楊中燦,皇甫輝,董振

(1． 山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原 030000; 2． 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,山西 太原 030000)

咽旁隙是上頸深部的潛在軟組織間隙,左右各一,呈倒置的金字塔形。其上至顱底,內(nèi)側(cè)緊靠頸靜脈孔,下達(dá)舌骨平面,內(nèi)側(cè)壁為咽側(cè)壁,外側(cè)壁為翼內(nèi)肌及腮腺深葉,后壁為椎前筋膜,莖突及莖突諸肌將其分割為咽旁前間隙及咽旁后間隙[1-2]。咽旁前間隙較小,內(nèi)部主要為脂肪組織,腮源性腫瘤常發(fā)于此。咽旁后間隙較大,內(nèi)有頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、咽升動脈、腭升動脈及頸深淋巴結(jié)等,是咽旁隙腫瘤的主要發(fā)生地。

咽旁隙腫瘤臨床發(fā)病率較低,僅占頭頸部腫瘤的0.5%～1%[3],但其病理類型多樣,目前報道的病理類型已超過70種,以良性腫瘤為主,在Riffat等[3]和Kuet等[4]所做的系統(tǒng)性回顧研究中,咽旁隙良性腫瘤的占比均達(dá)到了82%,其中最常見的腫瘤病理類型以涎源性腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤為主。

目前,咽旁隙腫瘤的治療主要是手術(shù)切除,手術(shù)必須在完全切除腫塊的前提下最大限度地減少手術(shù)的功能和美學(xué)發(fā)病率,為此,手術(shù)路徑的選擇是至關(guān)重要的。而手術(shù)路徑應(yīng)在嚴(yán)格的術(shù)前評估后,根據(jù)咽旁隙腫瘤的大小、性質(zhì)、與間隙內(nèi)重要的血管及神經(jīng)的關(guān)系及與口咽部或頸部的距離等進(jìn)行選擇。

1 頸側(cè)入路

頸側(cè)入路是1955年被Morfit等[5]首次報道應(yīng)用于咽旁隙腫瘤切除的,該手術(shù)方式操作簡單,相較于其他手術(shù)路徑,能提供較大手術(shù)視野,清晰暴露頸部的血管及神經(jīng),在完整切除腫瘤的情況下,盡可能減少術(shù)中大出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。同時,該手術(shù)入路不與咽腔相通,能有效的避免術(shù)區(qū)感染。即使面對一些切除難度較大的巨大咽旁隙腫瘤,莖突及其相關(guān)的肌肉組織和二腹肌后腹可以切除[6],以此增加術(shù)野,完成腫瘤切除。正因如此,即使頸側(cè)入路將不可避免地在患者頸部留下手術(shù)瘢痕,長期以來仍一直被作為咽旁隙腫瘤的主要手術(shù)方式。在Riffat等[3]所作的系統(tǒng)性回顧研究中,選擇頸側(cè)入路的病例達(dá)到了48%。而在陶磊等[7]回顧分析的188例咽旁隙腫瘤病例中,選擇頸側(cè)入路的高達(dá)159例。

頸側(cè)入路對咽旁隙上部暴露較差,極大地限制了頸側(cè)入路在高位咽旁隙腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用,但內(nèi)鏡輔助技術(shù)的進(jìn)步有效彌補了這一缺陷。Beswick等[8]描述了4例高位咽旁隙腫瘤在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)頸側(cè)入路獲得切除的成功案例,證明了內(nèi)鏡輔助下頸側(cè)入路手術(shù)方式對高位咽旁隙腫瘤切除的可行性。這項技術(shù)有效改善了高位咽旁隙腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的可視化,有角度的內(nèi)鏡可以很好地顯示視線以外的區(qū)域,并能在閉合前確認(rèn)止血是否充分和腫瘤切除是否完整[9]。陶磊等[7]在病例回顧研究中也指出,頸側(cè)入路手術(shù)中輔以內(nèi)鏡探查,能提高腫瘤全切率,減少手術(shù)并發(fā)癥。

2 經(jīng)口入路

因為手術(shù)視野受限,經(jīng)口入路早期并不為臨床所提倡,甚至在1974年被Work等[10]定義為一種極易損傷血管及神經(jīng)的盲視野外科,直到1988年才由Goodwin等[11]報道應(yīng)用于切除咽旁隙涎源性腫瘤。在很長一段時間里,盡管知道該手術(shù)方式具有創(chuàng)口小、操作時間短及術(shù)后無明顯瘢痕等優(yōu)點,但對手術(shù)視野狹小和術(shù)后感染的憂慮限制了臨床醫(yī)師對經(jīng)口入路的選擇,僅在靠近咽腔且遠(yuǎn)離血管及神經(jīng)的咽旁隙腫瘤的切除中偶有使用。在Riffat等[3]的回顧性研究中僅有2%的病例選擇了經(jīng)口入路,他指出這種方法暴露的局限性意味著不能直接看到大血管,而且腫瘤破裂、切除不完全、大血管損傷和神經(jīng)損傷的風(fēng)險更高。

2.1 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路

近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)口入路視野受限的問題被很好地解決,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路被越來越多地應(yīng)用于臨床。2010年,Dallan等[12]通過內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路對6具尸頭的咽旁隙進(jìn)行解剖研究,認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路是咽旁隙的一個絕佳的手術(shù)窗口,并強調(diào)莖突咽肌和莖突舌肌在該解剖區(qū)域的定位作用。何龍等[13]對22例內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路咽旁隙腫瘤切除手術(shù)回顧分析發(fā)現(xiàn),該手術(shù)方式不僅手術(shù)時間短,術(shù)中出血少,且95%的病例順利完成手術(shù)未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。目前的許多研究都證明位于頸動脈鞘前內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè),主體位于硬腭平面以下,并突出于口咽的咽旁隙良性腫瘤為該入路的適應(yīng)證[14]。

2.2 經(jīng)口機器人手術(shù)

經(jīng)口機器人手術(shù)是近年來新興的咽旁隙腫瘤手術(shù)方式,Panda等[15]指出經(jīng)口機器人手術(shù)具有增強的三維雙眼視覺,而緊湊的腕式器械具有無顫運動和更高的自由度等優(yōu)勢。O’Malley等[16]對10例咽旁隙腫瘤手術(shù)患者行經(jīng)口機器人手術(shù),結(jié)果9例是可行的,且在長期的術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,他指出經(jīng)口機器人手術(shù)擴展了經(jīng)口入路的優(yōu)勢,降低了術(shù)后并發(fā)癥。吳春萍等[17]也認(rèn)為對于腫瘤大小和解剖位置合適的咽旁隙腫瘤,經(jīng)口機器人手術(shù)切除是一種安全微創(chuàng)的手術(shù)方式。

3 經(jīng)頸-腮腺入路

頸-腮腺入路是1982年由Bass[18]首先報道,是咽旁隙腫瘤手術(shù)的重要手術(shù)方式,在Riffat等[3]的回顧性研究中有27%的病例采用了經(jīng)頸-腮腺入路。該手術(shù)方式能提供較好的手術(shù)視野,暴露充分,但有面神經(jīng)損傷風(fēng)險,因而臨床對是否采取該手術(shù)方式往往分成兩種意見。van Hees等[19]回顧美國弗吉尼亞大學(xué)20年咽旁隙腫瘤治療經(jīng)驗中,經(jīng)頸-腮腺入路是最常見的手術(shù)方式,占比高達(dá)56%;Hughes 等[20]和郭曉峰等[21]都認(rèn)為該路徑能較好地暴露面神經(jīng)和莖突后間隙內(nèi)的血管及神經(jīng),是一種理想的咽旁隙腫瘤手術(shù)路徑。另一方面,Miller等[22]和Teng等[23]卻認(rèn)為,為減少術(shù)后面部畸形及面癱風(fēng)險,應(yīng)避免更多地選擇該入路。因頸-腮腺入路術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高,且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,將對患者的生活產(chǎn)生極大影響,目前臨床醫(yī)師對這一手術(shù)路徑更多地采取謹(jǐn)慎的態(tài)度,僅在涉及腮腺深部的咽旁隙腫瘤手術(shù)中被使用。同時,熟練的面神經(jīng)解剖技巧及術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測被認(rèn)為是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要舉措[9]。

4 下頜骨裂開外旋入路

下頜骨裂開外旋入路從上世紀(jì)50年代便開始應(yīng)用于臨床,主要適用于咽旁隙巨大腫瘤、具有侵襲性的惡性腫瘤、高位腫瘤和與血管關(guān)系密切的腫瘤等[9]。侯敏等[24]將下頜骨截骨分為下頜孔上水平截骨、下頜角區(qū)截骨、下頜升支垂直截骨、下頜正中截骨、下頜頦孔前截骨等5種,并認(rèn)為在下頜骨各截骨方式中經(jīng)頦孔前下頜截骨與經(jīng)下頜升支垂直截骨是處置侵入咽旁、顳下區(qū)腫瘤的較好手術(shù)入路。因下頜骨裂開外旋入路手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高,Paderno等[9]認(rèn)為良性咽旁隙腫瘤應(yīng)盡量避免選擇下頜骨裂開。目前,下頜骨裂開外旋入路在臨床咽旁隙腫瘤手術(shù)中已較少被使用,然而,對于具有侵襲性的咽旁隙惡性腫瘤,為保證足夠的切除范圍,該手術(shù)入路仍具有一定的臨床價值。

5 內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路

近年來,隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路開始逐漸應(yīng)用于臨床。2010年,Taniguchi等[25]通過解剖尸頭描述了一種內(nèi)鏡下經(jīng)鼻、上頜竇后緣和翼腭窩,穿過橫切的翼突和咽鼓管到達(dá)翼突肌內(nèi)側(cè)的入路,該入路提供了新的進(jìn)入咽旁隙的通道。Liu等[26]通過經(jīng)鼻入路尸頭解剖明確了翼狀內(nèi)側(cè)肌、腭帆張肌和提上腭帆張肌是上咽旁隙入路的關(guān)鍵標(biāo)志。這些對臨床高位咽旁隙腫瘤的切除來說是意義重大的。傳統(tǒng)的高位咽旁隙腫瘤手術(shù):前路,如上頜骨外旋入路;側(cè)路,如下頜支垂直截骨術(shù)、顳下窩入路等都是創(chuàng)傷巨大的開放性手術(shù),往往伴隨著嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。但內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路卻能有效改變這一現(xiàn)狀,目前已經(jīng)有許多的臨床病例證明該入路確實能對上部咽旁隙腫瘤達(dá)到微創(chuàng)切除,極大地減少了術(shù)后并發(fā)癥[7,27]。有研究者[9]認(rèn)為對于高位咽旁隙腫瘤,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路已成為外科醫(yī)生的首選。

6 經(jīng)顳下窩入路

顳下窩入路最早由 Smith在1986年報道,該徑路在切除腮腺,處理面神經(jīng)后,進(jìn)一步切斷顴弓及下頜骨升支,咬除顳骨鱗部,暴露咽旁隙、顳骨內(nèi)、顳下窩和側(cè)顱底[28-29],適用于侵犯顳下窩、顱中窩的巨大咽旁隙腫瘤。盡管該入路能較滿意地暴露術(shù)野,但手術(shù)創(chuàng)傷巨大,往往伴隨著嚴(yán)重的面部畸形和功能損傷,同時存在損傷面神經(jīng)的風(fēng)險,因此在選擇時應(yīng)當(dāng)慎重,現(xiàn)臨床已極少使用。

7 經(jīng)頸-側(cè)顱底入路

經(jīng)頸-側(cè)顱底入路是在頸側(cè)-耳后行“C”形延長切口充分暴露腫瘤并予以切除的手術(shù)方式,適用于側(cè)顱底、顳骨內(nèi)及各部位咽旁隙內(nèi)的腫瘤[28]。李兆生等[30]認(rèn)為莖突根部是咽旁隙的關(guān)鍵解剖標(biāo)志,手術(shù)應(yīng)盡量在莖突外操作,避免損傷深部的血管及神經(jīng)。目前,新的研究[9]已證明在高位腫瘤的切除方面內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路相較于該入路更具優(yōu)勢。

8 上頜骨外旋入路

上頜骨外旋入路取Weber-Ferguson-Longmire切口,形成以咬肌為蒂的上頜骨肌皮瓣并外旋, 充分暴露鼻咽部及咽旁隙,直視下完整切除腫瘤[31]。但吳靜等[32]研究認(rèn)為單獨的上頜骨外旋對咽旁隙及顳下窩的暴露并不充分,尤其對于咽旁后間隙的腫瘤,該入路可導(dǎo)致對頸內(nèi)動脈的解剖及保護變得困難。同時,該入路亦屬創(chuàng)傷較大的開放性手術(shù),可造成上頜骨術(shù)后壞死、眼球塌陷和面部畸形等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[30]。隨著內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路及頸側(cè)入路在臨床的逐漸興起,極大地改善了高位咽旁隙的暴露,近年,上頜骨外旋入路應(yīng)用于咽旁隙腫瘤切除的病例已不多見。

9 聯(lián)合入路

因為咽旁隙暴露困難,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,內(nèi)部又包含許多重要血管及神經(jīng),在實際的臨床手術(shù)中,為實現(xiàn)良好暴露,多種手術(shù)路徑的聯(lián)合使用是較為常見的。有研究者[33]發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡輔助下聯(lián)合經(jīng)鼻和經(jīng)口入路可在不損傷硬腭的情況下,達(dá)到上、下咽旁隙的良好暴露。Paderno等[9]認(rèn)為經(jīng)鼻經(jīng)頸側(cè)入路或經(jīng)口經(jīng)頸側(cè)入路聯(lián)合使用,在一些情況下可以避免對下頜骨的切開,減小了手術(shù)創(chuàng)傷,降低了手術(shù)發(fā)病率。另一方面,許多的專家認(rèn)為上頜骨外旋聯(lián)合下頜骨外旋入路是徹底切除咽側(cè)咽旁顱底腫瘤的理想、可靠的手術(shù)入路[32]。該入路可最大程度地暴露咽旁隙,在面對一些侵襲范圍較大的惡性腫瘤時,能更徹底地切除腫瘤,確保陰性切緣?？傊?聯(lián)合入路沒有固定的形式和標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)根據(jù)具體的臨床情況,在充分評估患者病情后,采用聯(lián)合兩種或多種不同手術(shù)路徑的方式進(jìn)行手術(shù),以達(dá)到更有益于患者的診療。

10 總結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,咽旁隙腫瘤手術(shù)的手術(shù)路徑也在不斷革新。在2007年,殷玉林等[34]還認(rèn)為經(jīng)口腔切除咽旁隙腫瘤的方式應(yīng)當(dāng)放棄。然而,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,2010年時,Dallan等[12]便通過尸頭解剖證明內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路是咽旁隙的一個絕佳的手術(shù)窗口。如今,不僅內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路在臨床廣泛使用,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻入路、經(jīng)口機器人手術(shù)等也在臨床快速興起。目前看來,頸側(cè)入路具有廣泛適用性[35],仍將是主要手術(shù)之一,頸-腮腺入路對腮腺深葉的腮源性咽旁隙腫瘤的優(yōu)勢也難以被取代,但臨床手術(shù)向著更微創(chuàng)、更精細(xì)、更高端的方向演進(jìn)的趨勢已逐漸明顯,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路、經(jīng)鼻入路、經(jīng)口機器人手術(shù)和一些聯(lián)合入路將在臨床上占據(jù)越來越重要的位置[35]。

通過對咽旁隙腫瘤手術(shù)路徑的總結(jié),我們不僅能了解咽旁隙腫瘤手術(shù)的進(jìn)展,也有利于臨床醫(yī)師在面對不同類型的咽旁隙腫瘤時做出更好的決策。例如,在面對一些侵襲性、轉(zhuǎn)移性較強的惡性腫瘤時,完整切除腫瘤,確保陰性切緣是首要的,這就要求選擇的手術(shù)入路能提供足夠大的術(shù)野和可操作空間,因而這種情況適合選擇外側(cè)的入路。侵襲范圍較小的,可選擇頸側(cè)入路,若術(shù)野不夠可聯(lián)合下頜骨的裂開外旋入路[35]。若侵襲范圍巨大或處于高位,甚至可選擇上頜骨外旋聯(lián)合下頜骨外旋入路,將咽旁隙整個敞開,做大范圍的切除[32]。而如果面對的是低度惡性的腫瘤,對完整切除的要求則不需太過嚴(yán)格,在沒有臨床癥狀或癥狀較輕時,可先定期復(fù)查,需要進(jìn)行手術(shù)的,建議選擇內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻或經(jīng)口入路,或是經(jīng)口機器人手術(shù)等創(chuàng)傷小、沒有外部瘢痕、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險小的入路,在視野不足時,甚至可僅做部分切除[17]。對于血供豐富的實體腫瘤,術(shù)前的出血風(fēng)險評估是必要的,應(yīng)完善局部的血管成像,術(shù)前若能先行腫瘤的血管栓塞,減少甚至阻斷腫瘤血供,將極大地減少術(shù)中出血風(fēng)險,降低手術(shù)難度。血供阻斷較好的情況下,可考慮內(nèi)側(cè)入路,但應(yīng)考慮到一旦發(fā)生術(shù)中大出血,內(nèi)鏡輔助下的內(nèi)側(cè)入路將很難再獲得有效術(shù)野,所以,除了經(jīng)驗豐富的醫(yī)師外,建議選擇外側(cè)入路。

當(dāng)然,在實際的臨床工作中,咽旁隙腫瘤手術(shù)入路的選擇除了受到腫瘤特性的影響外,還受到了腫瘤生長部位的限制。內(nèi)側(cè)入路是經(jīng)鼻還是經(jīng)口,硬腭是劃分的重要標(biāo)志,而從外側(cè)來看,硬腭水平以上的咽旁隙主體位于下頜支深部,暴露更為困難,因而以硬腭水平來劃分的高位和低位咽旁隙在解剖上是合理的,也得到了廣大頭頸外科醫(yī)師的認(rèn)可[30]。另外,為預(yù)防術(shù)中大出血,加強對頸內(nèi)動脈的風(fēng)險控制,手術(shù)入路的選擇應(yīng)盡量不做跨頸鞘的腫瘤切除,這一點已被眾多臨床醫(yī)師接受。綜上,以硬腭為水平面,以頸鞘為矢狀面,加上以莖突及莖突諸肌為冠狀面,我們便可以在咽旁隙中構(gòu)建出一個空間三維坐標(biāo)系,區(qū)域化地分析咽旁隙腫瘤,這樣不僅更加精細(xì)和標(biāo)準(zhǔn),也有利于做出更好的手術(shù)策略。同時,空間三維坐標(biāo)系的應(yīng)用,將有利于形成一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难逝韵秴^(qū)域化手術(shù)入路選取標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)臨床咽旁隙腫瘤手術(shù)的進(jìn)步。