許芳熙,劉英蓮,王春敏,李 婷,潘文娣

(1.海南醫(yī)學院中醫(yī)學院,海南 ?？?570100; 2.廣西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,廣西 南寧 530000)

近年來,中國的生育率持續(xù)走低,這與新時期宏觀生育環(huán)境的巨大變化、生活壓力、體質(zhì)等影響因素息息相關(guān)[1]。不孕癥是導致生育率持續(xù)走低的因素之一。中國人口協(xié)會研究[2]顯示,我國育齡夫婦中,不孕不育患者人數(shù)超過 5000 萬,占育齡人口的12.5%～15.0%。《傅青主女科·種子》記載的養(yǎng)精種玉湯經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)展應(yīng)用,治療范圍逐漸擴大,除用于治療不孕癥外,該方還常用于治療月經(jīng)病、多囊卵巢綜合征等婦科疾病。現(xiàn)淺析養(yǎng)精種玉湯并綜述其現(xiàn)代臨床運用如下。

1 養(yǎng)精種玉湯

養(yǎng)精種玉湯出自明末清初著名婦科專家傅山所著《傅青主女科·種子》中的“身瘦不孕”一節(jié)。婦人本素體羸弱,血清稀、氣滑;而瘦人大多陰血不足、腎陰精虧損。腎為肝之母,腎陰精虧損,母病及子,則肝亦損,肝失濡潤則易化燥生火。婦人久不孕,心情焦慮、肝氣郁而化火,肝火及腎、耗傷腎精,房事暗耗其陰精,導致腎水更虧、虛火更旺,故瘦人不孕責之肝腎精血不足。婦人一生的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等生理活動均以血為本,腎主骨、生髓、藏精,精血同源,而腎中精氣具有促進和維持人體生殖功能的作用。婦人體瘦,若先天之精匱乏,則胞宮、胞脈無以充養(yǎng)、無力攝精,易致陰虛火旺、難以受孕,應(yīng)考慮肝腎兩臟同治,即裨益腎精與滋補肝血。腎精充盛可化血滋養(yǎng)肝臟,抑制旺盛的肝火;肝血充盛可平抑肝氣,肝氣疏朗則腎精得以疏泄,肝火平和可減少腎精耗傷。水谷精微化精,腎主藏精,精可化生為血,而肝可藏血、調(diào)節(jié)血量,血又可養(yǎng)精,故治療時應(yīng)當兼顧肝腎兩臟,方選養(yǎng)精種玉湯以滋補肝腎、填精益血[3]。

養(yǎng)精種玉湯乃四物湯去川芎,加山萸肉。方以熟地黃為君,補血益精、滋陰填髓;山萸肉為臣,補益肝腎;當歸、白芍為佐使藥,當歸補血,使精血互生互化,配白芍斂陰柔肝、平緩肝火,并能抑制當歸辛香走竄的性能。4藥相伍,增精補血。傅山在原文中強調(diào),養(yǎng)精種玉湯的藥方特點偏于補血但更重于填精。熟地黃與山萸肉兩藥結(jié)合,君臣相伍,滋補肝腎,充盛精血,療效更佳。熟地黃性偏補益,而山萸肉性主收斂,兩者相合,補斂同效,壯陰補精,大補元氣。傅山治療婦科疾病的各方均喜將熟地黃與山萸肉配伍,使精血互生,臨床用于肝陰血虧虛、腎精不足的不孕癥。精血是胎兒生長發(fā)育必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ),精血旺盛才能協(xié)助胞宮攝取精氣,血液充足胞宮才更易容納,故婦女需保證胞宮的精血充盈。婦人虛火旺盛者,以“滋水涵木” 法的養(yǎng)精種玉湯治之,無須用清熱傷陽之藥,水火既濟,助婦人攝精成孕。傅山顧及婦人體瘦體虛易燥,加之久不孕肝火易郁,用養(yǎng)精種玉湯滋補肝腎、填精益血,精血充盈則胞宮更易攝精容物而有子[4]。該方對肝腎精血不足、陰虛火旺所致的成婚久不孕、月經(jīng)延后、經(jīng)血量少色淡或色暗褐、形體瘦弱、頭暈目眩、腰膝酸軟、口燥咽干、心中煩熱,舌質(zhì)紅、少苔或苔薄,脈虛細或細數(shù)患者療效良好。肝腎不足,加阿膠、枸杞子、鹿角膠、五味子、紫河車;氣滯血瘀,加川芎、香附,川楝子、丹參;胞宮虛熱,加地骨皮以滋陰清熱;氣虛,加黨參、黃芪等;肝郁化火、虛熱內(nèi)擾,可加川楝子、茯苓、鱉甲、龜板[5]。

2 養(yǎng)精種玉湯的現(xiàn)代臨床運用

2.1 卵巢功能低下

卵巢功能低下又稱卵巢早衰,是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退的現(xiàn)象。有研究[6]表明,卵巢內(nèi)剩余卵泡數(shù)量和質(zhì)量下降會導致性激素缺乏,從而出現(xiàn)卵巢功能低下,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過少、閉經(jīng),甚至絕經(jīng)或不孕。中醫(yī)學認為,卵巢功能低下病位在腎與沖任;病機為腎虛、沖任失調(diào),或兼肝郁脾虛、氣滯血瘀、 瘀濁交阻、痰瘀交阻;治療上應(yīng)以滋腎、調(diào)養(yǎng)沖任為主,再根據(jù)具體情況辨證論治,并配合調(diào)理肝、脾、心等,促進氣血運化[7]。研究[8]表明,具有滋補腎臟功能的中藥可提高雌激素靶器官的受體表達,從而增強雌激素的生物效應(yīng)。該類中藥可增加促卵泡激素受體蛋白的表達,優(yōu)化卵巢功能,從而提高卵巢生產(chǎn)卵子的數(shù)量以及質(zhì)量。養(yǎng)精種玉湯重用熟地黃、山萸肉以補腎養(yǎng)精,兩者相輔相成,使精血充盈,從而提高排卵數(shù)量以及卵子質(zhì)量。李紅[9]認為,西藥的促排卵效果雖較好,但依舊存在卵巢過度刺激綜合征、高促排卵、低妊娠率等風險,而養(yǎng)精種玉湯與西藥同用不僅可增強促排卵療效,還能減輕促排卵所引發(fā)的全身癥狀,這在很大程度上提高了促排卵的安全性及成功率,說明養(yǎng)精種玉湯與西藥聯(lián)合應(yīng)用的療效優(yōu)于僅應(yīng)用西藥的治療方案。

2.2 月經(jīng)過少

月經(jīng)過少是臨床月經(jīng)不調(diào)的常見情況之一,指月經(jīng)的周期正常,但經(jīng)期不足2 d,且經(jīng)量明顯少于以往經(jīng)量的1/2或少于20 mL,更有甚者點滴即凈[10]。月經(jīng)過少屬中醫(yī)學“月經(jīng)過少”“經(jīng)閉”范疇,《傅青主女科》記載的“經(jīng)水早斷,似乎腎水之衰涸”“經(jīng)本于腎”說明經(jīng)血來源于腎,腎虛是經(jīng)水早斷的基本病機。女子以肝為天,以血為用,肝失疏泄,則耗傷陰血,以致無血可下,從而出現(xiàn)月經(jīng)稀少的臨床癥狀[11]。林蕓等[12]運用加味養(yǎng)精種玉湯治療30例月經(jīng)過少患者,有效率達93.3%。劉涓等[13]采用養(yǎng)精種玉湯合當歸地黃飲加減治療月經(jīng)過少病例50例,其中有效44例,有效率為88%。張艷梅[14]采用養(yǎng)精種玉湯加味治療月經(jīng)過少病例32例,療程為3個月經(jīng)周期,有效率為93.75%。以上研究表明,養(yǎng)精種玉湯治療月經(jīng)過少療效顯著。

2.3 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)主要臨床表現(xiàn)為高雄激素、月經(jīng)失調(diào)、不孕等。其發(fā)病原因尚未完全明確[15],主要發(fā)病人群為育齡階段的女性,常伴隨代謝紊亂[16]。中醫(yī)學認為,PCOS 會導致排卵障礙性不孕,病機主要為脾腎陽虛,兼有血瘀、痰濕、肝郁諸證,故治療此病常以補腎溫脾為主,并佐以化瘀、祛痰、疏肝等方法[17]。于爽等[18]研究發(fā)現(xiàn),各通路中均有養(yǎng)精種玉湯的關(guān)鍵靶點存在,能在PCOS治療過程中相輔相成。馬紅霞等[19]的實驗表明,養(yǎng)精種玉湯不僅可改善PCOS大鼠高雄激素血癥,促進卵泡發(fā)育,還可改善卵巢功能。趙淦媚[20]將養(yǎng)精種玉湯聯(lián)合蒼附導痰丸運用于多囊卵巢綜合征的治療,有效地改善了患者的各項臨床指標。羅瑾等[21]通過艾灸聯(lián)合養(yǎng)精種玉湯治療PCOS排卵障礙性不孕癥,不僅能有效提高性激素水平,促排卵,還能增加子宮內(nèi)膜厚度,有效提高臨床療效及受孕率。白芳等[22]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)精種玉湯加味可改善腎虛肝郁型 PCOS 不孕癥患者癥狀,進而提高排卵率及妊娠率。章平等[23]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)精種玉湯加味聯(lián)合西藥常規(guī)干預能通過調(diào)整PCOS不孕癥患者的血清達到提高妊娠率的目的,其效果優(yōu)于常規(guī)西藥干預。張秀葉[24]發(fā)現(xiàn),西藥氯米芬結(jié)合養(yǎng)精種玉湯治療PCOS的排卵障礙性不孕癥效果較好。綜上,養(yǎng)精種玉湯治療PCOS的有效率高,而與西藥聯(lián)用的療效明顯優(yōu)于常規(guī)西藥干預。

2.4 產(chǎn)后或人流術(shù)后閉經(jīng)

從病因角度分析,產(chǎn)后或人流術(shù)后閉經(jīng)是金刃傷及胞宮、胞脈,瘀血阻滯導致經(jīng)水不行,引發(fā)閉經(jīng)[25]。中醫(yī)治療以補腎滋水、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法。養(yǎng)精種玉湯中的熟地黃、山萸肉能填精補血,滋養(yǎng)肝腎;當歸補血,使精充血足;白芍酸斂,柔潤肝陰,平抑肝火,又能制當歸之辛竄,補血斂陰。正如傅山認為,此方不僅補血,還精于補充腎氣,腎氣充足而子宮易于攝精,血足則子宮易容于物。

2.5 閉經(jīng)泌乳綜合征

閉經(jīng)泌乳綜合征是指妊娠期婦女在停止哺乳半年或半年以上持續(xù)分泌乳汁,并伴有閉經(jīng)的表現(xiàn);或非妊娠期婦女出現(xiàn)乳房分泌乳汁樣液體,并伴有閉經(jīng)、卵巢萎縮和軀體肥胖等癥狀[26]。張景岳云:“婦人乳汁乃沖任氣血所化,故下為月經(jīng),上為乳汁?！焙笕嗽诖嘶A(chǔ)上結(jié)合臨床觀察提出“經(jīng)乳同源”。經(jīng)、乳均源于脾胃,其根在腎,由沖脈總司,故治療該病時宜補中兼澀,不可補之太極,亦不可補之不足。以養(yǎng)精種玉湯加炒麥芽、牡蠣抑制催乳素分泌,同時疏肝理氣,調(diào)節(jié)婦女情緒;加牛膝滋腎養(yǎng)血通經(jīng);加山楂降逆通經(jīng)調(diào)經(jīng)[27]。

2.6 人工授精前后治療

人工授精是指運用科學技術(shù),將特定處理后的精子或體外分離后的精子懸液注入女性生殖道,達到妊娠目的的輔助技術(shù)。傅萍教授提出,人工授精實施前精細調(diào)理、打好基礎(chǔ)及實施后的保胎均很重要,實施前以填補腎精、調(diào)理沖任為主,實施后宜益腎安胎[28]。養(yǎng)精種玉湯中的熟地黃、當歸補腎壯陽,養(yǎng)血填精,滋陰;山萸肉補而不峻,既固陰又補精;白芍養(yǎng)血斂陰止汗,平衡陰陽。全方藥物相輔相成,以達補益腎氣、養(yǎng)血、補肝填精之功,為備孕打下基礎(chǔ);孕后還能固護胚胎。劉麗琴等[29]研究表明,養(yǎng)精種玉湯能優(yōu)化子宮內(nèi)膜種植條件,提高妊娠率。傅萍教授提出,促孕時當以補腎益精為主,使精血充足、沖任得調(diào),攝精而孕成;其發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者術(shù)前情緒較緊張,臨證時可在方中稍加疏肝理氣之品,以調(diào)節(jié)情緒、提高移植成功率[30]。

2.7 不孕癥

女子未避孕,性生活正常,與配偶同居1年而未孕者,稱為不孕癥[31]。中醫(yī)學認為,女子不孕與月經(jīng)不調(diào)相關(guān),月經(jīng)不調(diào)又與婦人體質(zhì)、情志以及感受外邪密切相關(guān),故引發(fā)月經(jīng)不調(diào)的病因也可導致不孕[32]。張良等[33-34]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)精種玉湯不僅可改善妊娠內(nèi)環(huán)境,還可提高妊娠率;此外,養(yǎng)精種玉湯可從整體治療入手,優(yōu)化子宮內(nèi)膜種植條件,從而提高妊娠率。馬曉棠等[35]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)精種玉湯能改善不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性,有效調(diào)節(jié)激素水平。李敏艷[36]采用養(yǎng)精種玉湯加味聯(lián)合氯米芬,有效調(diào)節(jié)患者性激素水平,改善臨床癥狀,同時促進子宮內(nèi)膜生長,提高排卵率和妊娠率。吳瑞瑾等[37]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)精種玉湯可提高黃體中期血清P值的水平,使其適于胚胎種植。姜恩子等[38]實驗表明,可通過養(yǎng)精種玉湯的加減變化使未成年小鼠卵巢重量產(chǎn)生波動,孕馬血清促性腺激素及人絨毛膜促性腺激素能有效增強未成年小鼠的超排卵作用。葉丹鳳等[39]研究發(fā)現(xiàn),養(yǎng)精種玉湯的有效成分可降低豬卵巢顆粒細胞雄激素水平。付鳳真[40]研究發(fā)現(xiàn),養(yǎng)精種玉湯可調(diào)節(jié)卵巢中某些受體的表達,幫助不孕癥患者受孕。王欣等[41]研究提示,養(yǎng)精種玉湯能顯著增強促性腺激素活性,促進排卵。畢智[42]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)精種玉湯可有效改善促黃體生成素水平及促卵泡激素,改善患者臨床癥狀,提高治療效果。段恒等[43-44]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)精種玉湯可促進小鼠卵細胞成熟,從而改善卵細胞質(zhì)量;且養(yǎng)精種玉湯在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)過程中可與西藥協(xié)同作用,促進小鼠卵細胞發(fā)育,提高卵細胞質(zhì)量,促進卵細胞質(zhì)及胞核形成。張易欣等[45]采用養(yǎng)精種玉湯輔助IVF-ET,可有效增強排卵障礙性不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性,提高患者妊娠率,改善其妊娠結(jié)局,安全性良好。

3 小 結(jié)

《傅青主女科》是婦科經(jīng)典著作,具有辨證求本、靈活立法、用藥專精等特點。其中,養(yǎng)精種玉湯常用于治療月經(jīng)過少、PCOS、閉經(jīng)泌乳綜合征、不孕癥、產(chǎn)后或人流術(shù)后閉經(jīng)等多種婦科疾病。該方為諸多現(xiàn)代婦科醫(yī)家提供了理論依據(jù),其應(yīng)用范圍也在諸多醫(yī)家反復試驗中得到拓展。目前對養(yǎng)精種玉湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用的研究還不夠全面,而現(xiàn)代研究大多停留在基礎(chǔ)實驗研究以及臨床試驗方面,故應(yīng)當把重心放在臨床應(yīng)用上,通過不斷的臨床治療、觀察、記錄、積累、總結(jié),拓展養(yǎng)精種玉湯的臨床應(yīng)用。