工應(yīng)著重強調(diào)老年慢性病住院患者生活護理要點及簡單的病情觀察,強化服務(wù)意識。采用線上結(jié)合線下、講座、視頻、操作演示等多種培訓(xùn)手段優(yōu)化培訓(xùn)效果。培訓(xùn)結(jié)束后進行考核,即設(shè)置護工準(zhǔn)入門檻,通過考核者才可上崗。在崗的繼續(xù)教育培訓(xùn)主要由護理部主導(dǎo)、制定短期和長期的培訓(xùn)計劃,由管床護士一對一指導(dǎo),保證培訓(xùn)效果。

3.3.2應(yīng)用創(chuàng)新管理模式 目前,我國護工管理模式主要有醫(yī)院化管理模式、醫(yī)院和護工公司雙重管理模式、護工公司社會化管理模式和個體護工無管理模式4種類型[18]。本研究訪談的9名護工均為個體護工無管理模式。在訪談中了解到4名護工(N1、N2、N5、N7)曾經(jīng)入職過護工公司,但由于中介費用較高、管理方式陳舊均選擇自主尋找工作機會。其余5名是患者家中保姆或由熟人介紹得到照護工作。護工在醫(yī)院工作且不屬于醫(yī)院編制,相當(dāng)于是游離在制度管理邊緣的人,患者對護工的依賴越來越高。護工的工作質(zhì)量關(guān)系到患者的康復(fù),影響到醫(yī)療秩序和醫(yī)院形象,對護工的管理不可忽視[19]。因此,有必要針對此問題,優(yōu)化流程制度,應(yīng)用新型、有效的管理模式。有學(xué)者應(yīng)用管床護士與護工捆綁護理管理的全新護理服務(wù)模式,劃分護士與護工的工作職責(zé),由管床護士與護工分組定位管理患者,改善了老年人生活護理、基礎(chǔ)護理和?？谱o理,為老年住院患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的照護服務(wù),符合優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動的要求,進一步深化了責(zé)任制整體護理,探索和改革了老年護理服務(wù)模式[20]。有學(xué)者倡導(dǎo)由護理部成立領(lǐng)導(dǎo)小組,對護工的管理形成一條管理鏈,即護理部-護士長-護士-護工4級管理,可有效提高護工的服務(wù)質(zhì)量[21]。也可借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗,依據(jù)準(zhǔn)入制度和培訓(xùn)考核,以及人力資源的合理分配,將其納入為醫(yī)院正式員工,如美國、新加坡、澳大利亞等國的招聘護工作為“護士助理”[2],以及日本的“介護”[22],更好地發(fā)揮了醫(yī)療機構(gòu)作為正式組織對護工的管理優(yōu)勢。國內(nèi)相關(guān)研究也證實,將護工管理納入醫(yī)院管理體系,不僅可提升護工照護技能和護理理念,還能提高患者及家屬的滿意度[23-24]。

綜上所述,通過質(zhì)性訪談了解到疫情常態(tài)化期間醫(yī)療機構(gòu)照護老年患者的護工的真實體驗和感受發(fā)現(xiàn),新型冠狀病毒感染疫情給護工的工作和生活帶來了壓力和挑戰(zhàn),照護老年人的過程中護工會產(chǎn)生負性體驗。同時,存在積極感受,渴求社會支持、理解和尊重,提示醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強護工消毒隔離、醫(yī)院內(nèi)感染防控的培訓(xùn),建立準(zhǔn)入制度,完善制度流程,優(yōu)化管理模式。