厲學(xué)民 俞世安 周海華 吳曉康 李倉(cāng) 任超

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科,金華 321000

【提要】 回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)的156例患者的臨床資料,探討在地市級(jí)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展LPD的可行性和安全性。156例胰十二指腸切除術(shù)均在完全腹腔鏡下完成,手術(shù)時(shí)間(351±42)min,術(shù)中出血量(280±212)ml,術(shù)后住院天數(shù)(16±8)d;7例聯(lián)合血管切除重建,其中血管楔形切除5例,腸系膜上靜脈節(jié)段切除、端端吻合1例,腸系膜上靜脈節(jié)段切除、人工血管重建1例。術(shù)后32例(20.5%)發(fā)生并發(fā)癥,8例患者發(fā)生了兩種并發(fā)癥,再手術(shù)7例。無(wú)圍手術(shù)期死亡。結(jié)果表明掌握嫻熟的腹腔鏡操作技能,術(shù)中精細(xì)操作,重視圍手術(shù)期處理,在地市級(jí)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展LPD是安全可行的。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatico-duodenectomy,LPD)操作復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,是腹部外科腹腔鏡下最復(fù)雜和最困難的手術(shù)之一。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步和器械設(shè)備的發(fā)展,LPD已成為國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療中心的常規(guī)手術(shù)[1]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院開(kāi)展胰十二指腸切除術(shù)已40余年[2],是國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展聯(lián)合靜脈切除重建治療胰頭癌的單位之一。筆者團(tuán)隊(duì)在地市級(jí)醫(yī)院中率先開(kāi)展LPD[3],積累了一定經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)回顧性分析156例行LPD的患者臨床資料,總結(jié)地市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展LPD的圍術(shù)期經(jīng)驗(yàn),探討LPD在地市級(jí)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展的可行性和安全性。

一、資料與方法

1．一般資料:收集2013年3月至2022年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科156例行LPD患者的臨床資料。其中男性72例,女性84例;年齡27～84(61±11)歲,體重指數(shù)(22.7±2.4)kg/m2;術(shù)前血總膽紅素(98.32±89.67)μmol/L,白蛋白(38.25±4.16)g/L。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)CT、MRI、EUS或PET-CT等影像學(xué)檢查,腫瘤位于胰頭、十二指腸及壺腹周?chē)?(2)腫瘤未侵犯腸系膜上動(dòng)脈,無(wú)門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈癌栓;(3)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)無(wú)合并其他器官?lài)?yán)重的器質(zhì)性病變;(5)臨床資料完整。術(shù)前采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangio drainage, PTCD)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD)或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)12例(7.6%)。

2．手術(shù)方法:患者氣管插管全身麻醉,仰臥頭抬高10°～30°,分腿位,扶鏡手站于患者兩腿之間,主刀醫(yī)師與助手分別位于患者左側(cè)與右側(cè)。采用5孔法,臍下緣弧形切開(kāi)1.0 cm置入腹腔鏡作為觀察孔,另外4個(gè)穿刺孔與觀察孔呈“V”型分布。進(jìn)鏡后全面探查腹腔,明確無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移后,打開(kāi)Kocher切口,探查腸系膜上動(dòng)脈以判斷腫瘤的可切除性,進(jìn)一步游離腸系膜上靜脈,檢查病變與腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈的關(guān)系,分離腸系膜上靜脈與胰腺后方的間隙,建立胰后隧道。放置繞胰提拉帶。徹底清掃胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔干周?chē)牧馨徒Y(jié)與肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié),使上述血管脈絡(luò)化(圖1、2)。直線切割閉合器(Endo-GIA)離斷胃體,切除遠(yuǎn)端胃50%,腸系膜上靜脈左側(cè)橫斷胰腺,膽囊管上方橫斷肝總管,Treitz韌帶下方10 cm離斷空腸,腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)完整切除胰腺鉤突。

圖1 淋巴結(jié)清掃后,胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干等血管脈絡(luò)化;圖2 顯露的腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、左右腎靜脈;圖3 變異的肝總動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈;圖4 變異的右肝動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈;圖5 腸系膜上靜脈節(jié)段切除端端吻合;圖6 腸系膜上靜脈節(jié)段切除人工血管重建

消化道重建采用Child方式。在胰頸斷面徹底止血后找到胰管,置入粗細(xì)合適的硅膠管,用3-0可吸收縫線固定硅膠管,確保在胰腸吻合口愈合前不脫落。胰腸吻合方式采用導(dǎo)管對(duì)黏膜式與雙荷包橋接式。膽腸吻合采用3-0普迪思縫線連續(xù)縫合或間斷縫合。胃腸吻合采用Endo-GIA。常規(guī)在胰腸吻合口前放置1根腹腔引流管、胰腸吻合口后與膽腸吻合口旁放置1根引流管。切除標(biāo)本從擴(kuò)大的臍下緣戳孔取出或上腹正中另切開(kāi)4～5 cm切口取出。

二、結(jié)果

1．手術(shù)情況:156例胰十二指腸切除術(shù)均在完全腹腔鏡下完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。手術(shù)時(shí)間(351±42)min,術(shù)中出血量(280±212)ml,術(shù)后住院天數(shù)(16±8)d。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異10例(圖3、4)。對(duì)7例胰頭癌侵犯血管的患者聯(lián)合血管切除重建,其中腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈楔形切除5例,腸系膜上靜脈節(jié)段性切除、端端吻合1例,腸系膜上靜脈節(jié)段切除、人工血管重建1例(圖5、6)。術(shù)中清掃淋巴結(jié)10～23枚,平均清掃淋巴結(jié)15枚。術(shù)后病理顯示胰頭癌49例、十二指腸腺癌16例、壺腹部癌41例、膽管癌28例、胰頭腫塊型慢性胰腺炎3例、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤8例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤11例。所有患者手術(shù)切除標(biāo)本切緣均為陰性。

2．圍術(shù)期處理:所有患者術(shù)后早期均禁食、禁水,常規(guī)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持,予以生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌、制酸、抗感染等處理。運(yùn)用加速康復(fù)外科理念[4],盡早拔除胃管與導(dǎo)尿管,敦促患者早期下床活動(dòng)。盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)聯(lián)合血管切除重建的患者予以低分子肝素治療。

3．術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:術(shù)后32例(20.5%)發(fā)生并發(fā)癥,8例患者發(fā)生了兩種并發(fā)癥。其中B級(jí)胰瘺15例、C級(jí)胰瘺1例、腹腔出血6例、消化道出血2例、膽瘺5例、胃排空障礙8例、肺部感染3例。再手術(shù)7例,腹腔出血的6例患者中有4例再次行腹腔鏡下或開(kāi)腹止血,另2例DSA下動(dòng)脈栓塞止血成功;消化道出血的2例患者,1例開(kāi)腹胰腸吻合口加縫止血,另1例保守治療后好轉(zhuǎn);膽瘺5例中2例因膽瘺量大、腹腔感染重再次行腹腔沖洗引流、膽腸吻合口旁加置引流管處理。所有再手術(shù)患者均好轉(zhuǎn)出院,無(wú)圍術(shù)期死亡病例。

討論LPD是腹部外科最為復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)之一,圍術(shù)期死亡率可達(dá)5%,并發(fā)癥發(fā)生率甚至高達(dá)50%[5-6],因此國(guó)內(nèi)LPD專(zhuān)家共識(shí)不推薦該術(shù)式在所有醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展和推廣,美國(guó)邁阿密會(huì)議共識(shí)也建議LPD僅在高流量大型肝膽胰中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)展[7]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院開(kāi)展胰十二指腸切除術(shù)已40余年,隨著腹腔鏡胃癌根治切除術(shù)及腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展,筆者團(tuán)隊(duì)掌握了嫻熟的腹腔鏡操作技能,并成功開(kāi)展LPD,近10年已完成LPD 156例,無(wú)圍術(shù)期死亡。

LPD的順利實(shí)施需要圍術(shù)期規(guī)范化與精細(xì)化的管理,其相關(guān)措施的實(shí)施是保證LPD患者手術(shù)順利和術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。腫瘤的精準(zhǔn)定位與定性是手術(shù)順利進(jìn)行的基本。術(shù)前常規(guī)CT與CT血管造影是判斷腫瘤能否切除的客觀依據(jù),全腹部CT血管造影重建能發(fā)現(xiàn)各種血管變異,有助于減少術(shù)中血管的副損傷,同時(shí),對(duì)術(shù)后肝功能的保護(hù)及因肝動(dòng)脈副損傷引起膽腸吻合口漏、肝膿腫的預(yù)防也有幫助。術(shù)前與影像科醫(yī)師共同閱片及術(shù)中精準(zhǔn)解剖可有效預(yù)防LPD術(shù)中變異肝動(dòng)脈的損傷。與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)不同,LPD常規(guī)需要懸吊左肝以暴露視野,同時(shí)可解放助手的左手,有利于協(xié)助主刀醫(yī)師更好地完成淋巴結(jié)清掃及胰腸、膽腸的吻合。在懸吊左肝的過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)注意行走于肝胃韌帶內(nèi)的變異左肝動(dòng)脈或副左肝動(dòng)脈[8]。

胰十二指腸手術(shù)聯(lián)合血管切除對(duì)外科醫(yī)師而言仍然充滿(mǎn)無(wú)限挑戰(zhàn)[9]。本組腸系膜上靜脈節(jié)段切除、端端吻合患者恢復(fù)順利,無(wú)任何并發(fā)癥,術(shù)后14 d出院。而腸系膜上靜脈節(jié)段切除、人工血管重建患者,并發(fā)胰瘺、胃癱,經(jīng)過(guò)各種治療胃排空障礙的方法,術(shù)后3月余仍未恢復(fù),最后經(jīng)過(guò)靜脈全身化療,最終好轉(zhuǎn)出院。因此,作為技術(shù)要求更高的聯(lián)合血管切除重建的LPD仍需謹(jǐn)慎而為。

胰瘺是LPD術(shù)后最常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,簡(jiǎn)單易行的吻合方式及精湛的腹腔鏡下操作技術(shù)是胰腸吻合的關(guān)鍵[10]。本組發(fā)生B級(jí)胰瘺15例、C級(jí)胰瘺1例,均經(jīng)非手術(shù)治愈。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)LPD術(shù)中雙荷包橋接式與導(dǎo)管對(duì)黏膜式兩種胰腸吻合方式進(jìn)行了對(duì)比研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合相比,雙荷包橋接式胰腸吻合在LPD術(shù)中的操作簡(jiǎn)單、胰腸吻合時(shí)間短,尤其適用于胰管不擴(kuò)張的患者[11]。胰瘺是導(dǎo)致腹腔感染及序貫腐蝕大血管引起腹腔內(nèi)大出血的主要因素,因此胰液得到徹底引流、防止積聚是關(guān)鍵。筆者團(tuán)隊(duì)LPD術(shù)中常規(guī)放置2根腹腔引流管,1根放置在胰腸吻合口前,另1根放置在胰腸吻合口后方,經(jīng)溫氏孔從右肝下引出,同時(shí)兼顧到膽腸吻合口與腹膜后創(chuàng)面的引流。術(shù)后出血是LPD患者另一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是再手術(shù)的一個(gè)重要原因[12]。筆者認(rèn)為,與介入手術(shù)相比,外科手術(shù)在止血的同時(shí),可以進(jìn)行胰腸吻合口的加縫及腹腔徹底沖洗引流。為預(yù)防胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal arteria,GDA)的出血,筆者團(tuán)隊(duì)用7號(hào)絲線結(jié)扎,再予以Hemolock夾雙重夾閉GDA,絲線結(jié)扎處應(yīng)距GDA根部0.5 cm處,這樣一旦發(fā)生GDA出血,可為介入動(dòng)脈栓塞治療留有余地,否則只能靠栓塞肝動(dòng)脈來(lái)止血,有導(dǎo)致肝膿腫、肝功能不全,甚至肝功能衰竭之慮。

綜上所述,掌握嫻熟的腹腔鏡操作技能,術(shù)中精細(xì)操作,重視圍術(shù)期處理,LPD在地市級(jí)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展是安全可行的。

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