王敬群，陳麗霞，黃 青

（江西師范大學 心理教育中心，江西 南昌 330022）

關鍵字：非自殺性自傷行為；理論模型；干預研究；綜述；

隨著青少年NSSI 行為的發(fā)病率逐年升高，NSSI 已成為一個嚴重影響青少年心身健康發(fā)展的公共衛(wèi)生問題，尤其受新冠疫情的影響后，該問題日益嚴重。目前，許多國家還沒有形成系統(tǒng)有效的干預措施來應對青少年的NSSI 行為，而有NSSI 行為的青少年往往選擇隱藏而非尋求專業(yè)幫助，這也使得他們在大多數(shù)情況下未能得到及時有效的治療。本文總結(jié)了有關青少年NSSI 的定義、發(fā)生人群與流行趨勢，測量工具、理論模型、影響因素和干預研究，為NSSI 行為的干預和臨床治療提供科學的依據(jù)。

一、非自殺性自傷的定義

非自殺性自傷(Non-suicidal self-injury，NSSI)行為，是指無自殺企圖地蓄意破壞自己的身體組織和結(jié)構(gòu)的一種行為［1］。最常用的NSSI 方式是用刀劃傷手腕、手臂或大腿等部位，其他常見的方法包括抓撓或刮擦皮膚直至出血，燒傷皮膚，抽打自己，用頭撞墻或者用硬物擊打頭部等，還有些不太常見的方法包括咬自己、抓傷口、拔頭發(fā)，在皮膚下插入物體(例如，安全別針)等［2］。NSSI行為不同于自殺，該行為處在正常與異常行為的邊界，因此很難對其進行清晰的定位和分類。

由于文化用語等差異，國際上并沒有統(tǒng)一的術語界定這一概念。Hawton、Saunders 和OConnor 將NSSI行為視為故意自我傷害行為，這種行為既不為社會所接受，又不是為了終結(jié)自己的生命［3］；Nock則認為，NSSI行為是指個人沒有目的但有意識的故意自我傷害行為［4］；Muehlenkamp 認為，NSSI 行為是一種直接且故意的自傷，并且不被社會接受的自我傷害行為，其死亡率較低［5］。國內(nèi)學者江光榮和方曉義則認為NSSI 行為是指個體在沒有想結(jié)束生命的狀態(tài)下，直接和故意損害自己的身體組織。

總結(jié)多位學者對NSSI 行為的定義發(fā)現(xiàn)其主要有以下特征:沒有自殺意圖；故意性傷害自己；行為具有反復性；該行為不被社會認可；對身體造成輕中度損害。目前比較公認的定義是Nock 的觀點，即認為非自殺性自傷(NSSI)是指個體在不以自殺為目的的情況下，采取一系列的方法直接、故意、重復破壞自己的身體組織或者傷害自己身體的行為，這種行為通常是不被社會認可的，且具有一定的隱蔽性，通常不會造成死亡，但會增加自殺的風險。

二、非自殺性自傷的流行趨勢

NSSI 行為已經(jīng)成為青少年群體中日益令人擔憂的現(xiàn)象，特別是在新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生以來，NSSI 行為的發(fā)生率不斷上升。愛爾蘭一項研究表明，新型冠狀病毒感染疫情爆發(fā)后，2020 年5月戈爾韋大學附屬醫(yī)院收治的自殘患者數(shù)量劇增，自傷發(fā)生率由4 月到5 月增長至104%［6］。青少年NSSI 行為的發(fā)生非常普遍，特別是在青春期早期，NSSI行為的首次發(fā)生年齡一般在12～14歲，青少年的發(fā)病率一直高于成人，這可能與青春期的大腦發(fā)育有關。

由于研究人群和所用測量工具的不同，目前國內(nèi)外各項研究檢出率差別很大。在美國的一項關于社區(qū)青少年群體終身的NSSI 行為的發(fā)生率為17.6%-28.0%，加拿大一項研究發(fā)現(xiàn)高中生的NSSI行為檢出率15.0%。一項Meta分析報告，全球年輕人NSSI 行為的終身患病率高達17.2%。對社區(qū)樣本的研究表明，大約13%-45%的青少年和4%的成年人在一生中的某個時刻有過NSSI行為［7］，這些比率在臨床樣本中更高。與國外相比，中國青少年NSSI行為的發(fā)生率更高。一項對全國10個城市的研究發(fā)現(xiàn)，青少年NSSI行為的發(fā)生率為30%。一項對四川省1312 名中學生研究發(fā)現(xiàn)，中學生NSSI 行為的報告率為22.67%。操小蘭等人對深圳市多所中學的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中學生NSSI 行為的檢出率為10.9%［8］。一項對安徽省3 個城市共7125 名中學生的問卷調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，中學生偶發(fā)NSSI 和反復NSSI的檢出率分別是21.4%和29.6%［9］。我國青少年NSSI 發(fā)生率有逐年增加的趨勢，應引起高度重視。

NSSI行為可以發(fā)生于任何性別、文化背景和性取向等群體中。研究表明，不同性別的NSSI 患病率并不一致，女生可能高于男生，但韓國一項針對1674 名高中生的調(diào)查顯示，男生NSSI 行為發(fā)生率為30.4%，高于女生的24.4%［10］。自傷方式在性別上也有差別，女生最常見的自傷方式為劃傷、刻傷自己的皮膚，而男生最常見的方式為擊打自己。此外，性取向不同者NSSI檢出率也有差異，性少數(shù)(女同性戀，男同性戀或者雙性戀)青少年NSSI 行為和自殺意念的發(fā)生率高于異性戀者。雙性戀者NSSI行為發(fā)生率高于同性戀者［11］。NSSI 行為的發(fā)生率受到性別和性取向的雙重影響，而在國內(nèi)，對于性少數(shù)人群NSSI 的研究相對較少，這或許與傳統(tǒng)思想如傳宗接代等的影響有關。

NSSI 最明顯的后果是身體傷害，然而大多數(shù)NSSI者報告說，盡管例如切割、燃燒，或以其他方式傷害自己的身體是一個非常痛苦的事件，但他們在實施NSSI 行為卻很少感到疼痛甚至沒有疼痛。這種疼痛敏感性下降的潛在解釋是，它源于對身體疼痛的習慣化，自傷時內(nèi)啡肽的釋放，或者認為自己應該受到傷害［12］。根據(jù)Klonsky 的研究，NSSI 行為有兩方面的功能：一方面是個體為了自我情緒管理的目的對自己實施此類行為，例如釋放負面情緒，像焦慮、抑郁情緒等；另一方面，自傷者為了影響他人，采取了一系列行動，包括但不限于試圖獲得同伴和群體的認可，以及支配或左右他人對其意見和觀念等行為。雖然自我傷害是一種應對情緒和壓力的方式，但長期實施NSSI 行為可能導致一系列心理問題，包括抑郁癥和其他心理疾病，甚至可能導致自殺，嚴重情況下可能危及生命。

三、非自殺性自傷的測量

目前，盡管NSSI 行為的評估方法在國際上廣泛存在，但至今仍未形成統(tǒng)一權威的評估量表，國內(nèi)外對該行為的測量方法主要包括實驗法、問卷法和訪談法等。

實驗法主要以內(nèi)隱聯(lián)想測驗和冷加壓實驗為主。內(nèi)隱聯(lián)想測驗(Implicit Association Test，IAT)是為了研究個體對自傷聯(lián)想的程度而設計的，它需要計算機來完成，當被試看到和自傷有關或不相關的畫面時，需要按要求將其分類并作出按鍵反應［13］。冷加壓實驗(Cold Pressor Test，CPT)作為一種有效的模擬自傷行為的方法，實驗操作是將被試的手置于溫度為2～4℃循環(huán)的冷水中，以受試者能夠堅持的時間為可操作變量［14］。

問卷法應用比較廣泛，目前國際上權威的測量工具主要有以下幾種:

（一）自傷功能性評估量表(Functional Assessment of Self-Mutilation，F(xiàn)ASM)

由Lloyd等人于1997年編制［15］，能夠測試個體自傷的基本情況和動機，該量表由兩個部分組成，第一部分詳細列舉了11 種自傷行為的方法，以了解被試近一年NSSI行為發(fā)生的頻率和藥物治療情況等信息；第二部分的重點在于對22 種被試實施NSSI 行為的動機進行評估。量表信效度較好，自傷行為方式內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.65及0.66，且與自殺觀念及自殺企圖具有較好的聚合效度。本量表既可用于臨床群體，也可用于正常人群。

（二）蓄意自傷問卷(Deliberate Self-Harm Inventory，DSHI)

Gratz等人于2001年根據(jù)故意自傷的定義開發(fā)了一份包含17 個項目的問卷，該問卷旨在評估自傷的嚴重程度、頻率、類型和持續(xù)時間［16］。2007年，該問卷由Lundh 簡化為自傷問卷，主要關注間接自傷、身體變化、無法照顧自己和公開自傷，以及自傷的測量，這4個量表分別測量了自我傷害的頻率、類型、功能和相關的經(jīng)歷，即童年期創(chuàng)傷。該量表的Cronbach’sa系數(shù)在0.70以上。

（三）青少年自我傷害量表

由鄭鶯在2006 年編制，2008 年由馮玉再次修訂［17］。它包括自傷次數(shù)和程度兩部分，共19 個題。傷害程度分“無”至“極其嚴重”5個級別，各級別得分分別為1-5分；自我傷害的次數(shù)劃分為四個等級，分別為0 次、1 次、2-4 次和超過5 次，其分值依次為1-4 分。量表以個體有無自傷作為評價標準，通過了解自傷的頻率來評估自傷的嚴重程度，是目前使用較為廣泛的青少年自傷行為測量工具。該量表的Cronbach'sa系數(shù)為0.89，具有良好的可靠性。

在整理已有研究工具的過程中，發(fā)現(xiàn)對于NSSI 的評估方法，評估準則以及評估的視角并不統(tǒng)一，這就造成了NSSI測量工具種類繁多，測量工具的差異影響了研究結(jié)果。國外對NSSI行為進行研究的工具種類繁多，如：自傷功能評估量表(FASM)、蓄意自傷量表(DSHI)、自殺未遂自傷訪談(SASII)和自傷意念與行為訪談(SITBI)等多種工具。國內(nèi)對該領域的相關研究也比較多，但由于國內(nèi)研究者所處文化環(huán)境、文化背景不同，因此他們使用的測量工具也存在著一定的差異。

四、非自殺性自傷的相關理論

為什么個體會有意而又多次做出傷害自己的舉動？自傷的作用有哪些以及自傷的人為什么會如此？眾多研究者紛紛從不同角度提出自傷理論模型。目前被廣泛認可的模型有如下幾個：

（一）經(jīng)驗回避功能模型(Experiential avoidance model，EAM)

Chapman 基于行為學理論建立了經(jīng)驗回避模型，該模型主要用來解釋自傷行為始終存在并反復出現(xiàn)的原因［18］。在這個模型中，NSSI 行為是通過逃避或避免厭惡的情緒反應的負強化來維持的。換而言之，某個刺激喚起了一個不必要的情緒體驗，人們通過實施傷害自己的行為來達到盡快逃脫或緩解負性消極的情緒體驗。這一模式通過對不同樣本的研究進行了驗證。Howe-Martin和他的研究小組發(fā)現(xiàn)NSSI 和經(jīng)驗回避之間有著密切的關系，尤其以女性青少年更為突出［19］。Skinner 等人的研究表明，進食障礙可以作為自殺行為的間接預測因素，而經(jīng)驗回避則在其中扮演了中介的角色［20］。Reinhardt 等人的研究表明，在未成年犯罪人群中，回避經(jīng)驗可能會增加發(fā)生NSSI的概率［21］。

該模型還提出了影響NSSI 的重要因素，包括:高情緒強度、低挫折承受力、情緒喚起時難以調(diào)解，以及缺乏情緒調(diào)節(jié)策略等，這些因素進一步增加了個體采用NSSI行為來達到規(guī)避不愉快情緒的發(fā)生可能性?，F(xiàn)有研究表明情緒緊張的個體往往會通過自傷行為來回避或抑制更強烈的情緒體驗。此外，情緒強度和經(jīng)驗回避也有顯著相關［22］。雖然情緒強度不是經(jīng)驗回避或NSSI 的直接因素，但情緒強度越強的個體使用NSSI作為一種逃避情緒的手段的風險可能更大。經(jīng)驗回避功能模型將NSSI看作是由于人們?nèi)狈π兄行У那榫w管理策略所造成的，它強調(diào)情緒管理的重要作用，較好地說明NSSI行為重復出現(xiàn)的原因及影響因素。

（二）自傷的四功能模型(Thefour-functional model of self-injury)

四功能模型由Nock 等人在2009 年提出［23］，討論了NSSI 的發(fā)生、維持和終止。把NSSI 行為的產(chǎn)生與維持概括為人際與強化兩個方面，人際維度由自我與他人構(gòu)成，強化維度由正強化與負強化構(gòu)成，從而形成了自傷的四種功能。這四種功能分別指：①自我正強化，即個體以NSSI 的方式，努力制造對自我內(nèi)心的積極情緒體驗，例如：感覺尋求、完成自我懲罰等；②自我負強化指個體借助NSSI 減少自我內(nèi)在消極情緒狀態(tài)，例如：不再自責、焦慮等；③人際正強化就是個體運用NSSI 對其人際環(huán)境進行調(diào)控或影響，以實現(xiàn)積極社會事件的生成或增多，例如：獲得關注和支持；④人際負強化指個體利用NSSI 來避免消極的社會或人際環(huán)境，從而減少負性事件的發(fā)生，例如避免他人懲罰，避免做一些不愉快的事情等。

該模型是一種整合性的功能模型，它從個體與環(huán)境的相互作用角度系統(tǒng)地解釋了NSSI行為的功能和發(fā)生機制，認為NSSI 行為的發(fā)生是由于這種行為能在短期內(nèi)幫助個體調(diào)節(jié)情緒和社會環(huán)境，改變認知狀態(tài)，而NSSI的結(jié)果又反過來強化行為，維持NSSI行為的重復發(fā)生。自傷的四功能模型得到研究者的廣泛認同，其最大貢獻是為NSSI 功能模型提供了較為完整的表述和實證支持，從功能角度較為全面地揭示了NSSI 發(fā)生與維持的機制，有利于NSSI干預和預防的研究。

多項研究證明了四功能模型，有一項自我報告研究表明，NSSI出現(xiàn)是為了減少自身負性情緒，并期望獲得新感受［24］。Andrews 和其他人研究表明NSSI 實施之前個體負性情緒增加，NSSI 實施期間負性情緒減少，還發(fā)現(xiàn)NSSI 實施之后個體正性情緒比NSSI 實施前增加［25］；另一些研究顯示，實施NSSI后負性情緒降低或正性情緒升高［26］。上述研究均驗證了四功能模型存在內(nèi)部負強化與內(nèi)部正強化兩種功能。

（三）情緒級聯(lián)模型(emotional cascade model，ECM)

情緒級聯(lián)的概念是由Selbv等人提出的［28］。在該模型中，反芻和負面情緒級聯(lián)形成厭惡狀態(tài)，NSSI可以分散這些級聯(lián)來減少負面情緒，情緒的級聯(lián)始于微小情緒刺激，而微小的刺激又在反芻周期中持續(xù)放大，NSSI 發(fā)生與反芻情緒不穩(wěn)定和負面情緒不穩(wěn)定關系密切，兩方面因素均為不容忽視的主要原因，ECM 假設NSSI 是源于不穩(wěn)定的反芻和負面情緒的正反饋循環(huán)，這種反芻的循環(huán)會引發(fā)大量的消極情緒，從而誘發(fā)極度的厭惡情緒。

多項研究表明，情緒級聯(lián)與NSSI 之間存在著緊密的關聯(lián)。這些研究表明，情緒可以影響認知功能，但不同類型的情緒會有相應的改變。Tuna 等人在2014 年對土耳其大學生進行的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管當前抑郁和焦慮癥狀得到了有效控制，但情緒級聯(lián)仍然與失調(diào)行為密切相關［27］。此外，研究表明，反芻過程中思維抑制和反芻現(xiàn)象與NSSI 相關的程度高于其他所有癥狀模式［28］。Arbuthnott等人發(fā)現(xiàn)，進食障礙患者的NSSI 病史與消極情緒的增加量之間呈現(xiàn)出顯著的相關性［29］。

五、非自殺性自傷的影響因素

青少年NSSI 行為并非單一因素所致，有一系列因素可以預測青少年NSSI行為的發(fā)展［30］。理論和實證研究均顯示，青少年NSSI 行為的發(fā)生和維持受個體與人際易感因素的影響。

在個體易感因子中，情緒管理是自傷行為最重要的功能之一，負面情緒如抑郁、焦慮、壓力等會顯著提高個體采取的NSSI行為的可能性［31］。NSSI作為一種非常容易實施且不易被發(fā)現(xiàn)的應激方式，這一行為在類似的情境下再次發(fā)生的可能會增加。

從人際易感因子來看，父母婚姻狀況與養(yǎng)育環(huán)境，家長批評及其他因素顯著影響未成年人NSSI行為［32］，這在很大程度上是由于NSSI 兒童一般都會感到被家人排斥和拋棄，并試圖通過NSSI 的方式來吸引家人的注意和關心［33］。

六、非自殺性自傷的干預研究

青少年時期是自傷行為的高發(fā)期，如果不加以干預，有可能引發(fā)更為嚴重的精神衛(wèi)生問題。目前對NSSI 干預和預防缺乏統(tǒng)一方案，隨著相關研究的發(fā)展，對于NSSI 行為的干預治療也有了多種預防和治療手段，主要有藥物治療、心理治療和物理治療等［34］。因自傷精神藥物研究證據(jù)不充分，藥物治療至今未投入應用［35］。此外，物理治療的效果也尚不明朗。當前國際上以心理治療為主流，有認知行為療法、辯證行為療法、情緒調(diào)節(jié)團體療法和治療性評估等方法［36］。

認知行為療法注重改變個體歪曲認知，鼓勵促進積極情緒的行為，提高問題解決技能以及改變情緒與行為以實現(xiàn)治療目標。Taylor 等人制定了一個為期8-12 個星期的認知行為療法，其中包含認知行為、激勵策略和反應技巧，并在3 個月之后的追蹤發(fā)現(xiàn)，參與治療的25 名青少年NSSI 行為降低了［37］。雖然治療專家們將“認知制約行為，以改變認知改變行為"奉為圭臬，但在具體的診療活動中，作為人本身存在的非理性的部分常常得不到重視，這個治療進程中無論是認知改變的過程還是認知變化的強度，要想被準確的加以分析和計算都是存在著很大困難的，因而在此方面如果不有所突破，那么難以將治療效率效果進一步提高［38］。

辯證行為療法(DBT)是近十幾年興起的一種以生物社會理論和辨證法為理論基礎、融合東方哲學及宗教思想中的禪念的治療方法，最初主要用于邊緣型人格障礙(BPD)的治療，BPD 是一種情緒不穩(wěn)定、人際關系失調(diào)、反復發(fā)生并帶有自殺意向為核心的人格障礙。在隨后的發(fā)展中，DBT 成為了一種非常實用且成熟的心理治療方案，運用范圍也逐漸擴展到進食障礙、焦慮癥、抑郁癥及自殺等領域［39］，研究發(fā)現(xiàn)運用辯證行為療法和認知行為療法干預青少年的自傷行為，各治療組間并沒有明顯的差異［40］。Fleischhaker等使用辯證行為療法對有NSSI行為的青少年進行16-24周的干預，在隨后1年跟蹤發(fā)現(xiàn)該方法有助于減少NSSI行為。雖然目前關于DBT 的研究日趨成熟，但在大多數(shù)有效研究報告中顯示研究對象的中途脫落率高，且DBT 中的“D”指代一種復雜的辯證的哲學概念，是該治療方法的核心思維方式。它對很多來訪者非黑即白、非對即錯的絕對化認知思維模式是一種巨大挑戰(zhàn)。

還有一些情緒調(diào)節(jié)團體療法以及治療性評估的方法，心理輔導可以使NSSI 患者盡量遠離感到痛苦的情景，還可以調(diào)節(jié)患者認知，使用良性行為代替NSSI 行為。Gratz 發(fā)現(xiàn)情緒管理類型的團體療法能有效降低NSSI 行為，Huband 等(2004)對10名有自傷史的成年婦女進行了采訪，結(jié)果顯示，病人與醫(yī)師之間的長期友好關系以及鼓勵病人表達自己的情緒可以幫助減輕NSSI行為［41］。

通過對認知行為療法與辯證行為療法、藥物療法與物理療法的綜合運用進行綜述，表明上述治療方法具有較好的療效，但是目前尚缺乏豐富的臨床數(shù)據(jù)支撐，未來還需要進一步深入研究。

七、總結(jié)與展望

國內(nèi)對NSSI 研究尚處于起步階段，盡管學者對NSSI 進行研究已取得初步成效，但是仍有部分領域研究欠缺。如在NSSI 定義方面，學者多是參考DSM-5 所給有關NSSI 診斷的六個部分，結(jié)合自己的理解，再組織言語進行界定，目前尚缺乏一個統(tǒng)一、規(guī)范和應用較廣的定義。同時在閱讀文獻時發(fā)現(xiàn)NSSI 有專業(yè)術語過多的現(xiàn)象，這可能是因為“自傷”一詞使用頻率最高。

在NSSI 研究工具方面，我國尚缺乏本土化和權威性評估工具，在文獻中所采用的評估工具也存在著"多且亂"現(xiàn)象，由此也造成了研究成果無法元分析比較、數(shù)據(jù)資料可比性較差等問題。

關于NSS的理論模型，均從不同的角度去闡釋NSSI行為背后的發(fā)生發(fā)展機制。它們的共同之處主要有：(1)NSSI 是一種對個體內(nèi)在情緒和外界環(huán)境的調(diào)節(jié)強化策略。(2)在生活環(huán)境失調(diào)，人際關系與個人需求不符時，個體傾向于采用NSSI 行為進行回應。(3)NSSI產(chǎn)生受外部環(huán)境和個體負面情緒的雙重作用。(4)NSSI是由情緒管理造成的不良影響所引發(fā)的一種消極應對方式。因此，對于NSSI 形成和發(fā)展既有環(huán)境因素又有個體心理因素。然而，這些理論模型的提出更多是基于西方研究，我國的研究在應用這些理論時，需要考慮到中西方文化的差異，并對適合我國國情的理論模型進行修訂和發(fā)展。另外，這些理論模型在我國青少年中的研究較少。因此，未來在我國基于理論模型的實踐干預還需要更多的研究來支撐。

有關NSSI的影響因素及干預研究都還在探索階段，尚缺乏系統(tǒng)的研究支撐?，F(xiàn)有研究多以存在NSSI邊緣型人格障礙患者或抑郁人群等特殊群體為研究對象，未進一步探討NSSI發(fā)病的心理、神經(jīng)生物學機制，而文獻雖已證實辯證行為療法在NSSI治療中療效顯著，但其在不同患者中療效差異性及適用性仍有待深入研究。NSSI具有復雜性和診斷困難等特點，再加上青少年群體特殊，使青少年NSSI 行為研究面臨著諸多挑戰(zhàn)，未來對于NSSI 的干預研究可以考慮聚焦于負性強化的削弱、遠端風險因素的識別以及青少年期相關危險因素的早期評估等方面，以期達到更好的效果。