崔 雷,安永康

(1.信陽市人民醫(yī)院肛腸外科,河南 信陽 464000; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸病診療中心,河南 鄭州 450000)

混合痔屬于肛腸科最常見疾病,主要臨床癥狀為便血、肛門局部疼痛、肛門腫物脫出等[1]。環(huán)狀混合痔多由Ⅲ～Ⅳ度內痔發(fā)展而成,痔組織環(huán)繞肛門一周,且組織間無明顯分界線[2]。臨床主張采用外剝內扎術治療,療效確切,手術簡單,操作方便,但術后易出現劇烈疼痛、水腫、尿潴留等并發(fā)癥,且發(fā)病率極高。因此,如何改善患者手術預后成為提高臨床療效的難點[3]。中醫(yī)學將環(huán)狀混合痔歸為“內外痔”范疇,認為該病由飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸過度或感受風、濕、燥、熱之邪等造成,手術雖然能夠除去瘀阻痔核,但風、燥、濕和熱等病理因素無法消除,故治療應以清熱化濕、益氣養(yǎng)血、涼血止血、潤腸通便為原則[4]。涼血地黃湯具有清熱化濕、涼血止血的功效,適用于該病。基于此,2019年4月—2021年4月,筆者觀察涼血地黃湯對環(huán)狀混合痔患者手術后創(chuàng)面恢復情況的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇信陽市人民醫(yī)院肛腸外科收治的環(huán)狀混合痔患者115例,分為治療組和對照組。治療組58例,其中男34例,女24例;年齡26～55歲,平均(42.91±5.88)歲;病程8～30個月,平均(15.86±3.39)月;混合痔Ⅲ度32例,Ⅳ度26例。對照組57例,其中男32例,女25例;年齡28～55歲,平均(42.86±5.82)歲;病程6～28個月,平均(15.93±3.42)月;混合痔Ⅲ度30例,Ⅳ度27例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《痔臨床診治指南(2006版)》[5]中混合痔的診斷標準:肛管直腸黏膜齒線上下部位同時具有內痔及外痔, 內外相連,無明顯分界。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《肛腸病學》[6]辨證為濕熱下注型。癥見:便血色鮮、量較多,肛內腫物外脫,排便后腫物脫出、不能完全回納,肛門灼熱;舌紅,舌苔黃膩,脈滑數。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準;②年齡>18～55歲;③無精神及語言、溝通交流障礙;④Ⅲ～Ⅳ度內痔的環(huán)狀混合痔;⑤2個月內未進行過其他研究。

3.2 排除病例標準

①伴有肛門直腸腫瘤疾病者;②伴心、肝、腎嚴重功能障礙者;③伴免疫系統(tǒng)疾病者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤近1年內進行過腹部手術者。

4 治療方法

對照組采用外剝內扎術治療。常規(guī)消毒皮膚、肛管,鋪無菌巾單,手指充分擴肛,暴露痔核,硬腰聯合麻醉,轉截石位;將內痔突起部分(環(huán)狀混合痔)分成3～6段,使用止血鉗將其對應處外痔作“V”型切口,剝離外痔靜脈叢,長度至齒線上0.25 cm,用止血鉗平行肛管走形夾持內痔基底部,以10號絲線雙重結扎并嵌入外痔剝離口,剪除結扎線以外的痔核組織,注意保留部分殘端,將其送入肛門;其他痔核同上處理方法。術后給予注射用頭孢唑林鈉(由廣東金城金素制藥有限公司生產,產品批號210218,規(guī)格1.0 g)2.0 g,溶于100 mL生理鹽水中靜脈滴注,每日2次,連用3 d;1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴,常規(guī)換藥,保持排便通暢。

治療組在對照組治療基礎上加用涼血地黃湯治療,藥物組成:川芎6 g,當歸4.5 g,赤芍8 g,槐花8 g,生地黃9 g,天花粉12 g,白術8 g,槐角12 g,五倍子6 g,黃連4 g,荊芥炭8 g,地榆炭12 g,山梔子4.5 g,甘草片4 g。加減:出血者,加三七6 g;疼痛劇烈者,加延胡索10 g。1劑/d,加水800 mL,煎藥汁至400 mL,分早晚2次溫服。連續(xù)服用1個月。

兩組1個月后判定療效。

5 觀測指標

5.1 創(chuàng)面恢復情況

①創(chuàng)面疼痛程度:采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評估?；颊吒鶕从X進行自評,分值為0～10分,分值越高表明疼痛感越強。②創(chuàng)面水腫程度:按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分,分值越高表明水腫越嚴重。③創(chuàng)面滲出液情況:根據滲出液滲透紗布的數量(0～3塊)計0～3分,分值越高表明創(chuàng)面滲出液越多。④創(chuàng)面面積:創(chuàng)面面積>4 cm2計3分,創(chuàng)面面積2～4 cm2計2分,創(chuàng)面面積<2 cm2計1分,無創(chuàng)面計0分。⑤創(chuàng)面肉芽組織生長情況:色暗、長勢緩慢計3分,鮮活及部分水腫計2分,顏色鮮活且無水腫計1分,上皮組織覆蓋計0分。

5.2 肛門功能

通過測量肛管的不同參數評估肛門功能的改善程度,參數包括肛管收縮壓、肛管舒張壓、肛管靜息壓和肛管高壓帶長度。①肛管收縮壓:指肛門括約肌收縮時的壓力。通常在放置肛管壓力測量探頭后,要求患者主動收縮肛門括約肌,測量此時的壓力值。②肛管舒張壓:指肛門括約肌放松時的壓力,與肛管收縮壓相反。需要在放置肛管壓力測量探頭后,要求患者放松肛門括約肌,測量此時的壓力值。③肛管靜息壓:指在無意識的狀態(tài)下肛門括約肌的基礎壓力,即正常情況下肛門區(qū)域的壓力。④肛管高壓帶長度:指肛門括約肌的緊縮區(qū)域的長度,反映肛門括約肌的收縮程度。

5.3 血清炎癥指標

于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血4 mL,以離心半徑10 cm、轉速3 500 r/min離心15 min后分離上清液,采用酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素(interleukin,IL)-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、IL-2水平,試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。

5.4 不良反應

觀察兩組患者有無出現化膿、感染、水腫、瘙癢、灼痛等不良反應。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]相關療效判定標準?；局斡?癥狀、體征均正常,創(chuàng)面疼痛VAS評分、水腫評分均降低≥95%。顯效:癥狀、體征明顯改善,創(chuàng)面疼痛VAS評分、水腫評分均降低70%～<95%。有效:癥狀、體征好轉,創(chuàng)面疼痛VAS評分、水腫評分均降低30%～<70%。無效:癥狀、體征無改善,創(chuàng)面疼痛VAS評分、水腫評分均降低<30%。

7 統(tǒng)計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.04,P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組環(huán)狀混合痔患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后創(chuàng)面恢復情況對比

治療后,兩組創(chuàng)面疼痛程度、創(chuàng)面水腫程度、創(chuàng)面滲出液情況、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面肉芽組織生長情況評分均降低,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組環(huán)狀混合痔患者治療前后創(chuàng)面恢復情況對比 分,

8.3 兩組治療前后肛門功能參數對比

治療后,兩組肛管收縮壓、舒張壓、靜息壓均升高,肛管高壓帶長度縮短,且治療組改善程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組環(huán)狀混合痔患者治療前后肛門功能參數對比

8.4 兩組血清炎癥指標對比

治療后,兩組IL-2、IL-6、TNF-α水平均降低,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組環(huán)狀混合痔患者治療前后血清炎癥指標對比

8.5 兩組不良反應對比

治療組出現瘙癢、灼痛各2例,不良反應發(fā)生率為6.90%;對照組出現化膿3例、感染1例、水腫1例,不良反應發(fā)生率為8.77%。兩組對比,經χ2檢驗,χ2=0.14,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。

9 討 論

目前,臨床常采用外剝內扎術治療混合痔,因其為直視進行,視野開闊,且術后不影響排便功能;但術后組織液留滯和手術創(chuàng)傷可引起局部滲出水腫、劇烈疼痛,因此,術后需要采取一定的治療措施促進患者盡快恢復。既往研究[9]顯示,中藥輔助手術治療能獲得較佳的臨床療效。

中醫(yī)學將環(huán)狀混合痔歸為“內外痔”范疇,認為該病手術后血脈和肌膚受到不同程度的損傷,肛門局部創(chuàng)面有濕熱之邪留戀,對氣血運行產生影響,故術后會產生一些并發(fā)癥,加之經絡受傷、氣血不足、氣機運行不利,導致肌膚、腠理失去營養(yǎng),皮肉得不到足夠濡養(yǎng),不利于傷口愈合。治療應以清熱化濕、涼血止血為主。涼血地黃湯方中川芎活血化瘀,行氣開郁;當歸補氣養(yǎng)血,固表止汗,利水消腫;赤芍清熱涼血,散瘀止痛;生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津;白術補氣健脾,燥濕利水;槐花涼血止血,清肝瀉火;黃連清熱燥濕,瀉火解毒;地榆炭涼血止血,瀉火斂瘡;荊芥炭抗炎,鎮(zhèn)痛;山梔子瀉火解毒,清熱涼血;槐角消腫利水,消炎解毒;天花粉清熱生津,清肺潤燥,消腫排膿;五倍子具有斂肺止汗、澀腸固精、止血解毒的作用;甘草片調和諸藥。諸藥合用,共奏清熱化濕、涼血止血之效?，F代藥理學研究表明,川芎含有芎芍酮、川芎素等成分[10],可以促進創(chuàng)面血液循環(huán),減輕淤血,促進創(chuàng)面愈合;當歸富含當歸素、維生素等成分[11],有活血調經、促進血液循環(huán)的作用,可以改善創(chuàng)面供血情況,促進新陳代謝,有助于創(chuàng)面修復;赤芍中含有芍藥苷、赤芍酮等[12],具有抗炎、止血、鎮(zhèn)痛的作用,可以減輕創(chuàng)面疼痛,降低炎癥反應,有助于創(chuàng)面恢復;槐花富含黃酮類成分[13],具有清熱解毒、消腫止痛的作用,可以減輕創(chuàng)面水腫;甘草含有甘草酸、甘草素等成分[14],有抗炎、抗過敏的作用;生地黃含有多種生物堿和多糖[15],有免疫調節(jié)、抗氧化作用;天花粉具有清熱解毒、消腫止痛的作用[16],可以減輕創(chuàng)面水腫和炎癥反應,有助于創(chuàng)面恢復;白術中含有揮發(fā)油等成分[17],有健脾消食、促進創(chuàng)面愈合的作用;五倍子中酸樹脂對皮膚黏膜等組織潰瘍有顯著的收斂作用[18],可加速血液凝固,具有止血功效。

既往研究發(fā)現,采用中藥輔助手術治療環(huán)狀混合痔在提高有效率及改善創(chuàng)面愈合指標、血清炎癥指標方面效果更好[19]。本次研究結果顯示,治療組有效率高于對照組(P<0.05),治療后創(chuàng)面疼痛程度、創(chuàng)面水腫程度、創(chuàng)面滲出液情況、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面肉芽組織生長情況評分均低于對照組(P<0.01),提示涼血地黃湯能促進環(huán)狀混合痔術后患者創(chuàng)面愈合,降低疼痛;相較于對照組,治療組治療后肛管收縮壓、舒張壓、肛管靜息壓更高,肛管高壓帶長度縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),提示涼血地黃湯能提高肛門功能,減少肛門括約肌不自主收縮頻率。

環(huán)狀混合痔患者術后創(chuàng)面愈合與炎癥反應密切相關[20]。IL-2是一種促進T細胞增殖和活化的細胞因子[21],在調節(jié)免疫反應中起關鍵作用。在環(huán)狀混合痔患者手術后創(chuàng)面恢復中,IL-2的升高可能與免疫反應的激活和細胞增殖有關,但過多的IL-2可能導致免疫反應過度,從而影響創(chuàng)面的愈合。IL-6是一種多功能的細胞因子[22],在炎癥反應、免疫調節(jié)和細胞增殖等方面發(fā)揮作用。在環(huán)狀混合痔患者手術后創(chuàng)面恢復中,IL-6的升高可能反映了炎癥反應的激活。TNF-α是一種促進炎癥反應的細胞因子[23],在免疫細胞活化、細胞凋亡和炎癥反應中起到一定作用,但過多的TNF-α可能引起炎癥反應的過度,干擾創(chuàng)面愈合。本次研究結果顯示,治療組治療后IL-2、IL-6、TNF-α水平低于對照組(P<0.01),提示涼血地黃湯能減輕炎癥反應。兩組不良反應對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明涼血地黃湯用藥安全。

綜上所述,涼血地黃湯可促進環(huán)狀混合痔患者術后創(chuàng)面愈合,減輕炎癥反應,緩解疼痛,提高肛門功能,安全性高。