諸靈祺 趙少堅(jiān) 謝黎 謝威 翟文亮

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。隨著人口老齡化程度不斷上升及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)量將進(jìn)一步增長。髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折是髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的常見原因之一，其中股骨假體周圍骨折（PFF）約占翻修手術(shù)的 3.5%。PFF 增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且有較高的死亡率，了解其特點(diǎn)，對(duì)于臨床診療具有重要意義。

1 PFF 的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素

隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍骨折發(fā)生率在手術(shù)中為1.7%，術(shù)后1 年為0.4%，術(shù)后5 年為0.8%[1-2]。而髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后發(fā)生PFF更為常見，發(fā)生率為4%[3]。PFF 是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]，其中髖臼側(cè)假體周圍骨折較股骨側(cè)少見[6]，70%的骨折發(fā)生前已存在假體松動(dòng)[7]。

初次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中發(fā)生PFF 的危險(xiǎn)因素主要包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、小轉(zhuǎn)子下方10 cm 處股骨髓腔直徑與股骨外徑之間比值（CBR）≥0.49和高齡患者[8]。大多數(shù)骨折的發(fā)生與假體植入過程直接相關(guān)[9]。與后路和側(cè)路手術(shù)相比，前路手術(shù)的早期翻修、假體周圍骨折和假體松動(dòng)發(fā)生率更高[10-11]。肥胖也是PFF 發(fā)生的高危因素，當(dāng)患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥40 kg/m2，手術(shù)死亡率和假體周圍骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)均較高[12]。術(shù)中PFF 發(fā)生最重要的影響因素是使用生物型假體柄，其PFF 發(fā)生率為1.6%，而使用骨水泥型假體柄的PFF 發(fā)生率為0.7%[13]。此外，女性、年齡超過80 歲，存在股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史等，術(shù)中PFF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[13]。術(shù)后PFF 通常由跌倒等低能量損傷引起，但假體柄松動(dòng)、嚴(yán)重骨質(zhì)溶解或假體周圍壓力增高也可能引起PFF 發(fā)生[14]。

2 PFF 的分型

通過對(duì)PFF 進(jìn)行分型，能準(zhǔn)確判斷股骨假體的穩(wěn)定性，為選擇治療方案提供依據(jù)。PFF 最常用的分型為Vancouver 分型，其基于骨折部位、植入物穩(wěn)定性和骨質(zhì)進(jìn)行分型[15]。Vancouver A 型指發(fā)生在股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域的骨折，其細(xì)分為AG型（大轉(zhuǎn)子骨折）和AL型（小轉(zhuǎn)子骨折）；Vancouver B 型是股骨假體柄周圍的骨折，根據(jù)假體穩(wěn)定性和骨量進(jìn)一步分為3 型：B1 型，假體固定牢固，無明顯骨量丟失；B2 型，有假體松動(dòng)，但無明顯骨量丟失；B3 型，有假體松動(dòng)，并有嚴(yán)重骨丟失。Vancouver C 型是發(fā)生于距假體尖端較遠(yuǎn)處的骨折。見下頁圖1。

圖1 PFF Vancouver 分型示意圖

一些學(xué)者對(duì)PFF 分型進(jìn)行了進(jìn)一步探討[17-19]。2014 年Duncan 等[20]將Vancouver 分型與AO/OTA分型相結(jié)合，制定出統(tǒng)一分型系統(tǒng)（UCS），UCS分型對(duì)Vancouver 分型進(jìn)行了擴(kuò)展，盡管評(píng)估參數(shù)增加，但仍然可靠有效。PFF 的UCS 分型可以分為A 型、B 型、C 型、D 型、E 型 和F 型[20]。A 型為骨突型可分為A1 型（大轉(zhuǎn)子骨折）和A2 型（小轉(zhuǎn)子骨折）。B 型為假體骨床型，可分為B1 型（假體固定良好）、B2 型（假體松動(dòng)）和B3 型（骨折周圍骨質(zhì)質(zhì)量差）。C 型為未涉及假體骨床型，指骨折距離假體骨床有一定距離。D 型為分隔型，指骨折遠(yuǎn)、近端均有人工關(guān)節(jié)。E 型為雙骨型，指同一人工關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)2 處以上不同部位骨折。F 型骨折不常見，其特點(diǎn)是原關(guān)節(jié)置換手術(shù)中并未置換關(guān)節(jié)面，但手術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)面骨折，且骨折可直接影響關(guān)節(jié)[20]。

3 PFF 的治療

PFF 是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后較難處理的并發(fā)癥之一[21]，對(duì)其最佳治療方法尚缺乏統(tǒng)一意見，但治療原則是明確的，即對(duì)于移位明顯的骨折可行切開復(fù)位內(nèi)固定，假體松動(dòng)的需行翻修手術(shù)，骨缺損明顯的需植骨。

2018 年，Bates 等[22]對(duì)美國和加拿大的96 位骨科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，回收的89 份有效問卷結(jié)果顯示，骨科醫(yī)生對(duì)于Vancouver B1 型骨折的治療尚缺乏共識(shí)，有必要進(jìn)行大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確定最佳處理方法。該調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Vancouver AG型骨折，選擇保守治療和手術(shù)治療(保括切開復(fù)位內(nèi)固定)的醫(yī)生分別為61.8%和36.0%；對(duì)于Vancouver AL型骨折，91.0%的醫(yī)生選擇非手術(shù)治療；對(duì)于Vancouver B1 型骨折，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定是必要的，在內(nèi)固定選擇上，51.1%的醫(yī)生認(rèn)同鋼板內(nèi)固定，45.5%的醫(yī)生贊同線纜聯(lián)合或不聯(lián)合異體骨板內(nèi)固定；對(duì)于Vancouver B2 型骨折，50.6%的醫(yī)生選擇行翻修手術(shù)，39.3%的醫(yī)生選擇翻修聯(lián)合異體骨板手術(shù)；對(duì)于Vancouver B3 型骨折，70.8%的醫(yī)生同意行翻修聯(lián)合異體骨板手術(shù)；對(duì)于Vancouver C 型骨折，75.3%的醫(yī)生支持行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

3.1 Vancouver A 型骨折

Vancouver A 型骨折為股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域骨折，可以進(jìn)一步細(xì)分為AG型骨折和AL型骨折。

AG型骨折為大轉(zhuǎn)子骨折，骨折無明顯移位時(shí)可行保守治療[23-26]，包括限制負(fù)重、臥床休息、保持患髖外展姿勢(shì)以減少外展肌牽拉；如果骨折移位明顯，可行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，視骨折具體情況選擇鋼絲、螺釘或鉤鋼板等材料固定。

臨床上，大多數(shù)AG型骨折患者無明顯移位或稍移位，骨折一般由外展肌和股外側(cè)肌牽拉引起，骨折通常是穩(wěn)定的，可行非手術(shù)治療。Misur 等[25]指出，對(duì)于骨折移位超過 1 cm 且疼痛不好轉(zhuǎn)的患者，傾向于使用線纜板進(jìn)行固定。然而，線纜板可能引起軟組織刺激[26]。AG型骨折是否需要手術(shù)治療，取決于骨折移位情況、患者的臨床癥狀和功能要求。

AL型骨折為小轉(zhuǎn)子骨折，對(duì)于此類骨折判斷其是否累及股骨距很重要。未累及股骨距的患者可采用保守治療，若骨折累及內(nèi)側(cè)支撐，涉及股骨矩，可能導(dǎo)致假體柄松動(dòng)，在這種情況下，需要對(duì)骨折進(jìn)行環(huán)扎固定，甚至假體翻修。累及小轉(zhuǎn)子的股骨近端假體周圍骨折并不常見，由于此類骨折是髂腰肌附著的撕脫性骨折，不會(huì)破壞假體柄的穩(wěn)定性，所以可選擇非手術(shù)治療。相比之下，小轉(zhuǎn)子存在所謂的“新B2”型假體周圍骨折，其中包括近端內(nèi)側(cè)股骨皮層的一部分。有學(xué)者指出，需要將這種骨折與AL型骨折區(qū)分開來，因?yàn)槠渑c假體柄松動(dòng)有關(guān)，需要早期干預(yù)[27]。

3.2 Vancouver B 型骨折

對(duì)于涉及股骨假體柄周圍的Vancouver B 型骨折，可以根據(jù)假體是否穩(wěn)定及骨丟失程度選擇不同的固定方式。

Vancouver B1 型骨折發(fā)生在股骨假體柄周圍，且假體能保持良好固定，骨質(zhì)未見明顯缺失，此類骨折可以行骨折復(fù)位內(nèi)固定，視情況選擇鎖定鋼板、鋼纜等不同內(nèi)固定材料。然而其最佳治療方法仍存在很多爭(zhēng)議，尤其在同種異體骨板、鋼纜和鎖定螺釘?shù)氖褂梅矫妗?016 年，Moazen 等[28]發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)皮質(zhì)鎖定螺釘在保持股骨側(cè)假體周圍骨折固定結(jié)構(gòu)整體強(qiáng)度的同時(shí)，可以降低鎖定鋼板的整體有效剛度，增加骨折微動(dòng)。Demos 等[29]測(cè)試了4 種固定結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，鎖定或非鎖定螺釘是等效的，建議采用鎖定或非鎖定螺釘聯(lián)合線纜固定治療Vancouver B1 型骨折。Lewis 等[30]對(duì)采用鋼纜、單皮質(zhì)鎖定螺釘、雙皮質(zhì)鎖定螺釘三種不同固定方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)與單皮質(zhì)鎖定螺釘和鋼纜相比，使用雙皮質(zhì)鎖定螺釘可提高近端固定的穩(wěn)定性，而鋼纜在抗軸向和扭轉(zhuǎn)壓力方面則略遜一籌。Sariyilmaz 等[31]對(duì)同種異體骨板的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)及其位置對(duì)Vancouver B1 型骨折的影響進(jìn)行評(píng)估，他們分別使用外側(cè)鋼板、外側(cè)鋼板和內(nèi)側(cè)骨板、外側(cè)鋼板和前側(cè)骨板進(jìn)行固定，發(fā)現(xiàn)外側(cè)鋼板和內(nèi)側(cè)骨板固定的表現(xiàn)最佳。Moore 等[32]的研究認(rèn)為，使用或不使用同種異體骨板并不影響Vancouver B1型骨折的愈合率。Min 等[33]對(duì)Vancouver B1 型骨折患者分別采用微創(chuàng)加壓鎖定鋼板（21 例）和切開復(fù)位內(nèi)固定（19 例）兩種方法進(jìn)行治療，他們發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法的術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)和治療效果相當(dāng)，而使用微創(chuàng)加壓鎖定鋼板的患者，術(shù)中并發(fā)癥更少。

也有學(xué)者對(duì)Vancouver B1 型和B2 型骨折患者應(yīng)用非手術(shù)治療的方法。Lee 等[34]采用保守治療方法治療Vancouver B1 型和B2 型骨折，結(jié)果顯示Vancouver B1 型骨折患者治療的優(yōu)良率為100%，B2 型患者為75%。據(jù)此，證實(shí)了少部分Vancouver B1 型和B2 型骨折也可通過非手術(shù)治療獲得成功。

Vancouver B2 型骨折患者出現(xiàn)股骨假體松動(dòng)時(shí)需要行翻修手術(shù)，可供翻修的假體包括生物型多孔涂層圓柱形柄、錐形柄和骨水泥柄[35]。2017 年，Khan 等[36]回顧了22 項(xiàng)涉及Vancouver B2 型骨折的研究，他們發(fā)現(xiàn)，在343 例患者中有298 例（86.8%）實(shí)施了翻修手術(shù)，45 例（12.6%）實(shí)施了單純內(nèi)固定術(shù)，而需再次手術(shù)者在行翻修手術(shù)和單純內(nèi)固定術(shù)患者中分別占12.4%和13.3%。

Vancouver B3 型骨折發(fā)生于股骨假體周圍或遠(yuǎn)端，由于假體松動(dòng)的同時(shí)伴有明顯的骨量丟失，這些患者需要使用加長柄或翻修柄進(jìn)行翻修，同時(shí)骨丟失需要植骨并固定。對(duì)于Vancouver B3 型骨折，如果沒有足夠的近端骨量支撐，不適合采用近端固定假體治療。Khan 等[36]治療167 例Vancouver B3 型骨折，其中160 例采用翻修術(shù)，8 例采用內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果顯示，行翻修術(shù)的患者中14.4%需再次手術(shù)，行內(nèi)固定治療的患者中28.6%需再次手術(shù)。因此，對(duì)于Vancouver B3 型骨折，采取內(nèi)固定治療有較高的失效風(fēng)險(xiǎn)。2018 年，Li 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，采用髓腔內(nèi)松質(zhì)骨打壓植骨聯(lián)合髓腔外同種異體皮質(zhì)骨支撐的方法治療Vancouver B3 型骨折能夠獲得理想的臨床效果。

Vancouver B3 型骨折的治療方案因患者年齡和活動(dòng)水平而不同，對(duì)于大多數(shù)患者，翻修手術(shù)是必要的，使用非骨水泥型錐形柄可以提供最大的穩(wěn)定性。Parry 等[38]使用非骨水泥型錐形柄治療61例Vancouver B2 型和B3 型骨折，輔以鋼絲、鋼纜、鋼板、骨板等固定方式，他們發(fā)現(xiàn)，約13%的患者股骨柄出現(xiàn)下沉（下沉范圍8～28 mm，均值為18 mm），但即使出現(xiàn)下沉也無需翻修，5 年無假體翻修的生存率為93%。Russell 等[39]采用有限元研究比較圓柱形柄和錐形柄假體的初始穩(wěn)定性，對(duì)兩種模型均采用緊密壓配的最高接觸壓力。結(jié)果顯示，減少壓配時(shí)，圓柱形柄和錐形柄模型的接觸壓力分別降低79.8%和78.5%；相比于錐形柄，圓柱形柄可以減少微動(dòng)，從而獲得更好的穩(wěn)定性，而錐形柄會(huì)造成更高的界面接觸壓力，導(dǎo)致骨質(zhì)流失增加。此外，他們認(rèn)為一旦圓柱形柄出現(xiàn)下沉，失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高。同種異體骨板則適用于存在嚴(yán)重骨質(zhì)流失且年輕患者中無法使用錐形柄的情況[40]。而對(duì)于年齡較大和活動(dòng)較少的患者，近端股骨置換術(shù)也是一種選擇，但很少被使用[41]。

3.3 Vancouver C 型骨折

由于Vancouver C 型骨折發(fā)生在距假體尖端較遠(yuǎn)的部位，切開復(fù)位內(nèi)固定是首選治療。當(dāng)骨折不影響假體穩(wěn)定性時(shí)，可以考慮行記憶合金環(huán)抱器、鎖定鋼板等固定。對(duì)于距離股骨假體柄尖端超過6 cm 的股骨遠(yuǎn)端骨折，使用逆行股骨釘也是很好的治療方案。如果骨折部位靠近遠(yuǎn)端或累及股骨假體，以及不適合采用髓內(nèi)固定時(shí)，則可使用髁鋼板固定或微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）鋼板等固定。對(duì)于股骨假體遠(yuǎn)端骨折，仍需要判斷股骨假體是否出現(xiàn)松動(dòng)，否則單純內(nèi)固定可能效果欠佳。與傳統(tǒng)鋼板相比，使用鎖定鋼板治療Vancouver C 型骨折的再手術(shù)率更低[42]。

4 結(jié)語

對(duì)于PFF，臨床醫(yī)生需要根據(jù)骨折類型、骨量、患者自身情況進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,制定個(gè)體化治療方案。任何骨折分型都不是絕對(duì)的，需要綜合考慮各種因素，尤其要結(jié)合患者全身情況選擇治療方法。多數(shù) Vancouver B 型骨折需要手術(shù)治療，而關(guān)于B1 型骨折是否需要手術(shù)以及B2 型骨折是否需要翻修，尚未形成共識(shí)。對(duì)于B2 型和B3 型骨折，應(yīng)用廣泛涂層生物型加長柄假體進(jìn)行翻修手術(shù)可能成為未來的趨勢(shì)。PFF 治療的研究重點(diǎn)在Vancouver B 型骨折的手術(shù)治療上，并向微創(chuàng)、生物固定的方向發(fā)展。