張益山 武壯壯 呂智

骨質(zhì)疏松癥是公認(rèn)的世界范圍內(nèi)非常嚴(yán)重的骨病之一[1-2]，其特征是骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)退化和骨強(qiáng)度下降[3]，常在低能量損傷后出現(xiàn)椎體、股骨近端、前臂等脆性骨折[2,4]。其中，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是最常見的骨折類型，約占脆性骨折的45%[5]。OVCF 可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期腰背部疼痛、活動(dòng)受限、身體功能受損、生活質(zhì)量下降甚至死亡[6-7]，給患者造成嚴(yán)重困擾。

目前臨床治療OVCF 的方式有以鎮(zhèn)痛、臥床休息、理療等為主的保守治療和包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）在內(nèi)的椎體強(qiáng)化術(shù)。但由于保守治療常伴隨骨折椎體畸形愈合或不愈合、壓瘡、肺部感染，甚至死亡率上升等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年患者并不友好[8]，而PKP 和PVP 均可通過向骨折椎體內(nèi)注射骨水泥來實(shí)現(xiàn)椎體的機(jī)械穩(wěn)定，且可在短期內(nèi)緩解患者疼痛[9]，因此這兩種微創(chuàng)技術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用[10]。然而，越來越多的研究認(rèn)為，椎體強(qiáng)化術(shù)后骨水泥的分布情況對(duì)臨床預(yù)后（如疼痛緩解情況、受損椎體再骨折、繼發(fā)相鄰椎體骨折等）存在影響[11-13]，但基于研究設(shè)計(jì)方案的差異，不同的骨水泥分布情況對(duì)臨床預(yù)后的影響尚存爭(zhēng)議[14]。本文就OVCF 患者PKP 及PVP 術(shù)后不同骨水泥彌散情況對(duì)臨床預(yù)后的影響進(jìn)行綜述。

1 骨水泥彌散形狀

根據(jù)椎體內(nèi)骨水泥彌散形狀進(jìn)行分類，大致可分為彌散形和致密形。Li 等[15]將329 例接受雙側(cè)PVP 的單節(jié)段OVCF 患者根據(jù)椎體內(nèi)骨水泥彌散形狀分為塊狀組（正側(cè)位X 線片上呈致密實(shí)性分布）和海綿狀組（正側(cè)位X 線片呈彌漫性、海綿狀分布）。該研究顯示，術(shù)后24 h 及末次隨訪時(shí)兩組患者局部后凸角和椎體前高度均得到有效矯正，盡管隨著時(shí)間的推移，矯正程度逐漸降低，但海綿狀組相對(duì)于塊狀組有優(yōu)勢(shì)；兩組患者疼痛明顯改善，但海綿狀組疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI 評(píng)分）均明顯低于塊狀組；共發(fā)生相鄰椎體骨折42 例（12.8%），其中塊狀組26 例（19.8%），海綿狀組16 例（8.1%），兩組組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然塊狀組骨水泥滲漏率低于海綿狀組，但兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pan等[16]也得到了類似的結(jié)論。分析原因可能是，相對(duì)于骨水泥致密形分布，骨水泥彌散樣分布可以使骨水泥與椎體松質(zhì)骨更緊密地結(jié)合，在使椎體獲得強(qiáng)度和恢復(fù)高度的同時(shí)，還可通過骨水泥對(duì)傷椎周圍的痛覺神經(jīng)產(chǎn)生熱效應(yīng)[17-19]，從而得到理想的止痛效果。當(dāng)然也有學(xué)者持不同意見。陳建常等[20]采用類似的分類方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)彌散形分布骨水泥較致密形骨水泥更易發(fā)生滲漏，而兩組組間VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、Cobb 角、相鄰椎體骨折發(fā)生率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 骨水泥彌散范圍

2.1 骨水泥橫向彌散程度

骨水泥橫向彌散程度指骨水泥左右分布范圍。目前多數(shù)研究認(rèn)為，在骨水泥不滲漏的前提下，對(duì)稱分布的骨水泥隨著彌散范圍的增大可獲得較好的臨床預(yù)后。

Zhou 等[21]對(duì)接受PVP 治療的OVCF 患者進(jìn)行骨水泥橫向彌散研究，在脊柱正位X 線片上沿脊柱正中線和雙側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣作3 條垂線，將椎體從左到右分為4 個(gè)區(qū)域（圖1），然后基于這4 個(gè)區(qū)域?qū)⒐撬喾植挤譃? 型，即Ⅰ型為骨水泥分布在1～4 區(qū)（大部分骨水泥在椎體內(nèi)連續(xù)分布），Ⅱ型為骨水泥分布在2 區(qū)和3 區(qū)（主要分布在椎體中部），Ⅲ型為骨水泥分布在1 區(qū)和4 區(qū)（主要分布于椎體兩側(cè)），Ⅳ型為骨水泥分布在1、2 區(qū)或3、4 區(qū)（主要分布于正中線一側(cè)），Ⅴ型為骨水泥分布在1 區(qū)或4 區(qū)（主要分布于一側(cè)椎弓根外側(cè)區(qū)）。該研究對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 年，Ⅳ型與Ⅴ型患者VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分均顯著高于Ⅰ～Ⅲ型患者，且Cobb 角改善情況和椎體前高度恢復(fù)相較于Ⅰ～Ⅲ型患者也存在明顯劣勢(shì)，受損椎體再骨折和相鄰椎體骨折發(fā)生率也明顯高于Ⅰ～Ⅲ型患者，認(rèn)為相對(duì)于分布不均勻的Ⅳ、Ⅴ型，均勻?qū)ΨQ分布的Ⅰ～Ⅲ型遠(yuǎn)期臨床效果更為樂觀。王雪峰等[22]回顧性分析了113 例接受PKP 治療的OVCF 患者，在上述4 個(gè)區(qū)域的基礎(chǔ)上將椎體內(nèi)骨水泥分布范圍分為3 類：限制在椎體一側(cè)但未超過椎體中線；跨過椎體中線但未超過椎弓根內(nèi)側(cè)；跨過椎體中線且超過椎弓根內(nèi)側(cè)。該研究發(fā)現(xiàn)，盡管隨著骨水泥分布范圍的擴(kuò)大，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)升高，但這同樣可以獲得更滿意的椎體前高度恢復(fù)率、Cobb 角改善情況及腰背部疼痛緩解效果。Lin 等[23]同樣認(rèn)為，椎體內(nèi)骨水泥分布范圍越大，椎體前高度恢復(fù)率及Cobb 角矯正越好，但必須注意發(fā)生骨水泥滲漏的可能。

圖1 沿脊柱正中線和雙側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣作3 條垂線，將椎體從左到右分為4 個(gè)區(qū)域

Ding 等[24]采取相似的分類方法根據(jù)椎體內(nèi)骨水泥分布將患者分為單側(cè)組（分布于椎體中線一側(cè)）和雙側(cè)組（分布于椎體中線雙側(cè)），經(jīng)對(duì)比研究認(rèn)為雙側(cè)組的臨床效果優(yōu)于單側(cè)組。He 等[25]也有類似的分類研究，即根據(jù)骨水泥分布將患者分為“H”型組（椎體內(nèi)骨水泥充填形式為2 個(gè)團(tuán)塊，中間有或無水泥橋連接）和“O”型組（沒有分離的完整團(tuán)塊），所有患者均完成至少1 年以上隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在影像學(xué)參數(shù)和臨床結(jié)果上都有顯著改善，雖然兩組在骨水泥滲漏發(fā)生率、骨密度等方面無明顯差異，但在隨訪1 年時(shí)“H”型組VAS 評(píng)分低于“O”型組，這表明“H”型骨水泥分布有更好的中期鎮(zhèn)痛效果。Zhang 等[26]通過斷層CT 掃描對(duì)椎體內(nèi)骨水泥進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，骨水泥雙側(cè)分布的患者術(shù)后疼痛緩解率要高于骨水泥單側(cè)分布的患者。Song 等[27]研究分布于椎體兩側(cè)的骨水泥連接性對(duì)臨床預(yù)后的影響，結(jié)果顯示連接組術(shù)后出現(xiàn)受損椎體再骨折及相鄰椎體骨折的概率低于非連接組。但趙研等[28]的生物力學(xué)有限元分析研究認(rèn)為，骨水泥分布于椎體兩側(cè)可能會(huì)導(dǎo)致受損椎體及鄰近椎體所受應(yīng)力變小，從而降低骨水泥滲漏、受損椎體再骨折及相鄰椎體骨折發(fā)生率。但值得注意的是，他們認(rèn)為一旦分布于椎體兩側(cè)的骨水泥存在連接而非孤立分布，將會(huì)導(dǎo)致受損椎體及相鄰椎體的應(yīng)力增加，對(duì)臨床預(yù)后造成不利影響。這與前文提到的觀點(diǎn)有所不同，可能的解釋是有限元分析并不能完全模擬復(fù)雜的脊柱活動(dòng)，這在今后研究中還需深入研究。

2.2 骨水泥縱向彌散程度

骨水泥縱向彌散程度指骨水泥在椎體內(nèi)縱行方向的分布范圍，在這類研究中考量的臨床指標(biāo)主要有椎體高度恢復(fù)及受損椎體再骨折情況。多數(shù)研究結(jié)果表示，骨水泥在縱向彌散時(shí)，上下同時(shí)靠近或接觸椎體終板，可以獲得較好的椎體高度恢復(fù)率及較低的受損椎體再骨折發(fā)生率。

目前骨水泥分布的縱向角度研究基本都提及了骨水泥與椎體終板的位置關(guān)系。Zhang 等[29]將接受PVP 治療的OVCF 患者根據(jù)骨水泥分布分為4 組，即上終板下方組（與上終板接觸）、下終板上方組（與下終板接觸）、上下終板同時(shí)接觸組、椎體中部組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上下終板同時(shí)接觸組受損椎體再骨折發(fā)生率低于其他3 組。Tan 等[30]對(duì)137例接受PVP 治療的單節(jié)段OVCF 患者采取與上述類似的分組方法，將上下終板同時(shí)接觸組記作A 組，其他3 型歸為B 組，在末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，A 組VAS評(píng)分低于B 組，且A 組受損椎體再骨折和相鄰椎體骨折發(fā)生率（分別為5.2%和8.6%）均低于B 組（分別為16.5%和11.4%），B 組局部后凸角變化也明顯大于A 組，這都表明骨水泥充分接觸上下終板能更好地恢復(fù)椎體強(qiáng)度、降低受損椎體再骨折發(fā)生率和長(zhǎng)期疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。林上進(jìn)等[31]結(jié)合脊柱正側(cè)位X 線檢查和CT 檢查，將患者分為骨水泥與終板接觸組和骨水泥與終板非接觸組，結(jié)果顯示骨水泥與終板接觸組術(shù)后椎體高度丟失率及術(shù)后Cobb 角變化均明顯小于骨水泥與終板非接觸組。該結(jié)論與上述其他研究較為接近，都認(rèn)為骨水泥與終板接觸更有利于預(yù)后，主張?jiān)谛蠵VP 治療時(shí)除防止骨水泥滲漏外，還應(yīng)盡量使骨水泥充滿整個(gè)椎體直至接觸到上下終板。

也有學(xué)者在考量縱向骨水泥分布時(shí)，對(duì)術(shù)后相鄰椎體骨折發(fā)生率方面進(jìn)行過相關(guān)研究。Sun 等[32]根據(jù)骨水泥分布范圍將患者分為椎間盤水平組（骨水泥穿過椎板到達(dá)與相鄰椎體間隔的椎間盤）、終板水平組（骨水泥在創(chuàng)傷椎體的某些部位與終板接觸）、骨小梁水平組（骨水泥局限在骨小梁內(nèi)，未與終板接觸），對(duì)比3 組相鄰椎體骨折發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎間盤水平組最高（44%），終板水平組適中（29%），骨小梁水平組最低（7%）。該研究認(rèn)為，在PVP 中將骨水泥限制在骨小梁水平或至少不突出到椎間盤水平可有效預(yù)防PVP 后相鄰椎體骨折的出現(xiàn)；骨小梁水平組相鄰椎體骨折發(fā)生率最低的原因可能是由于緩沖組織（即位于骨折椎體與相鄰椎體之間的正常椎間隙、椎體終板和部分沒有骨水泥累及的椎體小梁）的存在，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎間盤水平時(shí)，緩沖組織減少或完全丟失，從而導(dǎo)致椎間盤水平組相鄰椎體骨折發(fā)生率最高。

3 骨水泥彌散形狀與范圍結(jié)合

事實(shí)上，椎體內(nèi)注入的骨水泥呈現(xiàn)出空間分布的立體構(gòu)型，從單一角度去觀察傷椎內(nèi)的骨水泥，并不能很好地描述骨水泥的空間分布情況。基于此，有學(xué)者綜合骨水泥彌散形狀與范圍進(jìn)行研究。

Lv 等[33]根據(jù)骨水泥彌散形狀和橫向彌散程度將接受PKP 治療的患者分為單一彌散組（A 組）、單一致密組（B 組）、雙側(cè)致密組（C 組）以及雙側(cè)彌散組（D 組）。該研究顯示，C 組和D 組患者椎體前高度恢復(fù)率及后凸Cobb 角改善方面均優(yōu)于A 組和B 組；A 組、D 組患者末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且末次隨訪時(shí)A 組、D 組VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分均低于B 組、C 組，說明骨水泥彌散形廣泛分布對(duì)緩解疼痛有一定優(yōu)勢(shì)。Pan 等[16]將接受雙側(cè)入路行PKP 治療的OVCF 患者根據(jù)骨水泥分布分為雙側(cè)彌散組、雙側(cè)致密組及混合組，發(fā)現(xiàn)骨水泥雙側(cè)彌散性分布可以獲得較好的臨床改善，即在緩解疼痛的同時(shí)，明顯降低了受損椎體再骨折發(fā)生率。上述研究結(jié)果與前文提到的多數(shù)研究結(jié)論較為一致，都認(rèn)為骨水泥彌散形、雙側(cè)廣泛性分布更利于OVCF 患者術(shù)后的臨床預(yù)后。

然而，張保健等[34]持有不同意見。他們綜合椎體正側(cè)位X 線片，對(duì)椎體內(nèi)骨水泥的整體彌散程度進(jìn)行把握，將彌散好的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為在正位X線片中骨水泥跨過椎體中線，側(cè)位X 線片中骨水泥長(zhǎng)度和寬度方面大于椎體長(zhǎng)度和寬度的3/4，但最終認(rèn)為骨水泥彌散程度與受損椎體再骨折發(fā)生率及疼痛緩解無關(guān)。雖然該研究未得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，但從整體空間（橫向、縱向和前后）去描述骨水泥分布范圍的思路可以引入今后研究中進(jìn)行持續(xù)探討。

4 結(jié)語

目前對(duì)OVCF 患者椎體強(qiáng)化術(shù)后椎體內(nèi)骨水泥分布情況的研究較多。從骨水泥彌散形狀和橫向彌散程度考量時(shí)，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為骨水泥雙側(cè)對(duì)稱、彌散形分布可以獲得較好的臨床預(yù)后；從縱向彌散程度觀察時(shí)，骨水泥上下同時(shí)靠近或接觸椎體終板更有利于恢復(fù)椎體高度，防止受損椎體再骨折，但這同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體骨折發(fā)生率的上升。考慮到在既往實(shí)驗(yàn)中，多數(shù)研究都是從單一角度去描述椎體內(nèi)的骨水泥分布，未能從整體空間的角度去把握，且大多為回顧性研究，存在總體樣本量較少的問題，這些都可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差，未來應(yīng)在解決這些問題的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行探討，最終期待闡明骨水泥分布與臨床預(yù)后之間的內(nèi)在聯(lián)系，以便進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。