汪凡棟 鄭佳狀 陳宇 宋昭君 劉元彬 唐龍 王淼

脊髓型頸椎病是頸椎病的嚴重類型，患者存在頸椎間盤突出、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊內(nèi)陷、椎管狹窄等退行性變，這些病變均可導(dǎo)致脊髓或硬膜囊受壓，繼而引起四肢無力、麻木等癥狀，甚至可引起大小便障礙、截癱[1]。手術(shù)是脊髓型頸椎病的首選治療方式，其治療目標是對脊髓進行減壓，維持頸椎穩(wěn)定性，阻止病情進展，保留患者神經(jīng)功能[2]。

傳統(tǒng)的頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定（ACDF）手術(shù)可改善頸椎曲度，解除脊髓壓迫，但該術(shù)式的手術(shù)入路毗鄰前方重要結(jié)構(gòu)，操作精細、繁瑣，對手術(shù)者技能要求較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險也較高[3]。頸椎零切跡椎間融合器作為頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)，可經(jīng)頸椎前路進行椎間融合，其利用生物力學原理，通過融合器、鋼板支撐固定節(jié)段椎體，以實現(xiàn)頸椎部位的力學穩(wěn)定性[4]。有研究認為，其前緣零切跡的設(shè)計有助于降低患者術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生的風險[5]。本研究對頸椎零切跡椎間融合器與傳統(tǒng)ACDF 手術(shù)治療頸椎病的療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①具有脊髓型頸椎病的典型臨床表現(xiàn)（雙下肢乏力、踩棉感、雙下肢或四肢肌力減弱等）；②經(jīng)X 線攝片、CT、磁共振成像（MRI）等檢查確診為單節(jié)段脊髓型頸椎?。虎勰挲g為35～75 歲；④至少接受3 個月的保守治療，治療效果不佳或病情逐漸加重。排除標準：①伴有其他脊柱病變（脊柱結(jié)核、腫瘤等）；②伴嚴重骨質(zhì)疏松癥；③伴嚴重感染性疾??；④精神疾病患者；⑤食道型頸椎病或多節(jié)段頸椎?。虎薨槠渌蛞鸬纳舷轮δ苷系K；⑦伴其他系統(tǒng)重大疾病。

依據(jù)以上標準選取2017 年5 月至2021 年4 月在遂寧市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的116 例單節(jié)段脊髓型頸椎病患者，實施前瞻性隨機臨床研究。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為研究組和對照組各58 例，研究組患者采用頸前路頸椎零切跡椎間融合器實施手術(shù)治療，對照組患者采用傳統(tǒng)ACDF手術(shù)實施治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情并同意參加本研究。

1.2 手術(shù)方法

研究組：術(shù)前3～5 d 指導(dǎo)患者進行氣管自右向左推移訓練，術(shù)前30 min 靜脈滴注抗生素?；颊咝腥砺樽?，取仰臥位，肩下墊一薄枕，保持頸部處于過伸位15°。常規(guī)消毒、鋪巾，于頸前右側(cè)開3～4 cm 橫切口，切開頸闊肌及聯(lián)合筋膜后鈍性分離頸血管鞘和內(nèi)臟鞘，進入椎前間隙。于C 臂X線機下確認并暴露病變椎間隙，咬除椎體前方骨贅，撐開、固定椎體，切除病變椎間盤前方纖維環(huán)，根據(jù)膜囊受壓情況決定是否切除后縱韌帶。徹底減壓后刮除終板軟骨，采用專用零切跡頸前路椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)試模，選擇零切跡頸前路椎間融合器，同種異體骨填充并壓緊假體，置入椎間隙。外側(cè)2 枚螺釘指向頭側(cè)，中間2 枚螺釘指向尾側(cè)。C 臂X 線機透視確認位置理想后，在假體上4 個孔道中擰入自攻螺釘并鎖緊。以無菌生理鹽水沖洗，確認無活動性出血后放置引流管，縫合切口。

對照組：麻醉方法、體位和切口位置均同研究組。暴露完全后，切除突出的頸椎間盤、椎體后緣骨刺和后縱韌帶，沿椎體后緣上下潛行減壓。將碎骨植入大小合適的Cage 并壓緊，撐開椎間隙后放入Cage，椎體前緣行鈦板固定。以無菌生理鹽水沖洗，確認無活動性出血后放置引流管，縫合切口。

兩組患者術(shù)后3 d 均靜脈給予抗生素、激素、20%甘露醇以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后次日在頸托保護下坐起，拔除引流后在頸托保護下下床活動。4 周后可去除頸托固定，進行適量鍛煉。術(shù)后至少隨訪6 個月，遵醫(yī)囑定期進行影像學復(fù)查，觀察手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標及評價方法

觀察指標包括兩組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間、手術(shù)前后影像學參數(shù)、疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協(xié)會（JOA）評分及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

于術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月拍攝頸椎正、側(cè)位片和過屈過伸位片，測量椎間隙高度、Cobb 角、頸椎曲度指數(shù)。融合椎間隙高度測量：在X 線側(cè)位片上測量上位椎體下終板中點至下位椎體上終板中點之間的距離。Cobb 角測量：于融合節(jié)段上位椎體的上終板作一直線，下位椎體的下終板作一直線，2 條直線各作一垂直線，測量2 條垂直線的交角。頸椎曲度指數(shù)計算：在X 線側(cè)位片作C2～C7椎體后下角連線，測量連線長度a，C3、C4、C5、C6椎體后下角至該連線的垂線距離分別為a1、a2、a3、a4，頸椎曲度指數(shù)＝(a1+a2+a3+a4)/a×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。椎間隙高度、Cobb 角、頸椎曲度指數(shù)等符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差方式描述，重復(fù)測量指標比較采用重復(fù)測量方差分析法，具有統(tǒng)計學意義的指標進行LSD-t檢驗；非重復(fù)測量的計量數(shù)據(jù)分析方法采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（%）描述，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究組和對照組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病變節(jié)段、病程無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標和住院時間

研究組患者的手術(shù)時間較對照組更短（P＜0.05），手術(shù)出血量和住院時間兩組患者間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標和住院時間比較

2.3 影像學指標

術(shù)前，研究組的椎間隙高度、Cobb 角、頸椎曲度指數(shù)與對照組均無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后3 個月、6 個月再次對患者的椎間隙高度、Cobb 角、頸椎曲度指數(shù)進行測定，兩組之間比較均無明顯差異（P＞0.05）。研究組患者術(shù)后3 個月、6 個月的椎間隙高度、Cobb 角、頸椎曲度指數(shù)均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）；對照組患者術(shù)后3 個月、6個月的椎間隙高度、Cobb 角、頸椎曲度指數(shù)均較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的影像學指標比較

2.4 VAS 和JOA 評分

術(shù)前兩組患者 VAS 評分和JOA 評分均無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后3 個月和6 個月，研究組患者JOA 評分均高于對照組（P＜0.05），而兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月和6 個月，兩組患者的VAS 評分均低于手術(shù)前，JOA評分均高于手術(shù)前（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS 和JOA 評分比較

2.5 手術(shù)并發(fā)癥

研究組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥3 例（5.17%）：1 例神經(jīng)根麻痹、2 例聲音嘶??；對照組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6 例（10.34%）：1 例切口感染、2 例神經(jīng)根麻痹、2 例腦脊液漏、1 例聲音嘶啞，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（χ2=1.084，P=0.298）。

典型病例見圖1、圖2。

圖1 男性患者，47 歲，因左上肢疼痛乏力3 月余入院，頸椎X 線攝片、CT、MRI 圖像提示脊髓型頸椎?。–5/C6），行C5/C6 ACDF 手術(shù)（鋼板固定）后，頸椎X 線攝片、CT、MRI 圖像示椎管減壓椎間植骨融合固定滿意 a～d.為患者術(shù)前影像學資料，e～h.為術(shù)后影像學資料

圖2 女性患者，48 歲，因左上肢疼痛乏力5 月余入院，頸椎X 線攝片、CT、MRI 圖像提示脊髓型頸椎?。–5/C6），行C5/C6 ACDF 手術(shù)（頸前路頸椎零切跡椎間融合器）后，頸椎X 線攝片、CT、MRI 圖像示椎管減壓椎間植骨融合固定滿意 a～d.為術(shù)前影像學資料，e～h.為術(shù)后影像學資料

3 討論

流行病學研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者中頸型頸椎病約40.16%，椎動脈型頸椎病約29.07%，神經(jīng)根型頸椎病約26.17%，混合型頸椎病約4.00%，脊髓型頸椎病約0.40%，交感型頸椎病約0.20%[6-7]。脊髓型頸椎病雖然發(fā)病率相對較低，但其病情較嚴重，非手術(shù)治療往往不能奏效，而目前尚無標準的手術(shù)治療方法[8]。

ACDF 是治療脊髓型頸椎病最常用的術(shù)式，其可有效重建椎間隙高度，減壓充分，固定牢固，有利于恢復(fù)頸椎的生理曲度[9]。不足之處在于，頸前路鈦板存在一定厚度，兩端應(yīng)力較大，在提高植骨融合率的同時也會增加鈦網(wǎng)移位、塌陷以及螺釘松動斷裂的風險，導(dǎo)致手術(shù)后切口感染、神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、聲音嘶啞等并發(fā)癥增加[10]。

零切跡椎間融合器可完全置入椎間隙中，能避免與頸椎椎體前軟組織接觸。零切跡椎間融合器由聚醚醚酮（PEEK）材料制成，其生物相容性好，長期穩(wěn)定性好[11]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，采用頸椎零切跡椎間融合器較采用傳統(tǒng)ACDF 手術(shù)，手術(shù)時間更短，而出血量、住院時間均無差異。這是由于ACDF 手術(shù)操作時毗鄰前方重要結(jié)構(gòu)，操作要求更加精細、繁瑣，因此耗時更長。而頸椎零切跡椎間融合器完全置入椎間隙中，可避免對頸椎椎體前的軟組織損傷，手術(shù)操作時間更短[12]。

椎間隙高度、Cobb 角、頸椎曲度指數(shù)測定值是反映椎體結(jié)構(gòu)畸形程度的指標。我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月兩組患者的椎間隙高度、Cobb 角、頸椎曲度指數(shù)測定值均較術(shù)前顯著提高，但兩組患者間比較并無統(tǒng)計學差異。這提示，頸椎零切跡椎間融合器與傳統(tǒng)ACDF 手術(shù)治療頸椎病均能取得較好的臨床效果，均可有效恢復(fù)頸椎的生理曲度，改善椎間隙高度、Cobb 角。這是由于兩種術(shù)式均可經(jīng)頸前入路對病變椎體進行融合，恢復(fù)椎間隙高度，解除病變節(jié)段對脊髓的壓迫，從而維持頸椎穩(wěn)定性。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月兩組患者的VAS 評分較術(shù)前均顯著降低，JOA 評分較術(shù)前均顯著升高，其中采用頸椎零切跡椎間融合器治療患者的JOA 評分高于采用傳統(tǒng)ACDF 手術(shù)治療的患者。這提示，頸椎零切跡椎間融合器治療脊髓型頸椎病可更好地改善脊柱功能，但在減輕疼痛方面并不具優(yōu)勢。頸椎零切跡椎間融合器手術(shù)中盡量刮除椎間隙內(nèi)髓核組織，使頸椎零切跡椎間融合器置入時有足夠空間，與終板的接觸面積較大，可提高脊柱中柱支撐力度；足夠長度的螺釘可增加抗后伸穩(wěn)定性；假體采用同種異體骨填充并壓緊，置入椎間隙后緊密程度更好，可獲得更好的脊柱穩(wěn)定性[13]。

有研究顯示，頸椎零切跡椎間融合器對頸前軟組織牽拉、損傷的程度較輕，因此術(shù)后并發(fā)癥較少[14]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，采用頸椎零切跡椎間融合器治療的患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率雖低于采用傳統(tǒng)ACDF 手術(shù)治療，但差異并無統(tǒng)計學意義。這與已有的研究結(jié)論并不一致，究其原因可能為研究納入的病例數(shù)較少，隨訪時間較短，對結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，有待于今后進行大樣本研究、長期隨訪來探討。

目前，臨床關(guān)于頸椎零切跡椎間融合器與傳統(tǒng)ACDF 手術(shù)的優(yōu)劣性研究較多，但并無統(tǒng)一結(jié)論。我們的研究顯示，頸椎零切跡椎間融合器與傳統(tǒng)ACDF 手術(shù)治療頸椎病均能取得較好臨床效果，而頸椎零切跡椎間融合器治療頸椎病的優(yōu)勢在于其可更好地促進患者恢復(fù)。