錢會南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

同病異治理論發(fā)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·五常政大論篇》《素問·病能論篇》分別明確提出“同病異治”的概念,并進(jìn)行了闡釋。書中的其他文章如《素問·異法方宜論篇》《素問·診要經(jīng)終論篇》《素問·湯液醪醴論篇》《素問·示從容論篇》等均有論述,亦進(jìn)行諸多闡述和發(fā)揮。《黃帝內(nèi)經(jīng)》的闡述奠定了同病異治的理論基礎(chǔ),使其成為中醫(yī)學(xué)重要的治療法則,對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響;歷代醫(yī)家在實踐中不斷充實其內(nèi)涵,推而廣之,指導(dǎo)臨床應(yīng)用。該理論對拓展臨床疾病的論治途徑、啟迪方藥的藥理研究思路及傳承和創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)理論均有重要意義。

1 同病異治之理論淵源

同一種疾病因其發(fā)病的地域環(huán)境、時間、疾病所處階段或類型不同,所表現(xiàn)的證候也不同,故臨床采取不同的治療方法。同病異治已成為中醫(yī)學(xué)治則治法的重要內(nèi)容?；厮輾v史長河,從《黃帝內(nèi)經(jīng)》探究其淵源,主要闡述有以下方面。

1.1 地域環(huán)境不同

《素問·五常政大論篇》曰:“西北之氣,散而寒之,東南之氣,收而溫之,所謂同病異治也。”即氣候環(huán)境與人的體質(zhì)狀態(tài)不同,故臨床采用不同治法。王冰注解該句曰:“西方北方人皮膚腠理密,人皆食熱,故宜散宜寒。東方南方人皮膚腠理開,人皆食冷,故宜收宜溫。”認(rèn)為西北氣候寒冷,而人之皮膚腠理致密,且多食熱,故而體質(zhì)多內(nèi)熱,臨證治宜散其外寒、清其內(nèi)熱;東南氣候炎熱,人之皮膚腠理開泄,加之人多食冷,易生內(nèi)寒,故治宜收澀其表而溫其內(nèi)寒。該論述以南北氣候、飲食的不同,以及對機(jī)體影響的差異明示了同病異治理念與基本原理?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈吩?“醫(yī)之治病也,一病而治,各不相同,皆愈,何也?！泵魇敬鸢笧椤暗貏菔谷灰病?。張介賓注曰:“地勢不同,則氣習(xí)有異,故治法亦隨而不一也?！痹撈獙⒆匀粎^(qū)域劃分為東、西、南、北、中五方,描述地理位置、氣候、水土、物產(chǎn)不同,人們的衣食起居、生活習(xí)慣對體質(zhì)有不同影響,故形成五方人體質(zhì)之不同,且導(dǎo)致五方區(qū)域的常見病不同,而臨證治療亦不同。東方之人,多患癰瘍,治以針石;西方之人,其病生于內(nèi),治以毒藥;中央之人,多患痿厥寒熱之病,治以導(dǎo)引按蹺;北方之人,多患臟寒、滿病,治以灸焫。其原理為“故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之論可謂因地制宜理論的萌芽。喻昌在《醫(yī)門法律》中列專題“申治病不審地宜之律”明言“凡治病不察五方風(fēng)氣,服食居處,各不相同,一概施治”為“醫(yī)之過”。此亦從人與天地相參的視角,關(guān)注人與自然的密切關(guān)系,綜合考察氣候、飲食等對人體體質(zhì)與發(fā)病的影響,以及宜采取的相應(yīng)治療措施。

1.2 發(fā)病時間不同

因臟腑有其所主時令,故疾病發(fā)病季節(jié)不同,所涉及的主要臟腑不同,臨證治療亦不同。《素問·診要經(jīng)終論篇》曰:“正月二月,天氣始方,地氣始發(fā),人氣在肝。三月四月,天氣正方,地氣定發(fā),人氣在脾。五月六月,天氣盛,地氣高,人氣在頭。七月八月,陰氣始?xì)?人氣在肺。九月十月,陰氣始冰,地氣始閉,人氣在心。十一月十二月,冰復(fù),地氣合,人氣在腎?！贝苏摰那腥朦c(diǎn)是不同季節(jié)與物候之間的差異,臟腑所主時令及邪氣入侵的臟腑不同,治療不同。誠如《素問·診要經(jīng)終論篇》曰:“春夏秋冬,各有所刺,法其所在。”說明四時不同,針刺治療核心點(diǎn)與方法亦不同。《難經(jīng)·七十四難》曰:“春刺井,夏刺滎,季夏刺俞,秋刺經(jīng),冬刺合者,何謂也?然春刺井者,邪在肝;夏刺滎者,邪在心;季夏刺俞者,邪在脾;秋刺經(jīng)者,邪在肺;冬刺合者,邪在腎?！贝艘晕咫蜓ㄡ槾虘?yīng)四時變化為例,表明臟腑主時不同,論治取穴不同。該論立足于時令變化,重視氣候因素對人體臟腑及發(fā)病的影響,提出不同季節(jié)治療的臟腑不同,此亦是因時制宜思想的生動體現(xiàn)。

1.3 疾病所處階段不同

疾病處于不同階段,其病變機(jī)制與特點(diǎn)亦不同,故治療方法各異?！端貑枴げ∧苷撈吩?“有病頸癰者,或石治之,或針灸治之。”此述及臨床頸癰之治,明示治療用具與措施的選擇有不同,究其原理,指出“癰氣之息者,宜以針開除去之,夫氣盛血聚者,宜石而瀉之?！奔搭i癰同病異治乃基于疾病的階段不同,氣血狀態(tài)不同,正如姚止庵注曰:“治之有異者,以癰原各有所宜故也?！币灶i癰的論治為例,其病變的時期、病理機(jī)制等不同,故治療不同,歸納而言“此所謂同病異治也”。宋代《圣濟(jì)總錄》記載,治療癰疽影響氣機(jī)者,宜針疏導(dǎo)開除;而對于氣盛血聚者,則宜使用砭石、針刺瀉之,“若然則砭石九針之用,各有所利”。此述及九針的施用各有其適應(yīng)病證,提示臨床善治“血脈之變,癰腫之病者……當(dāng)審輕重而制之”。在此進(jìn)一步闡釋經(jīng)文之意,說明雖同為癰疽,但臨床因病之輕重、病變性質(zhì)不同而采用不同治法。從疾病不同發(fā)展階段角度進(jìn)行考察,疾病處于病變的不同時期,具有不同的病理變化特點(diǎn),故治療方法與處理措施宜有所不同。此亦蘊(yùn)含了因病制宜的理念。

2 同病異治的后世影響

同病異治理論對后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。在歷代醫(yī)家的運(yùn)用發(fā)揮中,同病異治理論得以踐行并不斷發(fā)展。同病異治在中醫(yī)理論的構(gòu)建與臨床運(yùn)用中具有重要價值,為臨床疾病辨治分析的豐富與完善奠定了基礎(chǔ)。

2.1 病機(jī)不同,治療不同

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中的“燥勝則干”指出燥邪偏勝以干燥為病理特點(diǎn)。清代喻昌在此基礎(chǔ)上首創(chuàng)秋燥病名,并提出“燥屬火熱,易傷肺之陰液”,創(chuàng)制清燥救肺湯。清代吳鞠通《溫病條辨》專論秋燥之治,提出“秋感燥氣,右脈數(shù)大,傷手太陰氣分者,桑杏湯主之”,由于該病為本氣自病之燥證,“初起必在肺衛(wèi)”,治以辛涼之桑杏湯清氣分之燥,并注明服法為頓服,若重者則可以再次服用,其原理在于“輕藥不得重用,重用必過病所”。若“感燥而咳”初始津傷不重者,以桑菊飲主之。若屬“燥傷肺胃陰分”,治以甘寒之沙參麥冬湯,并指出較桑杏湯、桑菊飲的適應(yīng)證而言,沙參麥冬湯所治病證“病深一層,故以甘寒救其津液”;若屬“燥氣化火,清竅不利”,則以“清上焦氣分之燥熱”的翹荷湯主治;若燥熱較盛、陰津損傷,治以辛涼甘潤之喻氏清燥救肺湯。以上論述明示,雖同為秋燥之邪致病,因其病位深淺、病機(jī)輕重變化不同,故治療不同。此亦同病異治理論在秋燥論治中的踐行實例。

2.2 病位不同,治法不同

《素問·湯液醪醴論篇》提出“開鬼門,潔凈府”,認(rèn)為水濕停聚體內(nèi),可通過發(fā)汗、利小便進(jìn)行治療?！督饏T要略·水氣病脈證并治》進(jìn)一步明確發(fā)汗與利小便的適應(yīng)證,即“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利其小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。同樣是水液代謝障礙所致水腫,其病位在上、在表者,當(dāng)發(fā)汗乃愈,病位在下、在里者,則利其小便,體現(xiàn)病位不同、其治各異的思想。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之。”同為溢飲,其邪在表,當(dāng)以汗解之,其中大青龍湯證兼里熱,治以發(fā)汗散飲兼清里熱;而小青龍湯證則兼里寒,治以發(fā)汗兼溫化水飲?！夺t(yī)宗金鑒·辨溫病脈證并治篇》亦結(jié)合溫病與熱病特點(diǎn),明示溫病、熱病無汗者,宜大青龍湯;時無汗、時有汗者,宜桂枝二越婢一湯;有汗者,宜桂枝合白虎湯;內(nèi)熱者,宜防風(fēng)通圣散;表實者,倍用麻黃;里實者,倍用大黃。辨治要點(diǎn)在于“量其病之輕重,藥之多少而解之”,且提示臨證“當(dāng)審其表里,隨其傳變所見之證”。

清代葉天士《溫?zé)嵴摗吩?“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血?！眲?chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證,并將其作為溫病的辨證綱領(lǐng)?！霸谛l(wèi)汗之可也”即邪在衛(wèi)分,當(dāng)予辛涼輕劑銀翹散;“到氣才可清氣”指若邪在氣分,則予辛涼重劑白虎湯;而“乍入營分,猶可透熱,仍轉(zhuǎn)氣分而解,如犀角、元參、羚羊等物是也”“入血則恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也”。此凸顯溫病病位不同,治療不同,并警示“若不循緩急之法,慮其動手便錯耳”。此乃同病異治實踐運(yùn)用之范例與思維模式,亦創(chuàng)新發(fā)展了溫病理論。

2.3 病性虛實不同,治療不同

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》曰:“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心……枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之?！彪m同為胸痹,病性虛實不同,臨證治療有溫通、補(bǔ)虛之不同。若痰濁壅塞、氣滯不通,宜枳實薤白桂枝湯,通陽散結(jié)宣痹;若屬中焦陽氣虛衰,宜人參湯,溫中益氣助陽。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之?dāng)?shù)十日,醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之,虛者即愈;實者三日復(fù)發(fā),復(fù)與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！笨梢婋m病同為支飲,但因虛實性質(zhì)不同,故治法與方藥有所不同。

2.4 體質(zhì)不同,治療不同

《素問·示從容論篇》曰:“夫年長則求之于府,年少則求之于經(jīng),年壯則求之于臟。”明示年齡不同、體質(zhì)不同而治療不同。清代俞震《古今醫(yī)案按》曰:“若南京人患傷寒,用麻黃者十有二三。若江北人不用麻黃,全然無效,況直隸陜西乎?！贝艘詡螢槔?說明南京人、江北人、陜西人等因生活地區(qū)不同,人之體質(zhì)有異,故使用麻黃的情況截然不同。俞震進(jìn)而援引趙獻(xiàn)可之論,提出“太陽之人,雖冬月身不須綿,口常飲水,色欲無度,大便數(shù)日一行”,治以“芩、連、梔、柏、硝、黃”;“太陰之人,雖暑月不離復(fù)衣,食飲稍涼,便覺腹痛泄瀉”,治以“參、術(shù)、姜、桂”。究其機(jī)制,“此兩等人者,各稟陰陽之一偏”。此論以體質(zhì)不同為依據(jù),強(qiáng)調(diào)“立方用藥,總貴變通”,認(rèn)為臨證不僅要關(guān)注人的疾病,還要重視患病之人體質(zhì)狀況的調(diào)治。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·傷寒夾驚變驚》亦以小兒傷寒夾驚變驚的病理特點(diǎn)為例,指出“傷寒門中雜癥,惟此小兒多犯,而與大人異治”,認(rèn)為夾驚者因邪熱乘心,熱極生風(fēng),手足為之動搖,精神為之恍惚,患兒癥見痰壅氣喘、口噤目竄等變驚之候,痰熱在上焦橫擾者,治可“即吐之”;若三焦俱客者,治可“即下之”。清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》曰:“天下有同此一病,而治此則效,治彼則不效,且不惟無效而反有大害者,何也?則以病同而人異也。”以人體的體質(zhì)差異為立足點(diǎn),闡述了病雖相同,因其體質(zhì)狀態(tài)不同,故治療不同,亦可謂因人制宜觀念的體現(xiàn)。

以上論述為現(xiàn)代“同病異體”命題[1]的提出奠定了理論基礎(chǔ),亦為基于以人為本、因人制宜思想的個體化診療提供了理論依據(jù)。誠如王琦院士所述:“充分注重人的個體差異性,進(jìn)行個體醫(yī)療設(shè)計,采取優(yōu)化的、針對性的治療干預(yù)措施,使之更具有有效性和安全性,并據(jù)此拓展到個性化養(yǎng)生保健以及包括人類生命前期的生命全過程,從而實現(xiàn)由疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化?！盵2]

3 同病異治的現(xiàn)代運(yùn)用

同病異治理論是現(xiàn)代臨床常見病、多發(fā)病的論治思路發(fā)微,為疑難病的辨析治療拓展了途徑,亦為方藥治療機(jī)制探索提供了啟迪。

3.1 同病異治,豐富常見病論治思路

著名醫(yī)家秦伯未論熱病之治,提出發(fā)汗退熱、調(diào)和營衛(wèi)退熱、清氣退熱、通便退熱、催吐退熱、和解退熱、表里雙解退熱、清化退熱、清營解毒退熱、舒郁退熱、祛瘀退熱、消導(dǎo)退熱、截瘧退熱、滋補(bǔ)退熱等不同治法[3],體現(xiàn)了依據(jù)熱病之病位、病性、主證不同,采用不同治法。此為同病異治應(yīng)用于熱病治療的范例。徐經(jīng)世認(rèn)為,熱病的外感和內(nèi)傷須分而論之,外感熱病有傳染性、非傳染性之分,治療須分階段,感受“戾氣”則可發(fā)生疫病。如:新型冠狀病毒感染,疫邪首侵于肺,治當(dāng)宣透;少陽不和,治宜和解少陽;陰虛熱病,治宜滋陰清降;氣虛血虧,治宜甘溫除熱;肝郁血瘀,治宜疏清泄熱[4]。針對崩漏病證,北方醫(yī)家臨證著重于本為腎虛,標(biāo)為血瘀,治以活血化瘀以止血,兼補(bǔ)腎健脾,因北方患者體質(zhì)較強(qiáng)、腠理致密,故活血化瘀力度較大,且在用藥劑量上也相對較大;南方醫(yī)家則著重于本為腎虛,標(biāo)為氣陰兩虛兼血瘀,臨床治療著眼于滋陰益氣以止血,兼補(bǔ)腎健脾、活血養(yǎng)血,因南方患者體質(zhì)相對較弱,腠理疏松,且體質(zhì)多為陰虛,故雖有瘀血,仍以滋陰益氣為主,活血化瘀為輔,用藥劑量也相對少[5]。當(dāng)代醫(yī)家施小墨認(rèn)為,因患者體質(zhì)不同,即使同病,受損臟腑亦有差異,所以強(qiáng)調(diào)根據(jù)體質(zhì)及所處地區(qū)、氣候、季節(jié)、生活習(xí)慣、飲食等采取不同的治療方法,使“各得其所宜”[6]。雖同為心病,但其證有虛實,表現(xiàn)各異,可伴焦慮、抑郁等,且病因病機(jī)不同、癥狀有異,臨證治療以同病異治為指導(dǎo),宜注重辨證論治,再輔以心理疏導(dǎo)[7]。眩暈原因多端,基于無風(fēng)不作眩、無痰不作眩、無虛不作眩、無瘀不作眩之原理,論治緊扣風(fēng)、痰、虛、瘀不同病機(jī),臨證治療分別采用平肝潛陽、息風(fēng)止驚、燥濕祛痰、健脾益氣、活血化瘀等不同方法[8]。同為濕邪所致泄瀉,證候有濕熱證和寒濕困脾證的不同,腸道菌群失調(diào)變化亦不同,治療有清利濕熱與溫化寒濕之不同,為探索泄瀉同病異治提供了腸道菌群視角的客觀依據(jù)[9]。劉愛民治療濕疹圍繞濕熱蘊(yùn)膚的核心病機(jī),審濕求機(jī),提出風(fēng)寒束表、濕熱蘊(yùn)膚以麻黃連翹赤小豆湯加減,陽虛外寒以麻黃附子細(xì)辛湯加減,濕熱蘊(yùn)膚以龍膽瀉肝湯加減,脾虛濕蘊(yùn)以參苓白術(shù)散加減,風(fēng)熱夾濕、侵犯肌膚以消風(fēng)散加減等,其辨治濕疹的臨床經(jīng)驗彰顯同病異治之精髓[10]。馮蓓分別運(yùn)用清解濕熱、發(fā)汗解表與溫陽固表、養(yǎng)血祛風(fēng)論治蕁麻疹,體現(xiàn)同病異治之思路[11]。

3.2 同病異治,拓展疑難病辨治途徑

白塞氏病屬于中醫(yī)學(xué)“狐惑”范疇,根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)與癥狀不同,臨床治療可分別采用通腑泄?jié)釙硽鈾C(jī)、活血祛瘀通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎之陰等法,其治既有核心重點(diǎn)之不同,又有遣方用藥之差異,體現(xiàn)同病異治的思維模式[12]。石國喜[13]緊扣慢性萎縮性胃炎的虛實病機(jī),辨為肝胃不和、濁毒內(nèi)聚、氣滯絡(luò)阻、陽虛飲停、陰虛燥結(jié)等,臨證分而治之,亦是同病異治之踐行。中醫(yī)證候代謝組學(xué)研究可獲得不同證型下的差異代謝物及通路,基于同病異證的肺系疾病代謝組學(xué)運(yùn)用,可為中醫(yī)臨床診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提供理論支持,是同病異治探析之例[14]。顧少蓉[15]根據(jù)不同病因病機(jī)論治不孕癥,其中宮寒不孕、沖任受損、胞冷不孕,治以調(diào)補(bǔ)沖任、溫腎暖宮;肝郁不孕、沖任失調(diào),治以疏肝解郁、調(diào)理沖任;濕熱阻絡(luò)不孕、胞脈阻塞,治以清熱化濕、化瘀通絡(luò)。

3.3 同病異治,對方藥藥理機(jī)制研究之啟示

同病異治理論對于方藥的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究,尤其是不同或多種方藥在同一疾病的運(yùn)用機(jī)制闡發(fā),不乏啟迪與借鑒。通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)結(jié)與分析方法,構(gòu)建抗阿爾茨海默病常用中藥復(fù)方開心散與生脈散“成分-靶點(diǎn)”調(diào)控網(wǎng)絡(luò)圖,提示中樞神經(jīng)炎癥調(diào)控是復(fù)方開心散與生脈散抗阿爾茨海默病的重要生物學(xué)機(jī)制[16]。茯苓杏仁甘草湯與橘枳姜湯干預(yù)冠心病,與該復(fù)方中相同化學(xué)成分對應(yīng)的靶點(diǎn)作用相關(guān)[17]。青蒿鱉甲湯及補(bǔ)中益氣湯治療癌性發(fā)熱的分子作用,與正向調(diào)控一氧化氮生物合成、DNA轉(zhuǎn)錄、酶結(jié)合、平滑肌細(xì)胞增殖等生物過程有關(guān)[18]。以上論述為運(yùn)用同病異治理論探索方藥作用機(jī)制提供了有益借鑒與思路啟迪。

4 小 結(jié)

同病異治理論源于中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》,歷代醫(yī)家結(jié)合臨床實踐不斷豐富完善,使其成為中醫(yī)學(xué)治則治法的重要內(nèi)容。同病異治理論對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響,隨著對同病異治理論的深入認(rèn)識與靈活運(yùn)用,該理論對臨床常見病治療途徑的拓展、疑難病癥的論治及中醫(yī)方藥的藥理機(jī)制研究等具有借鑒與啟迪意義,值得深入研究。