余 虹,敬進(jìn)華,古再努爾·依力亞爾,孫 微,曾斌芳,郭 峰

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830000; 2.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830000;3.新疆醫(yī)科大學(xué),新疆 烏魯木齊 830000; 4.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000)

肌肉減少癥簡稱肌少癥,是一種進(jìn)行性、全身性的骨骼肌疾病,以骨骼肌質(zhì)量減少、肌力下降、身體機(jī)能減退為主要表現(xiàn),可顯著增加跌倒、骨折等的發(fā)生風(fēng)險[1]。由慢性肝病、腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤、長期臥床、食物攝入吸收不足等因素引起的肌少癥稱繼發(fā)性肌少癥。研究[2]表明,肌少癥是肝硬化常見并發(fā)癥之一,故常稱肝硬化肌少癥,其在肝硬化患者中的發(fā)病率為30%～70%[3],并能顯著增加患者死亡風(fēng)險,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及長期預(yù)后。西醫(yī)臨床治療肝硬化肌少癥尚無特效藥物,積極治療原發(fā)病、營養(yǎng)支持、合理運(yùn)動是其基礎(chǔ)治療方法。中醫(yī)藥在肝硬化肌少癥治療中展現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢,可緩解患者臨床癥狀,增強(qiáng)肌力、肌量,改善患者生活質(zhì)量[4-5]。

樂德行教授是第二批全國名中醫(yī),第三批全國名老中醫(yī),臨床經(jīng)驗豐富,學(xué)術(shù)造詣深厚,對肝硬化肌少癥有獨(dú)到見解。他認(rèn)為肝硬化肌少癥主要臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮或伴有機(jī)體不能隨意運(yùn)動;其基本病機(jī)是脅痛、黃疸、癥積、臌脹等疾病導(dǎo)致患者肝、脾、腎功能失調(diào),使得濕熱、瘀血滯留于肌肉、筋骨,或營衛(wèi)氣血虧虛,不能榮養(yǎng)肌肉、筋骨。筆者基于中醫(yī)臟腑學(xué)說,從“肝脾腎同調(diào)”角度探討肝硬化肌少癥的辨治思路,為中醫(yī)臨證診治和研究提供思路與借鑒。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)典籍中無“肌少癥”這一記載,但根據(jù)肌少癥骨骼肌質(zhì)量減少、肌力下降和身體機(jī)能減退等表現(xiàn),可將其歸屬于“痿證”“痿躄”“虛勞”范疇。《證治準(zhǔn)繩》[6]云:“痿者,手足痿軟而無力,百節(jié)緩縱而不收也?！薄端貑枴ゐ粽撈吩?“肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿?！盵7]《素問·臟氣法時論篇》云:“脾病者,身重善肌肉痿,足不收行?！薄澳I者水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿?！睆囊陨险撌鲋锌梢钥闯?肝硬化肌少癥的發(fā)生與肝、脾、腎三臟功能失常密切相關(guān)。

樂德行教授臨證指出,肝硬化肌少癥病位在肌肉、筋骨,病變涉及肝、脾、腎三臟,肝腎陰虛為本,脾胃虛弱為要,濕熱、瘀血是其病理產(chǎn)物。肝硬化肌少癥基本病機(jī)為氣血、津液、精髓虧虛,不能濡養(yǎng)肌肉、筋脈。肝主筋,腎主骨,脾主肌肉。肝病日久不愈,因乙癸同源、子病及母,故可致肝腎陰虧;肝木易乘脾土,故脾胃虛弱,運(yùn)化不健,氣血生化乏源;脾不能為胃行其津液,不能濡養(yǎng)肌肉、筋骨,以致肌肉消瘦、肢體筋骨痿軟不用。綜上所述,肝、脾、腎功能失調(diào)貫穿于肝硬化肌少癥發(fā)病始終,故筆者從肝脾腎同治角度探討該病的中醫(yī)診治思路。

2 從肝脾腎同病探討肝硬化肌少癥的病機(jī)

2.1 肝腎陰虛為本

《素問·上古天真論篇》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……六七,三陽脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白……丈夫八歲,腎氣實,發(fā)長齒更……七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極?！盵7]肝腎同源、筋骨并重,筋肉附著于骨,骨隨筋肉而動,骨肉相親則身體盛壯。女子“五七”、男子“五八”之后,肝腎之氣漸虛,精血虧虛,筋不榮則不能束骨,骨不堅則筋節(jié)不用,即肝不藏血、腎不藏精是筋骨失養(yǎng)的根本原因[8]?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》[9]云:“腎藏精,精生髓,髓生骨?！北砻髂I精可促進(jìn)骨骼生長發(fā)育,使骨骼強(qiáng)壯有力。金子開等[10]認(rèn)為腎水不足是痿證的根本病機(jī),腎精不足,化髓減少,骨失充養(yǎng),發(fā)為骨痿。

《素問·經(jīng)脈別論篇》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?！盵7]《素問·痿論篇》云:“筋痿者,生于肝。”[7]《素問·脈要精微論篇》云:“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣。”[7]肝在體合筋,筋依賴肝血、肝氣榮養(yǎng);肝血充沛、筋脈強(qiáng)健,則關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動自如;肝之疏泄條達(dá),水谷精微方能布散于筋,機(jī)體關(guān)節(jié)得以正常運(yùn)行?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》[11]云:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而化清血。”精血同源于水谷精微,腎精與肝血一榮俱榮,一損俱損?！杜R證指南醫(yī)案·痿》[12]云:“蓋肝主筋, 肝傷則四肢不為人用, 而筋骨拘攣。腎藏精, 精血相生, 精虛則不能灌溉諸末, 血虛則不能營養(yǎng)筋骨?！备螝馓澨摗⒀坏貌?、精不得化、筋脈失養(yǎng)則筋脈不健,發(fā)為筋痿。李佳等[13]通過肝主筋、腎主骨描述“肝-血-筋-關(guān)節(jié)韌帶”和“腎-精髓-骨-關(guān)節(jié)軟骨”的聯(lián)系,闡釋腎精旺盛、肝血充盈、血能養(yǎng)筋,筋得所養(yǎng)則關(guān)節(jié)活動自如。腎精、天癸的疏泄及筋骨的強(qiáng)健都依賴于肝的調(diào)控。肝氣疏泄失司則腎精及天癸疏泄失常,精氣不行、陰血不暢,進(jìn)而導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)、筋脈拘攣[8]。王越等[14]認(rèn)為腎精、腎氣虧虛,骨髓失于溫煦,肌肉失于依附,致骨肉不相親、形體日漸消瘦、四肢痿廢。

從肝主筋、腎主骨生髓的生理功能、病理聯(lián)系及歷代醫(yī)家的論述中可以看出,肝腎虧虛是肝硬化肌少癥的病機(jī)之本。肝血虧虛、血不能養(yǎng)筋,筋脈失養(yǎng)、筋膜干枯致筋脈遲緩,肢體肌肉軟弱無力,兼見筋急而痙攣,發(fā)為筋痿。腎精虧虛、生髓乏源、骨失所養(yǎng)、髓衰骨枯,導(dǎo)致下肢痿弱無力、不能持重、難于直立,腰脊不能伸舉,發(fā)為骨痿。

2.2 脾胃虛弱為要

《素問·痿論篇》云:“脾主身之肌肉?！盵7]《素問·經(jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……”[7]《素問·太陰陽明論篇》云:“四肢皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉?！盵7]《四圣心源》[15]云:“肌肉者,脾土之所生也,脾氣盛則肌肉豐滿而充實?！币陨暇f明全身肌肉有賴于脾胃運(yùn)化和輸布,脾氣將水谷精微布散至五臟六腑、四肢百骸,以營養(yǎng)滋潤,使肌肉壯實、筋骨強(qiáng)健。《靈樞·本神》云:“脾藏營,營舍意,脾氣虛則四肢不用,五臟不安?！盵7]《靈樞·邪客》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?！盵7]均說明營出中焦,由脾氣運(yùn)化而生成,營氣入脈中,與津相合化而為血,故言脾主營生血。《脾胃論》[16]云:“脾胃俱旺,則能食而肥,脾胃俱虛,則不能食而瘦……脾虛則肌肉削?！薄杜R證指南醫(yī)案》[12]云:“陽明為宗筋之長, 陽明虛則宗筋縱, 宗筋縱則不能束筋骨以流利于機(jī)關(guān), 此不能步履, 痿弱筋縮之癥作矣?！本f明脾胃虛弱、水谷精微化生乏源、四肢不得稟受脾胃水谷之氣則肌肉痿弱不用。以上論述提示筋脈肌肉的生理、病理表現(xiàn)與脾的生理功能密切相關(guān),脾胃虛弱是肝硬化肌少癥發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。

《金匱要略》云:“見肝之病,知肝傳脾?！盵17]肝為剛臟,體陰而用陽,脅痛、積病日久,肝失疏泄、木旺乘土,致脾胃失于健運(yùn)、水谷精微化生不足,機(jī)體失養(yǎng)、肌肉失充。毛智慧等[18]認(rèn)為,脾胃虛弱、運(yùn)化失司,機(jī)體能源物質(zhì)不足,表現(xiàn)為肌肉萎縮、力量減弱、體力下降。伍麗娟等[19]認(rèn)為,脾胃俱虛,脾運(yùn)失健,氣血無以化生,腎所藏先天之精不得充養(yǎng)、筋骨肌肉無以滋養(yǎng)而骨枯肉削。賈秋穎[20]認(rèn)為,陽明經(jīng)氣血虧虛、宗筋失養(yǎng)而弛緩,肌肉、關(guān)節(jié)痿弱不用。

“脾主肌肉四肢”“脾主營生血”“胃為水谷之?！薄瓣柮髦魇嵌麢C(jī)關(guān)”等歷代醫(yī)家論述,充分證實了脾胃虛弱是肝硬化肌少癥之病機(jī)關(guān)鍵?！镀⑽刚摗穂16]云:“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也?！逼⑽笧樵?dú)庵?元?dú)鉃橐簧碇?脾胃傷則元?dú)鉄o以滋養(yǎng)而衰敗,元?dú)馑t百病叢生。肝病日久、肝木乘脾土,脾失健運(yùn)、水谷精微和氣血生成乏源及轉(zhuǎn)運(yùn)輸布障礙,肌肉、筋脈失于濡養(yǎng),導(dǎo)致肌肉瘦削、倦怠無力、關(guān)節(jié)不利,甚至痿廢,而成肉痿。

2.3 濕熱血瘀為標(biāo)

痿證的發(fā)生與濕邪密切相關(guān)。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“地之濕氣,感則害人皮肉筋脈?！盵7]《素問·痿論篇》云:“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉浸漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿。故經(jīng)曰:肉痿者,得之濕地也?！盵7]久居濕地,外濕內(nèi)侵,兼脾氣虛弱、不能運(yùn)化水濕,內(nèi)外濕合而為病,困厄脾氣,氣血運(yùn)行不暢,肌肉失去氣血津液的濡潤,發(fā)為痿證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“濕熱不攘,大筋緛短,小筋弛長,緛短為拘,弛長為痿?！盵7]《醫(yī)林繩墨》[21]云:“痿之一癥全在濕熱……濕傷其血,則血不養(yǎng)筋而筋不束骨,故小筋弛長而為痿弱者矣。”表明濕熱之邪浸淫筋脈,可致諸筋緛短或松弛、筋脈拘攣?！镀⑽刚摗穂16]云:“夫痿者,濕熱乘腎肝也,當(dāng)急去之,不然,則下焦元?dú)饨弑M而成軟癱?！惫蕽駸峤丘糇C的發(fā)病原因之一。董玥等[22]認(rèn)為,痿證的發(fā)生與濕熱密切相關(guān)。符為民指出,受現(xiàn)代人飲食習(xí)慣、生活方式及居住環(huán)境的影響,濕熱互結(jié)是痿證發(fā)生的主要病理因素[23]。

《金匱要略》[17]云:“五勞虛極羸瘦……內(nèi)有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑?！薄蹲C治匯補(bǔ)·腰膝門》[24]云:“血瘀痿者……積血不消,四肢痛而不能運(yùn)動,致脈澀而芤者?！本f明瘀血入絡(luò)亦致痿?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[25]云:“痿證之大旨,當(dāng)分為三端。有肌肉痹木,抑搔不知疼癢者。其人或風(fēng)寒襲入經(jīng)絡(luò)……或風(fēng)寒痰涎,互相凝結(jié)經(jīng)絡(luò)之間,以致血脈閉塞。”風(fēng)寒侵入筋脈或阻塞經(jīng)絡(luò),則經(jīng)絡(luò)凝結(jié)、血脈閉塞不通而致痿。張林認(rèn)為,瘀血凝塞、血脈痹阻是痿證的病機(jī)之一[26]。有學(xué)者[27-28]認(rèn)為,痿證形成的病理基礎(chǔ)是瘀血阻滯、氣血不能暢行導(dǎo)致周身經(jīng)絡(luò)、肌肉、四肢失養(yǎng)。

脾胃虛弱,生化失司,精血乏源,脾失健運(yùn),固攝失衡、血液不循常道而為瘀;濕熱之邪阻于經(jīng)脈,氣血運(yùn)行不暢,血停成瘀;肝腎陰虧、津液匱乏,精血同源,津虧血瘀、脈道不利、四肢失養(yǎng)導(dǎo)致瘀血痿,表現(xiàn)為肢體麻木、痿軟無力、肌肉瘦削或攣縮。肝硬化肌少癥繼發(fā)于脅痛、黃疸、癥積、臌脹等疾病,內(nèi)傷積損,久病不愈,病性為本虛標(biāo)實,本虛主要是肝腎陰虛、脾胃虛弱,標(biāo)實責(zé)之于濕熱、瘀血。

3 從肝脾腎同調(diào)辨治肝硬化肌少癥

3.1 從肝立論——疏肝和血、柔肝舒筋

疏通人體氣血,可使機(jī)體氣血陰陽平衡,正如《素問·至真要大論篇》云:“疏其氣血,令其調(diào)達(dá),而致和平?！盵7]其對肝硬化肌少癥的指導(dǎo)意義在于,理氣活血,使氣血暢通、四肢百骸得以濡養(yǎng)?！杜R證指南醫(yī)案》[12]云:“木能疏土而脾滯以行。”《血證論》[29]亦云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。”肝主疏泄,協(xié)調(diào)脾升胃降,脾胃正常納運(yùn),促進(jìn)食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。肝之疏泄功能正常則能保證脾之健運(yùn);肝失疏泄而氣滯,氣滯則血瘀,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)、四肢筋脈肌肉失養(yǎng)而致痿。《臨證指南醫(yī)案》[12]云:“肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和也。”《類證治裁》[30]云:“大抵肝為剛臟,職司疏泄,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和,正仿《內(nèi)經(jīng)》之旨也。”以上文獻(xiàn)記載強(qiáng)調(diào)在治肝的過程中要養(yǎng)肝柔肝,不宜妄投溫燥之藥。治療筋痿要重視疏肝,同時兼顧養(yǎng)肝血,疏肝太過耗傷肝血,疏肝兼養(yǎng)肝方能使肝血充盈、筋脈強(qiáng)健[31]。

歷代醫(yī)家針對血瘀致痿,以理氣活血為主,達(dá)通經(jīng)活絡(luò)之效。清代醫(yī)家王清任主張治痿以益氣活血為法,創(chuàng)制補(bǔ)陽還五湯,使氣血通利、筋脈骨肉得養(yǎng)[32]。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致痿證,當(dāng)疏肝理氣、活血通絡(luò)。魏靜等[33]認(rèn)為,治療肝硬化肌少癥當(dāng)理氣活血、化瘀通絡(luò),可選當(dāng)歸、丹參、雞血藤、桃仁等藥物。肝主筋,筋得血?dú)忮︷B(yǎng),則筋脈強(qiáng)健;肝失條達(dá),肝血虧虛、血不養(yǎng)筋,則肌肉震顫、筋脈拘急,法當(dāng)舒筋,治以疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝。

3.2 從腎立論——益精填髓、補(bǔ)腎強(qiáng)骨

《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》[34]云:“腎應(yīng)北方壬癸,于卦為坎……故曰:乙癸同源。東方之木,無虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》[35]又云:“腎主骨,益腎則水足而骨髓充?！惫蕪哪I立論治療肝硬化肌少癥當(dāng)重視益精填髓、補(bǔ)腎強(qiáng)骨。張錫純治療痿證以補(bǔ)益肝腎為主,肝腎足則元?dú)獬錆M、宗氣有根而無匱乏之由,他常在方中投大量補(bǔ)益肝腎精血的藥物,如熟地黃、當(dāng)歸、山萸肉等[28]。朱丹溪創(chuàng)大補(bǔ)陰丸,治療肝腎虧虛有熱之痿證,其中熟地黃滋腎填髓、補(bǔ)益真陰,豬脊髓補(bǔ)精髓、益腎陰[10]。李中梓治療骨痿不濫用溫補(bǔ)腎陽之桂枝、附子,多以補(bǔ)陽益精之肉蓯蓉、菟絲子等為主藥[36]?！杜R證指南醫(yī)案》[12]云:“夫精血之有形,以草木無情之物為補(bǔ)益,聲氣不必相應(yīng)……且血肉有情,栽培身內(nèi)之精血?！惫嗜~天士廣泛使用鹿茸、虎骨、龜板等血肉有情之品充養(yǎng)生氣、填精益髓。王萌等[37]使用熟地黃配伍山萸肉治療腎精虧虛之骨痿,兩藥合用,一補(bǔ)一斂,可增強(qiáng)補(bǔ)腎填精益髓之力;枸杞子配伍女貞子可補(bǔ)益肝腎陰血。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“精不足者,補(bǔ)之以味?！眴瘫ｂx教授謹(jǐn)遵該訓(xùn),治療腎精虧虛時常用六味地黃丸、二至丸、五子衍宗丸等加減化裁[38]。

肝與腎母子相連,腎藏精、肝藏血,精血皆由水谷精微化生和充養(yǎng),且精能生血、血能養(yǎng)精,兩者相互資生,故曰同源互化,又稱肝腎同源。肝血不足導(dǎo)致腎精虧損、髓失充養(yǎng)、骨枯髓減;腎精虧損,水不涵木,可致肝陰肝血不足、筋失所養(yǎng)、筋脈攣急不舒。腎屬水、肝屬木,水能生木,故治療上多兼顧肝腎,以益精填髓、滋腎養(yǎng)肝、強(qiáng)骨為主。

3.3 從脾立論——甘溫建中、祛濕生肌

《靈素節(jié)注類編》[39]云:“營氣生于脾,故脾藏營,而營舍意也,四肢秉氣于脾胃,其氣由脾健運(yùn)而外達(dá)。”說明脾胃為氣血生化之源、后天之本,可化生營衛(wèi)氣血,滋養(yǎng)臟腑形體官竅、肌肉筋脈?！端貑枴ば魑鍤馄穂7]云:“五味所入……甘入脾?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》[40]云:“甘能補(bǔ)中氣,中氣旺則臟腑之精皆能四布……脾主肌肉,補(bǔ)脾則能填滿肌肉也?！薄镀⑽刚摗穂16]云:“惟當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽?！币陨暇f明治療脾胃虛弱應(yīng)甘溫建中,使脾胃納運(yùn)正常、氣血化生充足、營衛(wèi)正常運(yùn)行,四肢肌肉、骨骼得養(yǎng)?！锻饪瓢l(fā)揮》[41]云:“脾主肌肉,脾氣受傷,飲食必減,肌肉不生……宜用理脾,脾健則肉自生?！碧崾窘∑⒁鏆夥墒蛊⑽笍?fù)健、氣血生化有源、四肢肌肉得養(yǎng),肌肉滿壯[42]。肝硬化肌少癥患者多脾胃虛弱、中陽不振、氣血不足,加之脾失健運(yùn)、兼夾濕邪,治療上當(dāng)以甘溫建中、祛濕生肌為要。值得注意的是,“治痿獨(dú)取陽明”提示既要重視陽明經(jīng),亦不可獨(dú)取陽明。

《醫(yī)宗金鑒》[43]云:“脾主肌肉四肢,故體重?zé)┰┱?土傷不能制水。”《癥因脈治》[44]云:“濕熱傷脾,脾主肌肉,故常不仁,脾主四肢,故常痿軟。”可見脾失健運(yùn)、內(nèi)生濕邪,停滯筋脈、肌肉,致四肢痿軟。秦景明治療濕熱痿多用辛溫解表、化濕行氣兼清熱之品,方選川連枳殼湯、陽明二妙丸加減化裁[44]。李東垣使用升陽除濕之法治療痿證,意在借助少陽春生之氣,恢復(fù)脾主升清的功能,將陷入肝腎的濕氣升騰清除,故多用羌活、柴胡、升麻等風(fēng)藥[45]。葉天士治療濕熱浸淫所致痿證,常用清宣濕熱之豆卷滑石方[46]。在肝硬化肌少癥的治療中,以甘溫建中為主,輔以清熱燥濕,臨證根據(jù)濕熱所處的位置分別選用宣上、暢中、滲下等治療方法。

4 小 結(jié)

綜上所述,肝硬化肌少癥病變部位在肌肉、筋骨,病性屬本虛標(biāo)實,病機(jī)與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān),以肝腎陰虛為其本,脾胃虛弱為其要,兼見濕熱浸淫、瘀血阻絡(luò)。治療上當(dāng)從肝、脾、腎辨治,臨證以疏肝和血、柔肝舒筋,益精填髓、補(bǔ)腎強(qiáng)骨,甘溫建中、祛濕生肌為法,使肝、脾、腎三臟功能協(xié)調(diào),氣血津液得以濡養(yǎng)肌肉、筋骨。中醫(yī)學(xué)尚無肝硬化肌少癥的定義、辨證分型和療效的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床需進(jìn)行多中心、大樣本的隊列研究,積極開展肝硬化肌少癥的中醫(yī)證型和辨證治療研究,為治療提供依據(jù)。