劉金花 鄧莎 許荔 朱慧新 元智昊

肩袖損傷是臨床常見的運動系統(tǒng)疾病，常需要采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)中通常采取基于神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛方法以達到積極緩解疼痛的效果[1]。既往采用的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可能引發(fā)霍納綜合征為代表的不良反應(yīng)，具有較高的治療風(fēng)險[2-3]。近年來，隨著超聲可視化麻醉技術(shù)的進展與推廣，選擇性臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用成為可能。該方法具有精確性、針對性的優(yōu)點，可為患者提供安全、高效的鎮(zhèn)痛方式，同時能有效加快康復(fù)訓(xùn)練進程，使患者早期完成康復(fù)訓(xùn)練，在加速康復(fù)外科（ERAS）實踐中具有重要意義[4]。

本研究在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下選擇性臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并與傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉進行比較，分析不同鎮(zhèn)痛方式的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及對功能鍛煉的影響，旨在探索更好的手術(shù)鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①符合肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證[5]；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級評估Ⅲ級及以下[6]；③所有患者根據(jù)自身意愿和實際病情接受麻醉方式，并簽署知情同意書。排除標準：①存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史；②因自身認知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。

依據(jù)以上標準選取2021 年1 月至2021 年12 月在聯(lián)勤保障部隊第910 醫(yī)院接受單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者共88 例，其中選擇性阻滯組患者46 例，接受超聲引導(dǎo)下選擇性臂叢神經(jīng)阻滯，傳統(tǒng)阻滯組患者42 例，接受超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 神經(jīng)阻滯方法

選擇性阻滯組患者接受C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯后全麻?；颊呷?cè)臥位，患處向上，前臂放置于胸腹部位，超聲探頭橫向置放及定位。C5神經(jīng)根阻滯步驟：首先定位C7橫突（無前結(jié)節(jié)，超聲影像呈“椅背征”），隨后向上定位C6、C5橫突（有雙結(jié)節(jié)，超聲影像呈“魚嘴征”），局麻藥擴散至全神經(jīng)根范圍后代表阻滯完成。鎖骨上神經(jīng)阻滯步驟：利用超聲探頭定位患者乳突肌后緣，于中斜角肌及椎前筋膜尋找鎖骨上神經(jīng)，利用層次穿刺技術(shù)進行對應(yīng)阻滯，局麻藥擴散至全神經(jīng)根范圍后表示阻滯完成。見圖1。

圖1 選擇性阻滯組患者局麻藥物擴散情況超聲圖像 a.為C5 神經(jīng)根擴散；b.為鎖骨上神經(jīng)根擴散

傳統(tǒng)阻滯組患者接受超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后全麻。定位頸動脈，繼而尋找位于前、中斜角肌之間的C5～C7臂叢神經(jīng)根。利用層次穿刺技術(shù)，于前、中斜角肌之間調(diào)整穿刺針部位，回吸未見血液后局麻藥擴散至全臂叢神經(jīng)根范圍表示阻滯完成。見圖2。

圖2 傳統(tǒng)阻滯組患者局麻藥物擴散情況超聲圖像

1.3 觀察指標

比較兩組患者神經(jīng)阻滯的一般指標；比較兩組患者不同時程靜息疼痛視覺模擬評分（VAS），評分越高提示疼痛癥狀越明顯[7]；比較兩組患者不同時程屈肘、屈腕肌力，評分范圍為0～5 分，分值越低代表肌力越差[8]；比較兩組患者術(shù)后膈肌麻痹程度，于術(shù)后12 h 利用超聲評估膈肌的運動幅度[9]；于術(shù)后24 h 記錄兩組患者霍納綜合征發(fā)生情況及主觀滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，同組多時程比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，兩組間比較采用卡方檢驗；等級資料以等級表示，比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

選擇性阻滯組患者的神經(jīng)阻滯起效時間明顯低于傳統(tǒng)阻滯組（P＜0.05），而兩組患者間神經(jīng)阻滯操作時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯情況比較

2.2 VAS 評分和肌力

選擇性阻滯組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 的 VAS評分均明顯低于傳統(tǒng)阻滯組（P＜0.05）。選擇性阻滯組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 的屈肘、屈腕肌力均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)阻滯組（P＜0.05），選擇性阻滯組患者肌力處于正常范圍，而傳統(tǒng)阻滯組患者肌力明顯降低。見表3。

表3 兩組患者疼痛和肌力評分比較

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

選擇性阻滯組患者術(shù)后膈肌麻痹程度明顯低于傳統(tǒng)阻滯組（P＜0.05），選擇性阻滯組患者術(shù)后霍納綜合征的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)阻滯組（P＜0.05）。見表4。選擇性阻滯組患者主觀滿意率為95.65%（44 例），傳統(tǒng)阻滯組主觀滿意率為66.67%（28 例），選擇性阻滯組的主觀滿意率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)阻滯組（χ2=11.673，P＜0.001）。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可引發(fā)膈肌麻痹、霍納綜合征等多種不良反應(yīng)，在老年患者中具有較高的發(fā)生風(fēng)險[10]。因此，需尋找一種更安全、有效的神經(jīng)阻滯方法，在緩解術(shù)后疼痛的同時能有效降低不良反應(yīng)發(fā)生。依據(jù)肩關(guān)節(jié)手術(shù)的手術(shù)通路，需對鎖骨上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛神經(jīng)等進行有效阻滯[11]。C5神經(jīng)根是腋神經(jīng)的主要組成成分，可支配三角肌，故行C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯可基本滿足肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)區(qū)域的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求[12]。

本研究中，選擇性阻滯組患者的神經(jīng)阻滯起效時間明顯低于傳統(tǒng)阻滯組，而兩組患者間神經(jīng)阻滯操作時間無統(tǒng)計學(xué)差異。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方式無法滿足術(shù)后長時程鎮(zhèn)痛要求，需采用提高局麻藥劑量、神經(jīng)置管等額外措施以延長鎮(zhèn)痛時間，而選擇性臂叢神經(jīng)阻滯有利于提升麻醉藥的起效時間，節(jié)約醫(yī)師等待時間，有利于提高臨床操作的效率[13]。

本研究中，選擇性阻滯組患者術(shù)后不同時間點VAS 評分均明顯低于傳統(tǒng)阻滯組，表明選擇性臂叢神經(jīng)阻滯可有效改善肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛。緩解疼痛癥狀有利于改善患者預(yù)后，提高康復(fù)鍛煉效果。選擇性阻滯組患者術(shù)后不同時間點的屈肘、屈腕肌力均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)阻滯組，其肌力處于正常范圍，而傳統(tǒng)阻滯組患者的肌力明顯降低。肌力恢復(fù)有利于患者在術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練，積極避免術(shù)后關(guān)節(jié)腔黏連的發(fā)生，降低血管栓塞風(fēng)險。

本研究中，選擇性阻滯組患者術(shù)后膈肌麻痹程度明顯低于傳統(tǒng)阻滯組。分析其原因在于，實施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉藥物易直接擴散至前斜角肌內(nèi)側(cè)，進而引發(fā)膈神經(jīng)阻滯；而實施選擇性臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉藥總劑量較少，向內(nèi)側(cè)擴散的劑量也較少，阻滯膈神經(jīng)的可能性較低，故膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率和阻滯嚴重程度均較低[15]。選擇性阻滯組患者的術(shù)后霍納綜合征的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)阻滯組?；艏{綜合征是因頸交感神經(jīng)叢阻滯而引發(fā)的不良反應(yīng)，在傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中經(jīng)常出現(xiàn)，原因在于麻醉藥物可從前斜角肌下緣擴散至內(nèi)側(cè)頸交感干，進而引發(fā)霍納綜合征。而選擇性臂叢神經(jīng)阻滯可以減少霍納綜合征的發(fā)生，其主要原因是通過阻斷或減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)發(fā)揮作用，通過干擾交感神經(jīng)系統(tǒng)的信號傳導(dǎo)，減少或消除霍納綜合征的癥狀。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下選擇性臂叢神經(jīng)阻滯，具有安全、高效、穩(wěn)定的優(yōu)勢，可起到更好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。同時，對于膈肌麻痹、屈肘及屈腕肌力的影響較小，可降低霍納綜合征等常見不良反應(yīng)的發(fā)生率，患者滿意程度較高，術(shù)后可早期開展康復(fù)訓(xùn)練，有利于早日恢復(fù)生理功能。