王浩 武曉旭 劉明杰 汪騁宇 陳斌 孫海鈺

髖關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此常需要嚴(yán)格的解剖復(fù)位，然而髖臼周圍毗鄰重要的血管及神經(jīng)，因此手術(shù)難度大且復(fù)位困難，容易導(dǎo)致長(zhǎng)期的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。髖臼后壁骨折是髖臼骨折中的簡(jiǎn)單骨折，也是最常見(jiàn)的髖臼骨折類型。

1 病因?qū)W

2018 年一項(xiàng)關(guān)于髖臼骨折的流行病學(xué)調(diào)查表明，髖臼骨折發(fā)病率為每年2/100 000，其中后壁骨折最為常見(jiàn)，占總數(shù)的25.2%，后壁骨折中21.3%的患者發(fā)生股骨頭后脫位，最常見(jiàn)的損傷原因是車禍傷，其次是墜落傷[1]。髖臼骨折損傷機(jī)制為力從儀表板通過(guò)股骨傳遞到股骨頭或從地板傳遞到腳，隨著髖關(guān)節(jié)屈曲和不同程度的運(yùn)動(dòng)和內(nèi)旋，造成股骨頭脫位，最終導(dǎo)致后壁骨折。髖臼后壁骨折塊的移位和方向可以根據(jù)受傷時(shí)的體位來(lái)確定。由于力傳導(dǎo)的間接性質(zhì)，在髖關(guān)節(jié)區(qū)域可能未見(jiàn)明顯的直接軟組織損傷，但同側(cè)或?qū)?cè)肢體的合并傷較為常見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)韌帶（如交叉韌帶）損傷、骨軟骨損傷和足部損傷可能會(huì)被遺漏，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其他肢體合并傷情況。研究表明，約5%的髖臼骨折會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷性坐骨神經(jīng)損傷[2]。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估坐骨神經(jīng)狀態(tài)，對(duì)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺陷（即使是輕微的缺陷）予以記錄以避免術(shù)后混淆。

2 影像學(xué)診斷

骨盆正位X 線片是初篩骨盆髖臼損傷最基本的檢查，大多數(shù)髖臼骨折可以被診斷，如果伴隨著股骨頭后脫位，則基本可以確定后壁骨折的存在，但是不可能完全評(píng)估髖臼后壁骨折。在Letournel描述的關(guān)于髖臼6 個(gè)基本放射性標(biāo)準(zhǔn)中[3]，應(yīng)有5個(gè)（前緣、髂恥線、髂坐線、淚滴及髖臼頂）是完整的，只有后緣被破壞才是孤立的后壁骨折，如果存在邊緣撞擊，則在X線上通常出現(xiàn)1條彎曲、致密、不在正常解剖位置的軟骨下線。通過(guò)髂骨斜位及閉孔斜位X 線片可較為清楚地觀察骨折碎片大致移位方向、骨折塊數(shù)量及后柱是否完整。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，三維CT 檢查被臨床應(yīng)用于髖臼骨折的診斷[4-5]，它較X 線檢查可以提供更多的診斷信息，提高診斷率，且可更好地描述骨折分型、骨折碎片大小及不同程度的邊緣嵌塞、股骨頭損傷是否存在及其位置、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外的骨折碎片等。因此，術(shù)前進(jìn)行三維CT 檢查是評(píng)估和治療髖臼骨折的必要工具[6]。近年來(lái)，隨著3D 打印技術(shù)在骨科的應(yīng)用及發(fā)展[7]，術(shù)者可在體外更加直觀、精確地獲取髖臼骨折情況，同時(shí)可以減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)，提高復(fù)位質(zhì)量且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 生物力學(xué)分析

髖關(guān)節(jié)是典型的杵臼關(guān)節(jié)，是下肢主要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性的維持主要依靠髖臼骨性阻擋作用，尤其是后壁的阻擋作用。Olson 等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)髖臼后壁1/3 骨折時(shí)，髖關(guān)節(jié)載荷和接觸特征發(fā)生明顯改變，會(huì)使髖臼頂部的關(guān)節(jié)面接觸面積及壓力顯著上升，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的受力面積、應(yīng)力及負(fù)重發(fā)生明顯改變，從而變得不穩(wěn)，即使將髖臼后壁骨折塊解剖復(fù)位內(nèi)固定后，這些變化僅能部分恢復(fù)正常。Apivatthakakul 等[10]為了確定髖臼后壁骨折碎塊的大小（FS）及截骨角度（FA）對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，采用CT 檢查研究尸體髖臼后壁骨折與髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，結(jié)果表明當(dāng)FS為15%、FA 為40°的狀態(tài)下，所有使用麻醉下檢查（EUA）方法檢查的髖關(guān)節(jié)均保持穩(wěn)定；FS 為15%，同時(shí)將FA 增加到60°，會(huì)導(dǎo)致所有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位）；在FA 為40°、FS 分別為20%和25%的狀態(tài)下，所有髖關(guān)節(jié)均不穩(wěn)定。該研究證實(shí)，在所有尸體標(biāo)本中，F(xiàn)S 為15%、FA 為40°時(shí)，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；增加FS 和FA，F(xiàn)S 和FA 不同組合下髖關(guān)節(jié)均不穩(wěn)定。

4 骨折分類

Letournel[3]將髖臼視為由兩列骨形成的倒“Y”行，提出了髖臼雙柱理論，將髖臼骨折分為5 種簡(jiǎn)單骨折及10 種復(fù)雜骨折，目前在臨床上被廣泛應(yīng)用及認(rèn)可。其中髖臼后壁骨折分為3 種亞組：①典型的后壁骨折，局限于髖臼頂下方；②后上壁骨折，累及部分髖臼頂；③后下壁骨折，累及后關(guān)節(jié)面下角、髖臼下溝、坐骨上部。2018 年新修訂的OTA/AO（或 AO/OTA）分類[11]將后壁骨折分為：A1.1 為后壁簡(jiǎn)單骨折，A1.1a 為后壁簡(jiǎn)單骨折伴邊緣壓縮；A1.2 為后壁多塊骨折，A1.2a 為后壁多塊骨折伴邊緣壓縮。

5 髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估

臨床上一般認(rèn)為，髖臼后壁骨折常合并股骨頭后脫位，應(yīng)盡早復(fù)位，以降低股骨頭壞死的發(fā)生率。Kellam 等[12]研究證實(shí)，超過(guò)12 h 復(fù)位股骨頭，股骨頭壞死的可能性大大上升。復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性評(píng)估也至關(guān)重要，臨床上EUA 是判斷髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。一項(xiàng)關(guān)于采用EUA 檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的調(diào)查顯示：①仰臥位是檢查的首選體位；②檢查時(shí)需“實(shí)時(shí)”透視；③骨盆正位和閉孔斜位是最常用的X 線檢查位置；④檢查期間髖關(guān)節(jié)處于屈曲和內(nèi)收狀態(tài)；⑤檢查時(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)施加軸向載荷；⑥髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定定義為檢查時(shí)半脫位以及任何檢查過(guò)程中透視下可見(jiàn)半脫位[14]。研究表明，對(duì)經(jīng)EUA 檢查診斷為髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的髖臼后壁骨折患者進(jìn)行保守治療，均取得良好的臨床療效[15]。這些研究為臨床治療髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的髖臼后壁骨折提供了新思路。然而，經(jīng)EUA 檢查診斷為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的髖臼后壁骨折，則需手術(shù)治療。

6 手術(shù)入路

Kocher-Langenbeck（K-L）入路是治療髖臼后壁骨折最常用的手術(shù)入路[16-17]，該入路以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，向近側(cè)延伸至髂后上棘遠(yuǎn)端5 cm 處，向遠(yuǎn)端沿股骨干延伸約8 cm，止于臀大肌止點(diǎn)遠(yuǎn)端，切口總長(zhǎng)為15～20 cm。逐層切開(kāi)皮下、髂脛束與臀大肌筋膜，沿臀大肌肌纖維方向鈍性分成2 束。切開(kāi)轉(zhuǎn)子旁的滑囊并部分松解臀大肌股骨止點(diǎn)處的肌腱。于外旋肌群表面識(shí)別坐骨神經(jīng)，向近端探查、游離至坐骨大切跡并加以保護(hù)；辨別、標(biāo)記、松解梨狀肌及相鄰的上下孖肌和閉孔內(nèi)肌，保護(hù)股方肌，并在距腱性止點(diǎn)1.5 cm 處切斷外旋肌群，將切斷的外旋肌群向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露后方關(guān)節(jié)囊；一般于后壁緣外側(cè)0.5 cm 處做T 形切口切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并顯露髖臼后表面。該入路可以治療超過(guò)80%的髖臼后壁骨折[7]，可很好地暴露整個(gè)后柱和后壁，術(shù)中盡可能保持伸髖、屈膝以降低坐骨神經(jīng)張力，減少坐骨神經(jīng)損傷，但對(duì)于累及臼頂?shù)墓钦?，其暴露的范圍有限，可以采取?lián)合大轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨來(lái)獲取更好的手術(shù)視野[18]。也有學(xué)者提出采用改良 Gibson 入路治療髖臼骨折，該入路可以顯露髖臼后壁上方和臼頂，其優(yōu)勢(shì)在于不需要大轉(zhuǎn)子截骨，無(wú)需切開(kāi)臀大肌，神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較小[19]。此外，改良的K-L 入路[20-21]可避免外旋短肌群切開(kāi)，通過(guò)肌間隙暴露骨折部位，分為上、下兩窗操作，避免了髖部外旋肌和外展肌的分離，該入路的優(yōu)勢(shì)在于減少了軟組織的剝離，降低了異位骨化（HO）的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能更好地保護(hù)股骨頭的血供。手術(shù)的理想時(shí)間是在傷后1 周內(nèi)進(jìn)行。Dailey等[22]證實(shí)了這一時(shí)間間隔，并表明超過(guò)14 d后進(jìn)行的手術(shù)復(fù)位質(zhì)量明顯下降。

7 內(nèi)固定方式選擇

移位的髖臼骨折應(yīng)采用與其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相同的治療原則，即解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床已有多種內(nèi)固定材料固定髖臼后壁骨折塊。

7.1 單純螺釘固定

單純螺釘固定主要是對(duì)于骨折塊≤2 塊的髖臼后壁骨折進(jìn)行固定，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)骨折塊表面剝離少，固定方便。它的缺點(diǎn)是對(duì)于骨折塊小的粉碎性骨折固定效果較鋼板固定差。研究報(bào)道，對(duì)52 例髖臼后壁骨折患者采用單純螺釘固定，結(jié)果顯示45例（87%）取得了優(yōu)良效果[23]。盡管有研究表明，使用單純螺釘固定治療髖臼后壁骨折可以取得良好的手術(shù)效果，但是僅限于后壁單一骨折塊，對(duì)于后壁粉碎性骨折效果可能達(dá)不到預(yù)期[24]。

7.2 鋼板聯(lián)合螺釘固定

鋼板聯(lián)合螺釘固定適用于髖臼后壁粉碎性骨折，鋼板對(duì)于后壁的骨性加強(qiáng)作用可在一定程度上減少術(shù)后股骨頭再脫位的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)效果較單純螺釘固定好。Moed 等[25]研究顯示，對(duì)100 例髖臼后壁骨折患者采用橋接鋼板聯(lián)合空心螺釘固定后壁骨折塊，結(jié)果優(yōu)良率為90%。有學(xué)者對(duì)89例髖臼后壁骨折采用鋼板聯(lián)合螺釘進(jìn)行固定，結(jié)果優(yōu)良率為91%[26]。Pascarella 等[27]對(duì)121 例髖臼后壁骨折患者（150 例髖）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，且隨訪結(jié)果都在2 年以上，結(jié)果不滿意率僅7.1%。

7.3 彈簧鋼板聯(lián)合支撐鋼板固定

彈簧鋼板聯(lián)合支撐鋼板固定同樣適用于髖臼后壁粉碎性骨折，其優(yōu)點(diǎn)是彈簧鋼板的彈性加壓作用使后壁更加固定堅(jiān)強(qiáng)且在后期行走過(guò)程中可發(fā)揮彈性緩沖作用，有較好的生物力學(xué)效應(yīng)。1989年Mast 等[28]首次提出彈簧鋼板的概念。隨后，Goulet 等[29]建立髖臼后壁骨折模型并對(duì)內(nèi)固定方式進(jìn)行生物力學(xué)模擬研究，結(jié)果表明在相同骨折及受力等條件下，接骨板固定效果優(yōu)于單純螺釘固定，螺釘聯(lián)合彈性接骨板固定可使骨折固定更穩(wěn)定。Pease 等[30]比較3 種不同固定方式的生物力學(xué)影響，再次證實(shí)經(jīng)彈簧鋼板聯(lián)合支撐鋼板固定，后壁更加穩(wěn)定。Ebraheim 等[31]回顧性分析32 例髖臼后壁骨折患者使用彈簧鋼板的中期結(jié)果，均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效。Ziran 等[32]采用橈骨遠(yuǎn)端T 型板作為彈簧鋼板固定33 例患者，結(jié)果1 例出現(xiàn)失敗。Lee 等[33]分析52 例經(jīng)1/3 管狀板彈性固定的髖臼后壁骨折患者臨床資料，僅3 例效果不盡人意。有學(xué)者對(duì)髖臼后壁粉碎性骨折進(jìn)行研究，均證實(shí)彈簧鋼板固定治療髖臼后壁粉碎性骨折取得良好的手術(shù)效果[34-35]。

7.4 其他內(nèi)固定方式

近年來(lái)關(guān)于髖臼后壁骨折的新內(nèi)固定方式不斷涌現(xiàn)，均取得了滿意的內(nèi)固定效果。Xu 等[36]、蔡春水等[37]采用雙鋼板固定治療髖臼后壁骨折，獲得了穩(wěn)定、可靠的內(nèi)固定效果。K?l?nc 等[38]提出用于修復(fù)髖臼后壁骨折的新技術(shù)，使用雙C 型重建板在遠(yuǎn)端重疊，如有必要，在近端重疊，稱為“新月技術(shù)”。

8 并發(fā)癥

8.1 早期并發(fā)癥

8.1.1 神經(jīng)損傷

髖臼創(chuàng)傷后坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.1%，與骨折類型無(wú)關(guān)[2]。值得注意的是，大部分神經(jīng)損傷與醫(yī)源性有關(guān)，總發(fā)生率約6.5%，最常見(jiàn)的是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，其次是坐骨神經(jīng)損傷[39]。需要指出的是，近年來(lái)醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著降低（約1.4%）[2]，而醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率有所增加，這可能與手術(shù)入路、手術(shù)醫(yī)生熟練度及術(shù)中有意識(shí)的保護(hù)坐骨神經(jīng)有關(guān)。

8.1.2 血栓栓塞

血栓栓塞是髖臼骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），總發(fā)生率為5.2%[39]。術(shù)前如發(fā)現(xiàn)下肢血栓，可進(jìn)行溶栓治療或行下腔靜脈濾器置入后再進(jìn)行手術(shù)治療；術(shù)后形成下肢靜脈血栓，可給予皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班治療。為預(yù)防下肢靜脈血栓形成，手術(shù)前后均需行踝泵練習(xí)，術(shù)后常規(guī)使用利伐沙班或低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。

8.1.3 傷口感染

局部傷口感染的平均發(fā)生率為4.5%[39]，包括淺表傷口感染和深部關(guān)節(jié)感染，淺表傷口感染僅需應(yīng)用抗生素和傷口換藥即可，深部關(guān)節(jié)感染處理復(fù)雜，可能需多次手術(shù)清創(chuàng)或灌洗引流等方法處理，時(shí)間長(zhǎng)，患者滿意度差。深部關(guān)節(jié)感染并不常見(jiàn)，是一種破壞性并發(fā)癥，可導(dǎo)致50%的關(guān)節(jié)破壞[25]。

8.2 晚期并發(fā)癥

8.2.1 HO

HO 為最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率為19.0%[39]。嚴(yán)重的HO 會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)明顯喪失。目前男性患者、伴有頭顱損傷和呼吸機(jī)使用時(shí)間等潛在的危險(xiǎn)因素已被確定。一項(xiàng)mate 分析顯示，沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí)放療或使用吲哚美辛可有效防止髖臼骨折手術(shù)后HO 的形成，且吲哚美辛導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率較高[40]。因此，目前尚無(wú)有效手段預(yù)防HO。

8.2.2 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是髖臼骨折的長(zhǎng)期并發(fā)癥。研究表明，手術(shù)治療移位骨折后關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為17.6%[39]。它的主要因素包括患者年齡、股骨頭是否損傷、骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折后手術(shù)時(shí)間等，其中復(fù)位質(zhì)量極其重要[41-42]。

8.2.3 股骨頭缺血性壞死

髖臼骨折后股骨頭缺血性壞死是最嚴(yán)重的結(jié)局，術(shù)后股骨頭壞死的總發(fā)生率為5.0%[39]。實(shí)驗(yàn)研究表明，在髖關(guān)節(jié)脫位過(guò)程中，可出現(xiàn)股骨頭血供中斷、動(dòng)脈血管痙攣、靜脈流出受損的綜合作用[43]。股骨頭缺血性壞死與脫位時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，通常超過(guò)12 h 后復(fù)位，壞死率上升[12,25]。髖臼后壁骨折手術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死通常需要后期行全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，嚴(yán)重的患者需行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)[25]。

9 結(jié)語(yǔ)

髖臼后壁骨折是髖臼簡(jiǎn)單骨折中最常見(jiàn)的類型，通過(guò)手術(shù)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是最終目標(biāo)，但其術(shù)后并發(fā)癥不可忽視。如何對(duì)于不同類型髖臼后壁骨折患者選取更好的內(nèi)固定方式，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，是未來(lái)努力的方向。