王菲 湯偉 吉順榮 虞先濬 陳潔

1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科 上海市胰腺腫瘤研究所,上海 200032;2復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科,上海 200032;3復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心,上海 200032

【提要】 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的發(fā)病率逐年增加,其診治也受到越來越多的重視。相較于常見的實(shí)體腫瘤,胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤由于獨(dú)特的時(shí)空異質(zhì)性,其精準(zhǔn)診療仍面臨困境。隨著基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、影像組學(xué)等多組學(xué)的快速發(fā)展,有望為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的精準(zhǔn)診療帶來新方法和新思路。

近年來,隨著人們生活方式的改變和體檢意識(shí)的提高,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率和檢出率逐年升高。由于人種的差異,中國患者胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最為多見,研究也相應(yīng)最多。病理學(xué)上,根據(jù)腫瘤分化程度,可將胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(pancreatic neuroendocrine tumor, pNET)、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(pancreatic neuroendocrine carcinoma, pNEC)和混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN)。其中,約80%左右為分化良好的pNET。不同于常見實(shí)體腫瘤,pNET具有獨(dú)特的時(shí)空異質(zhì)性,即原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶、不同轉(zhuǎn)移灶之間的病理分級(jí)可呈現(xiàn)不一致,給臨床診治帶來了一定困擾。目前,pNET的早期診斷、微小pNET是否需要手術(shù)和手術(shù)方式選擇,以及轉(zhuǎn)移性pNET治療方式的選擇等方面仍然面臨一定困境。筆者結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心近年的研究成果和國外的最新研究進(jìn)展,闡述pNET精準(zhǔn)診療的新進(jìn)展。

一、pNET早期診斷的困境

pNET起病隱匿,早期診斷困難,多為偶然發(fā)現(xiàn)。確診時(shí)約36.8%的pNETs患者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1],20%～64%的患者合并肝轉(zhuǎn)移[2]。pNET患者的預(yù)后與腫瘤分級(jí)和分期密切相關(guān),美國1973至2012年間明確病理分級(jí)的pNET患者中,G1級(jí)中位生存期最長,平均16.2年,G2級(jí)平均8.3年,G3級(jí)中位生存期最短,僅約10個(gè)月[3]。局限期、局部進(jìn)展期、轉(zhuǎn)移性pNETs的5年相對(duì)生存率分別為93%、77%和27%[4]。因此,提高pNET的早期診斷率迫在眉睫。盡管增強(qiáng)CT和MRI可以提供精準(zhǔn)的定位,分子影像診斷技術(shù)68Ga-SSA-PET-CT及18F-FDG-PET-CT可協(xié)助精確的定性,但上述技術(shù)普及性有限,仍不能作為常規(guī)體檢項(xiàng)目。目前,基于血清學(xué)的腫瘤標(biāo)志物是消化道腫瘤常規(guī)體檢的普查手段。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤亦可分泌一些特異性的肽類激素至循環(huán)系統(tǒng),如嗜鉻粒蛋白A(chromograninA,CgA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase,NSE)等。循環(huán)CgA與腫瘤負(fù)荷、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移相關(guān),是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤經(jīng)典的廣譜標(biāo)志物,但其特異度和靈敏度均不高。研究發(fā)現(xiàn),CgA在一些良性疾病和其他惡性腫瘤中也會(huì)升高,大大限制了其在臨床pNET早期診斷中的應(yīng)用。目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南將CgA檢測(cè)僅作為3類證據(jù)推薦。NSE最常見于小細(xì)胞肺癌及分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌,而在分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中升高并不明顯。因此,目前臨床上尚缺乏有效的生物標(biāo)志物進(jìn)行pNET早期診斷。

除傳統(tǒng)血清標(biāo)志物外,有不少新技術(shù)正被研發(fā)。其中,較為成熟的是NETest技術(shù)。NETest是一種基于轉(zhuǎn)錄組mRNA與深度學(xué)習(xí)策略相結(jié)合的分析技術(shù),利用癌癥基因組圖譜(the cancer genome atlas,TCGA)數(shù)據(jù)庫中被研究證實(shí)的51個(gè)與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)的特定基因進(jìn)行數(shù)學(xué)建模分析。多項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示,NETest對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷的靈敏度和特異度均>90%,對(duì)早期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷亦有較高的準(zhǔn)確性[5]。盡管NETest有很好的應(yīng)用前景,但國際上尚未制定關(guān)于其常規(guī)臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。另外,NETest特異性受胃腸道良性疾病的影響,仍需要進(jìn)一步研究完善[6]。

近年來,基于循環(huán)游離DNA(circulating free DNA,cfDNA)分析為腫瘤早期診斷提供了一種無創(chuàng)方法。cfDNA是細(xì)胞凋亡和壞死生成的游離的DNA雙鏈小片段,能被釋放至外周血,因此帶有起源細(xì)胞和組織的分子特征。cfDNA片段組學(xué)依托于全基因組測(cè)序(whole genome sequencing, WGS),其特征主要包括拷貝數(shù)變異(copy number variation, CNV)、核小體印記(nucleosome footprint)、片段大小(fragment length)以及片段末端序列特征(Motif)等,靶點(diǎn)覆蓋于全基因組學(xué)層面[7]。cfDNA片段組學(xué)技術(shù)在多項(xiàng)研究中均表現(xiàn)出優(yōu)異的預(yù)測(cè)效能,為多種腫瘤的早期篩查和診斷提供了新的研究方向。基于此,筆者所在中心利用樣本優(yōu)勢(shì),開展了一項(xiàng)前瞻性單中心研究(NCT05847855),以評(píng)價(jià)血漿cfDNA片段組學(xué)用于pNET早篩的價(jià)值,以期為pNET的早期診斷提供新的有價(jià)值的數(shù)據(jù)。

二、微小pNET治療方式的困境

隨著體檢意識(shí)的提高和影像檢查的普及,越來越多的小pNET被檢出。最新版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[8]將最大徑≤2 cm的無局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、且局限于胰腺內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤歸為T1期,并定義為微小的“行為良好”的溫和性腫瘤。目前,對(duì)于微小無功能性pNET,NCCN和歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)(European Neuroendocrine Tumor Society, ENETS)指南均建議選擇隨訪觀察,但對(duì)于合并高危因素的患者,建議外科手術(shù)切除。pNET的高危因素主要聚焦于是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究統(tǒng)計(jì)顯示[9-14],微小無功能性pNET淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.7%～29.0%。盡管影像診斷技術(shù)飛速發(fā)展,但對(duì)于術(shù)前精準(zhǔn)判斷微小pNET有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍然存在一定局限性。2022年一項(xiàng)來自美國約翰霍普金斯醫(yī)院胰腺中心的前瞻性研究[15]納入100例患者,術(shù)前所有患者均進(jìn)行CT、EUS、68Ga-PET等影像學(xué)檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)前預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異性高(95%、98%、95%),但靈敏度較差(26%、19%、12%),這可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑較小,常規(guī)影像難以分辨有關(guān)。

近年來,人工智能飛速發(fā)展,基于人工智能的影像組學(xué)突破了傳統(tǒng)影像診斷的范疇,進(jìn)入到智能分析的時(shí)代。通過影像組學(xué)和深度學(xué)習(xí),可將醫(yī)學(xué)影像轉(zhuǎn)換為高通量定量特征,并展現(xiàn)出在臨床診斷和治療中的巨大潛力。筆者所在中心前期[16]利用影像組學(xué)和深度學(xué)習(xí)方法對(duì)320例無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(non-functional pancreatic neuroendocrine tumor, NF-pNET) 的動(dòng)脈期增強(qiáng)CT影像圖像進(jìn)行特征提取,然后用機(jī)器學(xué)習(xí)方法構(gòu)建影像組學(xué)-深度學(xué)習(xí)標(biāo)簽(radiomics deep learning signature,RDPs),以預(yù)測(cè)術(shù)前淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果顯示,在訓(xùn)練集和內(nèi)部驗(yàn)證集中RDPs的特異度和靈敏度分別達(dá)到73%、82%和75%、76%; 在另一個(gè)中心的外部驗(yàn)證集中,特異度和靈敏度分別達(dá)到79%和91%。同時(shí),Kapper-merrier曲線分析顯示,RDPs與患者無病生存期顯著相關(guān)(P<0.05)[16]。

隨著二代測(cè)序等分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,基于基因組學(xué)的精準(zhǔn)診療在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。2017年一項(xiàng)針對(duì)大樣本pNET進(jìn)行的全基因組測(cè)序研究詳細(xì)描述了pNET的基因組學(xué)特征。發(fā)現(xiàn)MEN1突變頻率最高,DAXX和ATRX存在互斥失活突變[17]。而pNET中主要通過端粒替代延長(alternative lengthening of telomeres, ALT)機(jī)制維持端粒長度,DAXX或ATRX基因丟失可促進(jìn)ALT激活,且與微小pNET的肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[18-19]。另有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前EUS-FNA不僅可以判定腫瘤病理分級(jí),還可以用于檢測(cè)DAXX或ATRX突變,對(duì)于解決微小pNET的治療困境大有裨益[20]。

三、轉(zhuǎn)移性pNET個(gè)體化治療的困境

pNET患者臨床癥狀呈現(xiàn)多樣化、個(gè)體差異大的特點(diǎn),其治療策略也因腫瘤的病理分級(jí)、臨床分期、腫瘤負(fù)荷、血供與糖代謝、激素分泌功能狀態(tài)、遺傳與否而異。由于起病隱匿、早期診斷困難,多數(shù)患者初診時(shí)已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,不適宜手術(shù)。對(duì)于不可切除的pNET患者,有生長抑素類似物、細(xì)胞毒性化療藥、分子靶向藥物、肽受體放射性核素治療(peptide receptor-radionuclide therapy, PRRT)等方法可供選擇。然而,如何選擇給藥順序和實(shí)施個(gè)體化治療,目前尚無定論。

在分子靶向治療方面,舒尼替尼、依維莫司是目前獲美國食品和藥物管理局(food and drug administration, FDA)批準(zhǔn)的、廣泛應(yīng)用于臨床的分子靶向藥物[21-22],其中舒尼替尼為酪氨酸激酶通路抑制劑(tyrosine kinase inhibitors, TKI),依維莫司為mTOR通路抑制劑。然而,目前尚缺乏有效的生物標(biāo)志物來指導(dǎo)用藥原則[23],故臨床上主要結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病以及藥物的不良反應(yīng)來反向選擇個(gè)體化用藥[24-25]。例如當(dāng)pNET患者合并糖尿病時(shí),應(yīng)該警惕mTOR抑制劑升高血糖的不良反應(yīng),而應(yīng)優(yōu)先考慮舒尼替尼。同理,當(dāng)pNET患者合并高血壓時(shí),應(yīng)該警惕TKI升高血壓的不良反應(yīng),而應(yīng)優(yōu)先考慮依維莫司。前期筆者團(tuán)隊(duì)利用腹部CT影像定量分析,發(fā)現(xiàn)反映腫瘤血供的動(dòng)脈期CT最大值(CTmax)≥108 HU的患者,舒尼替尼治療使患者獲益顯著,這一結(jié)果對(duì)于臨床抗血管生成靶向藥物的選擇具有一定的指導(dǎo)意義[26]。在細(xì)胞毒性化療藥物方面,替莫唑胺作為pNET的一線化療藥物,被廣泛應(yīng)用于臨床。如何篩選替莫唑胺敏感患者,提高治療的有效性,是臨床亟待解決的問題。研究發(fā)現(xiàn),替莫唑胺通過損傷DNA并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡發(fā)揮作用,但這一效應(yīng)容易被細(xì)胞內(nèi)DNA修復(fù)通路抵消[27]。O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(O6-methyl-guanine-DNA methytransferase,MGMT)是一種DNA修復(fù)酶,可以抵抗替莫唑胺造成的DNA損傷。在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中,MGMT啟動(dòng)子甲基化使MGMT沉默,使腫瘤細(xì)胞對(duì)烷化劑更敏感[28],故MGMT啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)已成為臨床中膠質(zhì)瘤分子檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目,并用于預(yù)測(cè)患者對(duì)替莫唑胺治療用藥的反應(yīng)。在pNET中,前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[29]已證實(shí)MGMT甲基化或低表達(dá)的患者,替莫唑胺治療有著更高的客觀有效率。未來有望基于MGMT水平高低來進(jìn)行個(gè)體化選擇。在給藥順序上,目前主要是基于多學(xué)科討論的個(gè)體化用藥的治療方案[30],仍缺少前瞻性研究。近年來,以蛋白基因組為核心的多組學(xué)在疾病分子分型和藥物篩選研究中應(yīng)用廣泛,筆者所在中心也正在進(jìn)行pNET多組學(xué)的相關(guān)分析研究。希望研究成果早日用于指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)診療和制定個(gè)體化治療方案,進(jìn)一步提高pNET的總體治療效果。

綜上所述,pNET的診治在國內(nèi)外受到越來越多的重視,其臨床診療效果也有了大幅度的提高,但在pNET的早期診斷以及微小pNET和轉(zhuǎn)移性pNET治療方式的選擇方面仍面臨不少困境。此外,對(duì)于G3級(jí)pNET與pNEC的鑒別診斷、G3級(jí)pNET是否會(huì)出現(xiàn)“瘤-癌轉(zhuǎn)分化”等領(lǐng)域也需進(jìn)一步研究探索。相信未來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高和臨床基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化研究的開展,pNET的診治效果將進(jìn)一步提升,個(gè)體化精準(zhǔn)治療時(shí)代必將到來。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突