黃秋艷,任 瑾,周 閣

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210023; 2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

未破卵泡黃素化綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)是一種排卵障礙性疾病,其呈現(xiàn)正常的排卵周期,而沒(méi)有發(fā)育成熟的卵泡破裂及卵子排出,未破裂的卵泡在原位黃素化,形成黃體并逐漸萎縮退化,這種特殊形式的無(wú)排卵型月經(jīng)被認(rèn)為是女性不孕的原因之一。目前LUFS主要根據(jù)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵情況進(jìn)行診斷,其發(fā)病率在正常受孕女性中為10%,在不孕癥女性中為20%～30%,在周期性服用枸櫞酸氯米芬膠囊促排卵女性中為25%～58.9%[1]。LUFS的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未明確,可能與女性?xún)?nèi)分泌異常、卵巢表面包膜增厚、卵巢血流動(dòng)力學(xué)改變、藥物誘發(fā)及精神心理壓力增加等因素有關(guān)[2]。西醫(yī)主要采用來(lái)曲唑片、枸櫞酸氯米芬膠囊、尿促性素(human menopausal gonadotropin,hMG)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)等藥物促排卵,并在排卵后予以地屈孕酮進(jìn)行黃體支持治療。枸櫞酸氯米芬膠囊等藥物雖能促排卵及提高臨床妊娠率,但在促排卵周期中LUFS發(fā)生概率較自然周期升高,并隨著促排卵次數(shù)的增加其發(fā)病率升高,增加了女性生育焦慮。中醫(yī)學(xué)古籍中無(wú)“未破裂卵泡黃素化綜合征”病名記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于“月經(jīng)先期”“斷續(xù)”“全不產(chǎn)”“不孕”等范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、久病耗損等導(dǎo)致腎之精氣受損,天癸充盛無(wú)源,沖任失調(diào),氣機(jī)不暢,痰濕瘀阻,致氤氳之時(shí)腎之陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化不利,胞脈閉塞,血海蓄溢失常,卵子排出受阻而不能攝精成孕,發(fā)為L(zhǎng)UFS[3]。玄府遍布機(jī)體臟腑組織官竅,是調(diào)控神機(jī)、運(yùn)行氣液、滲灌血?dú)獾耐ǖ?腎乃臟腑之本,主藏精、生殖,與玄府息息相通。兩者共同維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡,具有調(diào)控女子生殖功能的作用?！澳I-玄府”調(diào)達(dá),則精神內(nèi)守,升降有序,痰瘀無(wú)法內(nèi)留作亂。基于此,筆者從“腎-玄府”角度入手,探析LUFS的病機(jī)及治法。

1 “腎-玄府”理論發(fā)微

1.1 “腎-玄府”理論

玄府本義指汗孔,即皮膚孔竅,首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其內(nèi)涵由劉完素進(jìn)一步延伸為廣泛分布、遍布周身、肉眼不可見(jiàn)的極細(xì)微結(jié)構(gòu),是氣血津液、榮衛(wèi)神機(jī)升降出入的通道[4]。正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》言:“玄府者,無(wú)物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、爪牙,至于世之萬(wàn)物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門(mén)戶也。”王明杰教授[5]開(kāi)現(xiàn)代研究玄府論之先河,在劉氏玄府學(xué)說(shuō)之基礎(chǔ)上明確提出玄府具有“五大特性”,即廣泛分布、結(jié)構(gòu)微觀、數(shù)量至多、功能至全、竅道合一,認(rèn)為玄府郁閉是百病之根,把開(kāi)通玄府作為治病之總綱[6]。

五臟六腑皆有玄府[7]。玄府是腎精、腎氣出入流轉(zhuǎn)的道路,也是促使其功能發(fā)揮的關(guān)鍵,對(duì)腎藏精、主生殖具有調(diào)控作用[8]。腎亦可通過(guò)調(diào)節(jié)玄府之開(kāi)闔[9]調(diào)控腎精運(yùn)行流通。腎氣升降出入,則開(kāi)闔有度,藏瀉有時(shí),男子得以適時(shí)溢精,女子得以按時(shí)排卵,陰陽(yáng)相合,則能有子。目前部分研究者從西醫(yī)學(xué)微觀生理角度探討玄府的科學(xué)實(shí)質(zhì),認(rèn)為玄府在結(jié)構(gòu)、功能上與廣泛存在于人體組織中的離子通道[10]、細(xì)胞間隙[11]、水通道蛋白[12]等具有高度相似性,推動(dòng)了玄府理論在臨床上的廣泛運(yùn)用。

1.2 “腎-玄府”與氤氳之時(shí)

《女科準(zhǔn)繩》云:“凡婦人一月經(jīng)行一度,必有一日氤氳之候,于一時(shí)辰間,氣蒸而熱,昏而悶,有欲交接不可忍之狀,此的候也。”古人所論述的“氤氳之候”的“候”便是今之排卵期。腎藏精,精化氣,分為陰陽(yáng),腎之陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化為周期性排卵的核心機(jī)制[13]?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰:“二七,而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子。”女子腎氣盛,腎玄府開(kāi)通,天癸至,開(kāi)啟胞門(mén),經(jīng)血下行,胞宮瀉而不藏;經(jīng)血瀉盡,胞門(mén)乃閉,胞宮脈絡(luò)相對(duì)空虛,腎陰、癸水經(jīng)玄府泌至于胞宮蓄養(yǎng)陰精,胞宮藏而不瀉。又沖任二脈皆起于胞宮,沖為血海,任主胞胎,腎氣全盛,玄府開(kāi)闔有常,沖任流通,氣血旺盛,則下注于胞宮滋養(yǎng)卵子,待陰蓄積至極,達(dá)于重陰,重陰必陽(yáng),在腎陽(yáng)的鼓動(dòng)促發(fā)下出現(xiàn)氤氳變化,氣血活動(dòng)劇烈,氣機(jī)升降迅速,成熟卵泡破裂,卵子排出。玄府作為腎精、腎氣升降出入的門(mén)戶,具有反饋調(diào)節(jié)女子生殖活動(dòng)的功能[8]。六淫七情、飲食勞倦、跌撲久病均可致玄府閉密,影響氣液、血脈、榮衛(wèi)、神機(jī)、陰陽(yáng)[14],進(jìn)而出現(xiàn)液聚成痰、血滯為瘀、榮衛(wèi)不和、神機(jī)失用、陰陽(yáng)失調(diào)等病理改變,而病理改變演化出諸多病理產(chǎn)物內(nèi)留又會(huì)加重玄府郁閉,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。故“腎-玄府”功能失調(diào)是女性月經(jīng)生殖疾病的基本病機(jī),治療以通為要。玄府通利則腎精腎氣出入正常,沖任氣血暢達(dá),胞宮開(kāi)闔有序,得以適時(shí)排卵,按時(shí)排經(jīng)。

2 “腎-玄府”功能失調(diào)是LUFS發(fā)生的基本病機(jī)

2.1 腎之陰陽(yáng)失衡是LUFS的發(fā)病基礎(chǔ)

LUFS發(fā)病機(jī)制是多因素致卵子不能正常排出而出現(xiàn)原位黃素化。卵子乃生殖之精,為腎所藏?！夺t(yī)貫》言:“五臟之真,惟腎為根?！迸由彻δ苤驹谟谀I之陰陽(yáng)平衡。陰平陽(yáng)秘,則陰陽(yáng)消長(zhǎng)有時(shí),生滿至溢,藏瀉有序,故腎陰、腎陽(yáng)失衡是LUFS的發(fā)病基礎(chǔ)。究其實(shí)質(zhì),主要在于氤氳之時(shí)“重陰必陽(yáng)”轉(zhuǎn)化困難或轉(zhuǎn)化欠利。其中腎陰虛、重陰不足是首要因素;其次是陽(yáng)虛,重陰不能讓位于陽(yáng),或陽(yáng)虛推動(dòng)之力不足,卵子無(wú)力排出[15]。玄府作為腎精氣運(yùn)轉(zhuǎn)流通的腠道門(mén)戶,亦受腎陽(yáng)、腎陰等精微物質(zhì)的溫煦滋養(yǎng)[16]。若腎陰虧虛,精血不足,癸水乏源,則血?？仗?玄府失養(yǎng)萎閉,氣血神機(jī)滲灌不暢,陰精蓄積失常,陰不化陽(yáng),氤氳難成;若腎陽(yáng)不足,陽(yáng)虛則氣弱,玄府開(kāi)闔通利之能難以維系,玄府閉塞,腎之精氣、沖任氣血不得下行濡養(yǎng)胞宮卵子,待真機(jī)之時(shí)陽(yáng)熱之氣亦不能蒸騰氣化,致經(jīng)間期排卵失利,經(jīng)后黃體期血清促黃體生成素水平偏低。

2.2 玄府郁閉,升降失調(diào)是LUFS的發(fā)病關(guān)鍵

人之生死,全賴(lài)于氣,氣者,人之根本。氣行于玄府,升降出入,周流不息,氣血精微得以輸布周身,濡養(yǎng)臟腑組織官竅。玄府作為陰陽(yáng)升降之氣往復(fù)流行的門(mén)戶,在腎陰陽(yáng)之氣運(yùn)動(dòng)變化中起著推動(dòng)、運(yùn)輸、協(xié)調(diào)的作用,玄府氣液暢達(dá),則陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化有序,氤氳順利。情志失調(diào)、氣血津液不得運(yùn)化演變?yōu)椴±懋a(chǎn)物均可擾亂玄府開(kāi)闔之性,致玄府郁閉,氣失宣通[17],如《丹溪心法·六郁》所云:“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?！毙糸],氣運(yùn)不通,則腎中陰陽(yáng)之氣升降失常、出入不利、氣化受阻,待經(jīng)間氤氳之時(shí),即使陰精充盛,卵子成熟,但因氣陽(yáng)不足,溫煦、促動(dòng)、上升運(yùn)動(dòng)功能減弱,也可致卵子無(wú)力排出,陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化失利。玄府為“升降出入之通道”。玄府閉塞可致升降出入失調(diào),升降出入失調(diào)又可引起玄府郁閉。女性生殖排卵節(jié)律紊亂皆因臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)升降出入異常引起,故玄府郁閉、氣失宣通是LUFS的發(fā)病關(guān)鍵,并直接影響疾病轉(zhuǎn)歸。

2.3 痰濕、瘀血是LUFS的病理產(chǎn)物及致病因素

經(jīng)間排卵期的“重陰”,主要包括腎陰(癸水之陰)、津液、水濕三類(lèi)物質(zhì),而在陰精蓄積的過(guò)程中,癸陰滋長(zhǎng)的同時(shí),必然伴隨著津液水濕的增加[18]。津液的生成、輸布和排泄為腎所主,并由玄府維系,《醫(yī)略十三篇》云:“玄府者,所以出津液也?！毙墙蛞哼\(yùn)轉(zhuǎn)流通的場(chǎng)所[19],腎玄府受病,則腎氣化作用減退,津液輸布代謝障礙,津液不通,聚濕生痰。《雜病源流犀燭》載:“其為物則流動(dòng)不測(cè),故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?！惫侍禎穹阂缂∧w,可見(jiàn)女子形體肥胖;痰濕壅塞沖任胞宮,氣血精微則無(wú)以滋養(yǎng)卵子,可見(jiàn)卵泡發(fā)育不良、質(zhì)量下降。此外,痰濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣,痰濕久留玄府,耗損腎中陽(yáng)氣,于經(jīng)間排卵期,腎陽(yáng)不充,氣陽(yáng)難以萌動(dòng),卵泡不能正常破裂而黃素化。

氤氳失常即血?dú)饣顒?dòng)失常也,其中瘀血內(nèi)阻、氤狀不足、血?dú)饣顒?dòng)不良是影響女子排卵、引發(fā)LUFS最常見(jiàn)因素[20]。誠(chéng)如《諸病源候論》言:“月水否澀,血結(jié)子臟……所以無(wú)子也。”玄府作為血?dú)廨敳蓟亓鞯奈⒂^結(jié)構(gòu)[21],通利則“血?dú)庵芰?常如天地流行不已”;玄府閉闔,則血行滯澀,久則成瘀,凝滯胞門(mén),干擾排卵。其一,瘀血不去新血不生,卵泡失養(yǎng),發(fā)育潛能下降,引起卵泡黃素化;其二,瘀血內(nèi)留阻滯沖任胞宮,氣血失和,真機(jī)之際,妨礙腎中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化,影響卵子排出。多普勒檢查常顯示LUFS患者卵巢動(dòng)脈血流阻力增高、血流量降低的血流動(dòng)力學(xué)變化。此亦可佐證[22]。

《血證論》云:“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升。”故瘀血、痰濕常相伴相生如影隨形,二者即是病理產(chǎn)物又是致病因素,是導(dǎo)致LUFS反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。

3 從“補(bǔ)腎瀉濁起玄”論治LUFS

3.1 調(diào)理陰陽(yáng),鼓蕩玄氣

《傅青主女科》曰:“經(jīng)原非血也,乃天一之水,出于腎中,是至陰之精而有至陽(yáng)之氣?！蹦I藏精,主生殖,既為陽(yáng)氣之根又為真陰之府,是維持陰陽(yáng)平衡之根本。陰平陽(yáng)秘則玄府通利,津液暢行,氣血充調(diào),女子生殖機(jī)能正常;腎陰陽(yáng)失衡則元?dú)獠蛔?精血虧虛,玄府因虛而滯,功用失常。治宜調(diào)補(bǔ)腎中陰陽(yáng)。LUFS治療主要著眼于經(jīng)后期與經(jīng)間期,補(bǔ)腎調(diào)周,分期論治。經(jīng)后期以培育陰精為主,常選用當(dāng)歸、白芍、女貞子、枸杞子等,既為氤氳之時(shí)陰陽(yáng)變化奠定物質(zhì)基礎(chǔ),又保證玄府營(yíng)養(yǎng)精微供應(yīng)。此外,LUFS氤氳之時(shí)排卵失利雖以重陰不足為首要因素[23],但氣陽(yáng)不足不容忽視,《類(lèi)經(jīng)》載:“陽(yáng)動(dòng)而散,故化氣,陰?kù)o而凝,故成形?！标?yáng)氣不足則氣血不暢,神機(jī)不達(dá),痰濕瘀血內(nèi)生,閉塞玄府?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌酚小瓣?yáng)氣流通,陰氣無(wú)滯,自然百病不作。陽(yáng)氣不足,稍有阻滯,百病叢生”之論,陽(yáng)動(dòng)則變,氣陽(yáng)不足,陰液精微亦隨之不足,玄府失養(yǎng)閉塞,因此益腎助陽(yáng)尤為重要。張景岳指出:“凡病有不可正治者,當(dāng)從陽(yáng)以引陰,從陰以引陽(yáng)。”故在經(jīng)后期除益血養(yǎng)陰外,還應(yīng)輔以補(bǔ)氣助陽(yáng),以“陽(yáng)中求陰”,推動(dòng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。經(jīng)間期更宜滋陰助陽(yáng),“陰中求陽(yáng)”,促進(jìn)陽(yáng)化于氣,陰成于形,陽(yáng)升陰降,卵子排出,攝精受孕。臨證可選用黃芪、黨參、鹿角膠、續(xù)斷等辛溫之品,益氣溫陽(yáng),鼔蕩玄氣,暢通氣機(jī),宣通氣液。

3.2 暢達(dá)氣機(jī),開(kāi)玄解郁

玄府性喜開(kāi)忌闔,惡郁閉,“升降出入,無(wú)器不有”。玄府閉塞則津液血脈、營(yíng)衛(wèi)神機(jī)失常,諸病由生?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危?！盠UFS多氣郁玄府,玄府郁閉,升降失常,易致肝氣郁結(jié)。女子以肝為先天,肝屬乙木,握升降之樞,體陰而用陽(yáng),可直接或間接影響女性生殖功能。故LUFS患者氤氳之時(shí)在滋陰助陽(yáng)基礎(chǔ)上輔以理氣疏肝、解郁開(kāi)玄,使升者得升、降者得降、變化者得以變化也,推動(dòng)陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化,常給予辛味藥物,如黃芪、陳皮、香附、玫瑰花、合歡花、紅花等。其中黃芪性溫而升,主升清陽(yáng);陳皮行氣理氣,主降濁陰。香附血中之氣藥,婦人之圣藥,同黃芪、陳皮相伍,解郁結(jié),暢氣機(jī),合升降之妙。玫瑰花、合歡花、紅花等同屬花類(lèi)藥[24],質(zhì)地輕柔,氣味芳香,具有輕揚(yáng)浮散、芳香透達(dá)之性,尤善梳理氣機(jī),調(diào)達(dá)氣血,可助通達(dá)郁閉之玄府,協(xié)調(diào)氣血陰陽(yáng),且長(zhǎng)期服用無(wú)偏頗之弊。

3.3 活血消痰,啟閉通玄

痰瘀是LUFS患者的有形之患?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“疏其壅塞,令上下無(wú)礙,血?dú)馔ㄕ{(diào),則寒熱自和,陰陽(yáng)調(diào)達(dá)矣。”故臨證宜啟閉通玄,因勢(shì)利導(dǎo),消解已產(chǎn)生之痰濕、瘀血,促進(jìn)恢復(fù)氣血津液升降出入,則待經(jīng)間期排卵之際,任通沖盛,血海充盈,氣血活動(dòng)旺盛,卵巢排卵。臨證可根據(jù)痰濕、瘀血之偏盛酌情配伍。陳慧儂教授[25]認(rèn)為痰濕瘀血等實(shí)邪阻滯沖任胞脈是LUFS患者排卵失利、加重病情的重要因素,臨床常予蒼附導(dǎo)痰丸、桂枝茯苓丸、開(kāi)郁種玉湯等化裁加減,可取良效?，F(xiàn)代研究[26]證實(shí),化痰活血類(lèi)中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)女性生殖軸,增加優(yōu)勢(shì)卵泡血流灌注,改善局部血運(yùn),達(dá)到促進(jìn)其發(fā)育、誘發(fā)排卵的目的。另蟲(chóng)類(lèi)藥善走竄通達(dá)而消痰瘀等有形實(shí)邪,臨床運(yùn)用可“化解一切瘀郁壅滯諸疾”,使閉者得通、郁者可達(dá)、有礙者得消,氣血津液運(yùn)行流通,升降不息。常用地龍、僵蠶、九香蟲(chóng)等無(wú)毒之品,但其易耗傷正氣,可臨證稍予以之,不可久服[27]。

4 小 結(jié)

玄府是腎精、腎氣升降出入的門(mén)戶,腎對(duì)玄府有調(diào)控作用,形成“藏象-通道”的緊密結(jié)構(gòu)。神機(jī)流轉(zhuǎn),氣血調(diào)暢,藏瀉有時(shí),開(kāi)闔有度,共同調(diào)控女子生殖排卵活動(dòng)。LUFS作為常見(jiàn)的排卵障礙性不孕的原因之一,其發(fā)生基于“腎-玄府”的功能失調(diào)。腎之陰陽(yáng)失衡是LUFS的發(fā)病基礎(chǔ),玄府郁閉、升降失調(diào)是LUFS的發(fā)病關(guān)鍵,痰濕、瘀血是LUFS的病理產(chǎn)物及致病因素。故臨床辨治LUFS以補(bǔ)腎開(kāi)玄作為基本治則,以調(diào)理陰陽(yáng)、鼓蕩玄氣,暢達(dá)氣機(jī)、開(kāi)玄解郁、活血消痰、啟閉通玄作為具體治法。