程璐璐,袁艷玲,張傳舉

(安陽市中醫(yī)院肛腸科,河南 安陽 455000)

肛瘺是由肛管直腸機械損傷、肛周感染等原因致使肛周會陰皮膚和肛管直腸形成的相通的病理通道[1-2]。高位復雜性肛瘺瘺管位于外括約肌深部以上,有多個瘺口和瘺管,病情復雜,伴有流膿、疼痛、瘙癢、排便不暢等臨床癥狀,是公認的肛腸科疑難病之一[3-4]。手術(shù)治療是高位復雜性肛瘺主要治療方式,療效好,但由于肛腸疾病發(fā)病位置特殊,易產(chǎn)生感染等而影響創(chuàng)面愈合。 肛瘺屬中醫(yī)學“肛漏”范疇,多由濕熱下注致使熱盛肉腐、難生新肉而發(fā)病?；境凉駵哂欣[、清熱解毒、燥濕、抗菌止痛的功效。2021年1月—2022年1月,筆者觀察化毒除濕湯加減聯(lián)合西藥對濕熱下注型高位復雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合、疼痛改善情況及淀粉樣蛋白A(amyloid A,SAA)、激活素 A(activin A,ACTA)、白細胞介素(interleukin,IL)-18水平的影響,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇安陽市中醫(yī)院收治的濕熱下注型高位復雜性肛瘺患者90例,采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組45例,男30例,女15例;年齡21～59歲,平均(39.62±3.18)歲;病程0.25～5年,平均(3.36±0.83)年。對照組45例,男29例,女16例;年齡22～58歲,平均(39.89±3.37)歲;病程0.33～5年,平均(3.33±0.72)年。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)安陽市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準號 0021Y025)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《肛瘺臨床診治指南》[5]中相關(guān)標準。高位復雜性肛瘺:外口有兩個以上,通過瘺管和內(nèi)口相連,或合并支管空腔,其主管通過外括約肌深層以上。臨床癥見反復發(fā)作的肛周流膿、腫痛,急性炎癥期可發(fā)熱;局部檢查可見外口位置、形態(tài)、分泌物。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6],辨證屬濕熱下注型。癥見:肛周流膿液,肛門脹痛,膿質(zhì)稠厚,局部灼熱,肛周有潰口,按之有索狀物通向肛內(nèi);舌紅,苔黃,脈弦或滑。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者;②年齡20～60歲者;③符合高位復雜性肛瘺切開掛線術(shù)指征,需行切開掛線術(shù)治療者;④知情并簽署同意書者。

3.2 排除病例標準

①合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、凝血功能異常、全身感染、臟腑功能不全者;②合并肛周皮膚病,如肛周濕疹、炎癥性腸道疾病者;③精神障礙者;④妊娠期、哺乳期婦女;⑤合并性疾病如梅毒、尖銳濕疣者;⑥依從性差者;⑦因術(shù)式不佳而傷口面積過大者;⑧對本研究所用藥物過敏者。

4 治療方法

對照組給予切開掛線術(shù)治療。術(shù)后4 h給予半流質(zhì)飲食,當天禁止排便;術(shù)后1 d給予清淡飲食,忌食辛辣,禁煙酒,保持大便通暢,注意肛門衛(wèi)生,手術(shù)當天及術(shù)后第1天給予氨甲環(huán)酸注射液(由江蘇朗歐藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 20200821023,2 mL:0.2 g),0.4 g加入9 g/L的氯化鈉注射液250 mL中,靜脈滴注,3次/d;手術(shù)當天至第4天給予注射用鹽酸頭孢替安(由山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 20201202016,0.5 g/支),0.5 g加入9 g/L的氯化鈉注射液50 mL中,靜脈滴注,2次/d。每日換藥2次,換藥前采用高錳酸鉀溶液(由上海恒斐生物科技有限公司生產(chǎn))以1∶5 000比例加65 ℃左右溫開水,先熏蒸10 min,再坐浴15 min。采用9 g/L氯化鈉溶液徹底沖洗創(chuàng)面,雷夫諾爾紗條完全覆蓋創(chuàng)面,無菌紗布覆蓋包扎。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予化毒除濕湯加減,藥物組成:黃柏10 g,金銀花20 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,茯苓10 g,生薏苡仁20 g,蒼術(shù)10 g,當歸尾10 g,枳殼6 g,通草6 g,生甘草6 g。加減:便秘者,加大黃6 g、火麻仁10 g;痛甚者,加延胡索6 g、防風6 g。藥物由安陽市中醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一煎制,1 d 1劑,每劑煎制200 mL,分2次服用,術(shù)后第1天開始服用。

兩組均治療14 d判定療效。

5 觀測指標及方法

①術(shù)后第1、7天,取空腹肘靜脈血5 mL,以離心半徑10 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測兩組6-酮前列腺素E1α(6-keto prostaglandin E1α,6-keto-PGE1α)、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)、SAA、ACTA、IL-18水平。②術(shù)后第1、7、14天評價創(chuàng)面肉芽生長情況。0分:創(chuàng)面顏色鮮紅有光澤;肉芽生長旺盛,平坦。1分:創(chuàng)面平整,肉芽生長較旺盛,顏色較鮮紅、有光澤。2分:創(chuàng)面不太平坦;肉芽生長緩慢,顏色紅中泛白,少有光澤。3分:創(chuàng)面凹陷;肉芽生長不明顯,顏色暗淡無光澤。評分越高提示創(chuàng)面肉芽生長情況越不好。③術(shù)后第1、7、14天,采用數(shù)字疼痛評分法(numerical rating scale,NRS)評估疼痛程度,在0～10的標尺中標記,0表示無痛,10表示劇烈疼痛。數(shù)字越大提示疼痛越強烈。④術(shù)后第7天,用棉簽刮取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng),計算創(chuàng)面細菌陽性率。⑤記錄創(chuàng)面愈合時間。⑥術(shù)前、術(shù)后第3個月采用XDJ-S8S消化道動力監(jiān)測儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)測量直腸肛管抑制反射閾值、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓水平。

6 統(tǒng)計學方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組術(shù)后第1、7天SAA、ACTA、IL-18水平對比

治療后,兩組SAA、ACTA、IL-18水平較術(shù)后第1天均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組高位復雜性肛瘺患者術(shù)后第1、7天SAA、ACTA、IL-18水平對比

7.2 兩組術(shù)后第1、7天NPY、β-EP、6-keto-PGE1α水平對比

治療后,兩組NPY較術(shù)后第1天均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);β-EP和6-keto-PGE1α均升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組高位復雜性肛瘺患者術(shù)后第1、7天NPY、β-EP、6-keto-PGE1α水平對比

7.3 兩組肉芽生長和NRS評分對比

治療后,兩組肉芽生長和NRS評分較術(shù)后第1天均降低(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組高位復雜性肛瘺患者肉芽生長和NRS評分對比 分,

7.4 兩組治療后細菌陽性率、創(chuàng)面愈合時間對比

治療后,兩組細菌陽性率對比,經(jīng)χ2檢驗,χ2=16.88,P<0.01,差異有統(tǒng)計學意義。治療組創(chuàng)面愈合時間較對照組縮短(P<0.01)。見表4。

表4 兩組高位復雜性肛瘺患者治療后細菌陽性率、創(chuàng)面愈合時間對比

7.5 兩組術(shù)前、術(shù)后第3個月肛管最大收縮壓、直腸肛管抑制反射閾、肛管靜息壓對比

術(shù)后第3個月,兩組直腸肛管抑制反射閾、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓較術(shù)前均升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組高位復雜性肛瘺下患者術(shù)前、術(shù)后第3個月肛管最大收縮壓、直腸肛管抑制反射閾、肛管靜息壓對比

8 討 論

肛瘺是肛腸科常見疾病,發(fā)病因素為肛周反復感染、克羅恩病、直腸肛管損傷等,主要與肛腺感染有關(guān)[7-8],發(fā)病機制有肛隱窩感染學說、上皮細胞致病學說、中央間隙感染學說。該病多見于青壯年男性,激素水平變化可能與肛瘺的產(chǎn)生相關(guān)[9-10]。高位復雜性肛瘺病情復雜,是國內(nèi)外醫(yī)學界關(guān)注的焦點,手術(shù)是其主要治療方式。但肛瘺生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,加上手術(shù)多為開放性傷口,創(chuàng)面較大,易產(chǎn)生污染,致使愈合較慢。創(chuàng)面愈合包含3個階段:①局部炎癥反應階段。該階段需要中性粒細胞、吞噬細胞清除外來異物及損傷的局部組織,防止感染擴散,是創(chuàng)面修復的必要階段。②細胞分裂、增殖、分化階段。該階段生長因子可促進周圍細胞遷移、分化及增殖,促進創(chuàng)面修復,加快局部血液循環(huán)。③上皮覆蓋階段。該階段創(chuàng)面周圍表皮細胞遷移至創(chuàng)面,并完成蛋白的降解及重新排序,形成疤痕,愈合創(chuàng)面[11-14]。

肛瘺屬中醫(yī)學“肛漏”“痔瘺”范疇。多因手術(shù)切除瘺管,傷及經(jīng)脈、皮肉,加之機體氣血虛弱,毒、熱、濕邪侵襲,濕熱下注、熱毒蘊結(jié)纏綿,滯留不去,瘀滯經(jīng)脈,肌肉生化無源,致使熱盛肉腐、難生新肉而發(fā)病[15-16]。化毒除濕湯中黃柏清熱解毒,燥濕,療瘡,常用于下焦?jié)駸?金銀花清熱解毒,疏散風熱,消腫抗菌;茯苓健脾燥濕,利水消腫;生薏苡仁健脾除濕,利水消腫,清熱排膿;牡丹皮活血化瘀,清熱涼血,消炎鎮(zhèn)痛;赤芍清熱涼血,散瘀止疼;蒼術(shù)健脾燥濕;當歸尾補血活血,潤腸通便;枳殼理氣行滯,消脹;通草清熱利尿,祛濕;生甘草清熱解毒,止痛,緩和藥性。諸藥合用,共奏清熱燥濕、解毒、利水消腫、抗菌止痛之效。研究表示,金銀花中含有黃酮類、有機酸類、環(huán)烯醚萜類、揮發(fā)油類等有效成分,具有抗炎、抗菌、抗病毒、增強免疫力等藥理作用[17]。牡丹皮中丹皮酚對轉(zhuǎn)化生長因子β1、纖維連接蛋白1產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用,調(diào)節(jié)創(chuàng)面瘢痕形成過程[18];IL-18是由自然殺傷細胞、Th1細胞、單核巨噬細胞等分泌的免疫細胞因子,也是最強烈的干擾素γ誘導因子,可促進Th1細胞增殖,分泌炎癥因子,產(chǎn)生炎性損傷;SAA是一種急性時相蛋白,反應炎癥損傷[19];ACTA是炎癥反應、組織損傷的重要指標[20]。本次研究結(jié)果表明:治療組SAA、IL-18、ACTA含量較對照組低,說明化毒除濕湯加減聯(lián)合西藥治療高位復雜性肛瘺術(shù)后可抑制患者炎癥。6-keto-PGE1α具有強烈致痛作用;NPY主要分布于外周神經(jīng)系統(tǒng),是傳遞疼痛信號的指標;β-EP是痛覺抑制性神經(jīng)遞質(zhì),可抑制機體疼痛介質(zhì)釋放,減少疼痛介質(zhì)對機體得刺激,進而緩解疼痛。治療組β-EP水平高于對照組,NPY、6-keto-PGE1α水平低于對照組,說明化該療法可改善患者疼痛介質(zhì)指標。VEGF可促進創(chuàng)面肉芽組織中血管生長、微循環(huán)組織建立,利于愈合創(chuàng)面。COL Ⅲ是胞外基質(zhì)主要成分,可促進細胞增殖、創(chuàng)面愈合及瘢痕形成。Caspase-3屬于細胞凋亡過程的執(zhí)行分子,活化后可引起細胞凋亡,抑制創(chuàng)面愈合[21]。治療組VEGF、COL ⅢmRNA表達水平高于對照組,Caspase-3 mRNA表達水平低于對照組,肉芽生長、NRS評分低于對照組,創(chuàng)面愈合時間短于對照組,說明該療法可促進患者肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合。治療組細菌陽性率低于對照組,肛管最大收縮壓、直腸肛管抑制反射閾、肛管靜息壓高于對照組,說明該療法可減少細菌感染,提升肛門功能。

綜上所述,化毒除濕湯加減聯(lián)合西藥治療高位復雜性肛瘺術(shù)后可抑制患者炎癥,改善患者疼痛介質(zhì)指標,提升VEGF、COL Ⅲ水平,減少Caspase-3水平,促進患者肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合,緩解患者疼痛,減少細菌感染,提升肛門功能。