韓換 栗境鐸 吳印 尹書(shū)怡 方旭 何妙俠

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科,上海 200433;2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射診斷科,上海 200433

【提要】 胰腺淋巴管瘤( PL)極為罕見(jiàn),臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,影像學(xué)檢查易與胰腺其他囊性病變混淆,術(shù)前診斷極具挑戰(zhàn)性,最終確診依賴(lài)術(shù)后病理診斷。本文總結(jié)7例PL的臨床與病理學(xué)資料,對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)和影像學(xué)特征及診斷治療進(jìn)行分析報(bào)道。

胰腺淋巴管瘤(pancreatic lymphangioma,PL)非常罕見(jiàn),占所有淋巴管瘤的不到1%,約占胰腺所有腫瘤的0.2%[1]。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的PL不超過(guò)100例,且大部分為個(gè)案報(bào)道。淋巴管瘤包括囊性淋巴管瘤、毛細(xì)淋巴管瘤和海綿狀淋巴管瘤3種組織學(xué)類(lèi)型[2],PL通常為囊性淋巴管瘤[3]。PL的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征缺乏特異性,術(shù)前診斷困難,常與胰腺其他囊性病變相混淆。為進(jìn)一步提高臨床及病理醫(yī)師對(duì)PL的警惕和認(rèn)識(shí),本文總結(jié)7例PL的臨床與病理學(xué)資料,對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)和影像學(xué)特征及診斷治療進(jìn)行分析報(bào)道。

一、資料與方法

1．臨床資料:回顧性分析2013年1月至2021年12月間海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院7例手術(shù)切除后病理學(xué)診斷為PL患者的臨床資料。收集患者性別、年齡、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料、病理形態(tài)、免疫組織化學(xué)標(biāo)志物等。電話及門(mén)診隨訪患者術(shù)后生存情況。

2．病理學(xué)檢查:肉眼觀察腫瘤大體形態(tài)。所有標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛固定,常規(guī)脫水、石蠟包埋,蘇木精-伊紅染色,光鏡下觀察組織形態(tài)學(xué)變化。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision法,具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。選用抗體包括CD34、CD31、ERG、D2-40、HMB45、SMA和Ki-67,所有抗體均購(gòu)自美國(guó)Dako公司。

二、結(jié)果

1．臨床特征:7例PL患者中男性2例,女性5例,男女之比為1∶2.5;年齡21～69歲,中位年齡51歲。7例患者均有不同程度的腹痛,2例伴有上消化道出血并出現(xiàn)貧血,其中1例胃鏡提示十二指腸降段黏膜出血。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示7例患者血白細(xì)胞及分類(lèi)、血清CEA水平均正常,僅1例患者CA19-9略有升高,其余6例均正常。

2．影像學(xué)特征:腫瘤位于胰頭2例,胰體尾5例,其中5例單發(fā),2例多發(fā),多發(fā)位于胰腺、胰周、脾臟、十二指腸及腸系膜。腫瘤最大徑3～19 cm,中位最大徑11 cm。

術(shù)前CT檢查均為胰腺占位,表現(xiàn)為單房或多房囊性圓形或類(lèi)圓形腫塊,囊壁厚薄不均,囊內(nèi)容物密度或信號(hào)均勻。病灶為多房者其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則纖維分隔,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁及纖維分隔輕度強(qiáng)化或不明顯(圖1A)。鄰近組織受壓移位或被包繞,但無(wú)明顯浸潤(rùn)。MRI顯示T1WI呈低或等信號(hào),T2WI呈高信號(hào),內(nèi)見(jiàn)分隔,增強(qiáng)后分隔有強(qiáng)化(圖1B)。

圖1 CT顯示胰頭下方、十二指腸降段內(nèi)側(cè)大片不均勻軟組織影,邊界欠清,增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化(1A);MRI顯示胰腺及其周?chē)?jiàn)T1WI低、T2WI高信號(hào)影,內(nèi)見(jiàn)分隔,增強(qiáng)后分隔有強(qiáng)化(1B)

3．病理學(xué)特征:7例患者均行手術(shù)切除,標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)確診,均為囊性淋巴管瘤。大體見(jiàn)腫瘤切面呈多房囊性,囊壁0.1～2 cm,厚薄不均;部分囊壁呈蜂窩狀,周?chē)认傥s,胰腺分葉狀結(jié)構(gòu)稀疏減少(圖2);部分囊壁出血,呈灰紅色,大體上與血管瘤相似。1例累及十二指腸,其黏膜面可見(jiàn)多個(gè)突起呈息肉樣改變,引起消化道出血。

圖2 大體見(jiàn)腫瘤切面呈蜂窩狀,周?chē)认傥s,胰腺分葉狀結(jié)構(gòu)稀疏減少

顯微鏡下見(jiàn)腫瘤位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi),周?chē)认俳M織萎縮,胰腺腺泡和胰島數(shù)量減少(圖3A);大的管腔周?chē)梢?jiàn)致密淋巴組織聚集,并可見(jiàn)不完整平滑肌束及較多的脂肪組織(圖3B)。

圖3 顯微鏡下見(jiàn)腫瘤位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi),周?chē)认俳M織萎縮,胰腺腺泡和胰島數(shù)量減少(3A 蘇木精-伊紅染色 ×20);大的管腔周?chē)梢?jiàn)致密淋巴組織聚集,并可見(jiàn)不完整平滑肌束及較多的脂肪組織(3B 蘇木精-伊紅染色 ×100)

免疫組織化學(xué)顯示淋巴管瘤內(nèi)皮細(xì)胞D2-40陽(yáng)性(圖4),CD31部分陽(yáng)性或弱陽(yáng)性,CD34、ERG、HMB45、SMA均陰性。

圖4 胰腺淋巴管瘤內(nèi)皮細(xì)胞D2-40陽(yáng)性表達(dá)(免疫組織化學(xué) ×400)

4．治療與隨訪情況:7例患者均經(jīng)手術(shù)完整切除腫瘤。位于胰頭2例患者接受了部分胃、胰頭、十二指腸及膽囊切除術(shù)。位于胰體尾5例患者接受了遠(yuǎn)端胰體尾及脾臟切除術(shù)。腫瘤多發(fā)患者切除了相應(yīng)的腸段及腸系膜。本組7例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間10～100個(gè)月,中位隨訪時(shí)間74個(gè)月?；颊咝g(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā),其中1例術(shù)后出現(xiàn)血糖增高,采取藥物控制。

討論淋巴管瘤是由先天性淋巴管畸形或淋巴管擴(kuò)張引起的良性腫瘤[4],創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)或放射治療等也可導(dǎo)致淋巴管瘤的發(fā)生[5]。淋巴管瘤發(fā)生在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或與胰腺附著在一起時(shí)即為PL。PL較為少見(jiàn),由Koch于1913年首次報(bào)道,平均發(fā)病年齡為40歲[6],多見(jiàn)于女性[7],男女比例約為1∶2,可能與女性口服避孕藥、高孕酮血癥以及妊娠等有關(guān)[8]。PL通常位于胰腺體尾部,也可見(jiàn)于胰腺頭部或頸部[9],腫瘤最大徑平均為12.3 cm[10],有報(bào)道最大可達(dá)20 cm[11]。PL常無(wú)明顯癥狀,患者臨床表現(xiàn)與腫瘤的大小直接相關(guān),當(dāng)其體積增大時(shí),可觸及腹部腫塊,出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀[6,12]。由于囊內(nèi)出血、感染、囊腫扭轉(zhuǎn)破裂或腸梗阻,極少數(shù)可表現(xiàn)為急腹癥[13]。若病情復(fù)雜,也可能會(huì)出現(xiàn)貧血、疼痛劇烈、腎積水等。PL累及胃腸道伴淋巴管擴(kuò)張可引起不明原因的胃腸道出血。本組7例患者均有不同程度腹痛,2例患者伴有上消化道出血并出現(xiàn)貧血,其中1例胃鏡提示十二指腸降段黏膜出血。PL通常為單發(fā),少數(shù)可出現(xiàn)彌散性或多灶性,稱(chēng)為淋巴管瘤病。本組5例單發(fā),2例多發(fā),其中1例3個(gè)腫塊,位于胰頭、十二指腸及腸系膜,另1例3個(gè)腫塊,位于胰尾部、脾臟及腸系膜,均為消化道出血者。

PL的CT特征為單房或多房囊性圓形或類(lèi)圓形的腫塊,囊壁厚薄不一,囊內(nèi)容物密度或信號(hào)均勻,合并感染時(shí)囊壁增厚,出血時(shí)囊內(nèi)可見(jiàn)“液-液”平面,瘤體可呈等密度或等信號(hào)。病灶為多房者其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則纖維分隔,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)囊壁及纖維分隔輕度強(qiáng)化,鄰近組織受壓移位或被包繞,無(wú)明顯浸潤(rùn)。根據(jù)囊內(nèi)容物的不同,PL在MRI上表現(xiàn)為T(mén)1WI低或等信號(hào),T2WI高信號(hào)[14],因淋巴管瘤中含有脂肪成分,所以脂肪抑制圖上會(huì)有信號(hào)降低[15]。這些影像學(xué)特征與胰腺中更常見(jiàn)的囊腺瘤很相似,術(shù)前容易誤診。本組7例患者術(shù)前影像學(xué)診斷4例為囊性淋巴管瘤,1例為實(shí)性假乳頭狀腫瘤,1例考慮黏液性囊性腫瘤,1例考慮漿液性囊腺瘤。

PL需要通過(guò)組織病理學(xué)檢查明確診斷。術(shù)前可以通過(guò)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(endoscopic ultrasonography fine-needle aspiration,EUS-FNA)獲取囊液和組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查[16],囊液常呈淡黃色或乳白色,可為漿液性、血性或乳糜狀。有報(bào)道稱(chēng)囊液三酰甘油含量高可提示淋巴管瘤[10],這一結(jié)論需進(jìn)一步驗(yàn)證。細(xì)胞學(xué)檢查可顯示無(wú)定形蛋白質(zhì)物質(zhì)背景下分散的成熟淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞等[4]。部分學(xué)者提出EUS-FNA可能是診斷和治療PL的一種安全、有效的方法[17],但另有學(xué)者提出不同意見(jiàn)[18]。病理學(xué)檢查大體上腫瘤切面呈多房囊性,囊壁有薄有厚,囊內(nèi)含淡黃色清亮液體。顯微鏡下見(jiàn)腫瘤由大小不等的腔隙組成,腔內(nèi)壁襯以單層扁平上皮,腔內(nèi)充滿(mǎn)淋巴液,大的腔隙周?chē)梢?jiàn)不完整的平滑肌及灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),?？梢?jiàn)組織細(xì)胞灶性分布。周?chē)认賹?shí)質(zhì)通常萎縮伴局灶性纖維化及脂肪組織轉(zhuǎn)化。免疫組織化學(xué)顯示淋巴管瘤內(nèi)皮細(xì)胞D2-40陽(yáng)性,CD31部分陽(yáng)性或弱陽(yáng)性,CD34、ERG陰性。

PL需與胰腺囊性病變進(jìn)行鑒別診斷,尤其是與漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm, SCN)的鑒別。SCN好發(fā)于50～70歲女性,囊腫呈明顯的海綿狀或蜂窩狀外觀,組織學(xué)檢查可見(jiàn)單層立方上皮內(nèi)襯,免疫組織化學(xué)顯示細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性,而D2-40陰性。此外,PL內(nèi)出血與血管瘤的出血相似,胰腺血管瘤比淋巴管瘤更為罕見(jiàn),其發(fā)病年齡相似,可以通過(guò)形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)標(biāo)志物如D2-40、CD31和CD34等進(jìn)行鑒別。

PL雖然是良性的,但手術(shù)完整切除病灶包括受累器官是首選的治療方法。根據(jù)病變部位和腫瘤大小選擇手術(shù)方式,如Whipple手術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)[19]。同時(shí)應(yīng)最大限度保留正常胰腺實(shí)質(zhì),維持胰腺的外分泌和內(nèi)分泌功能。研究表明腫瘤完全切除后復(fù)發(fā)率為7%,不完全切除則復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[20]。近年也有EUS引導(dǎo)下引流治療PL的報(bào)道,雖可暫時(shí)緩解癥狀,但復(fù)發(fā)率高,因此療效存在爭(zhēng)議[21]。Carvalho等[22]認(rèn)為淋巴管瘤是良性病變,如果EUS-FNA已經(jīng)做出明確診斷,則可定期觀察。但腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)、體積增大從而壓迫鄰近器官使淋巴液外漏,可能會(huì)引起感染、腫瘤破裂和出血等并發(fā)癥,所以目前合理的治療是完全的手術(shù)切除。有學(xué)者提出對(duì)于無(wú)癥狀的小PL,病變無(wú)局部侵襲性,可以進(jìn)行影像學(xué)密切隨訪[23]。本組1例患者第1次發(fā)現(xiàn)時(shí)腹部隱痛,影像學(xué)檢查腫瘤最大徑4 cm,定期隨訪半年后腹痛加重,影像學(xué)檢查腫瘤增大至10 cm。PL的復(fù)發(fā)率低,總體預(yù)后良好。本組7例患者,中位隨訪74個(gè)月,術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述,PL是一種罕見(jiàn)的胰腺良性腫瘤,臨床和影像學(xué)特征無(wú)特異性,術(shù)前診斷困難,需與胰腺囊性病變鑒別診斷。因PL具有局部侵襲性生長(zhǎng)的特征,完全手術(shù)切除病灶及受累臟器是首選的治療方法。早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率,患者預(yù)后良好。

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