羅 麗 唐 瑩

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院, 1 超聲科,2 麻醉科,廣西南寧市 530021)

【提要】 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)(TEER)已成為治療嚴(yán)重二尖瓣反流(MR)的成熟介入技術(shù)。該手術(shù)被推薦用于經(jīng)最佳藥物治療仍有癥狀的心力衰竭合并重度MR患者。在TEER治療MR中,超聲心動(dòng)圖在術(shù)前診斷和篩選患者、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)夾合器置入、術(shù)后評(píng)估手術(shù)效果中發(fā)揮著極其重要的作用,尤其是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖已成為術(shù)中必不可少的影像學(xué)監(jiān)測(cè)手段。

二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)是最常見的心臟瓣膜疾病,也是心力衰竭的常見原因[1-2]。目前,外科瓣膜修復(fù)或置換是治療嚴(yán)重MR的主要方法,但50%以上的患者由于高齡、基礎(chǔ)病多、心功能差等因素影響,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大而不能接受外科手術(shù)治療[3]。對(duì)于手術(shù)耐受性差的患者迫切需要一種創(chuàng)傷較小的替代治療方案,因此,具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的經(jīng)皮二尖瓣介入技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入方法主要包括經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)(transcatheter edge-to-edge repair,TEER)、經(jīng)導(dǎo)管瓣環(huán)成形術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管人工腱索修復(fù)術(shù)[4],其中TEER最為成熟。TEER是一種高度依賴超聲引導(dǎo)的介入手術(shù),本文就超聲心動(dòng)圖在TEER中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 TEER概述

TEER是一項(xiàng)基于外科二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)的經(jīng)導(dǎo)管介入技術(shù),其通過夾合二尖瓣的前后瓣葉,使二尖瓣變?yōu)殡p孔,從而減少二尖瓣反流[5]。TEER的相應(yīng)器械包括 MitraClip(雅培)、PASCAL(愛德華)和國(guó)產(chǎn)的 ValveClip(紐脈醫(yī)療)、Dragonfly(德晉醫(yī)療)、ValveClamp(捍宇醫(yī)療)[6]等。其中,MitraClip系統(tǒng)運(yùn)用最早、最經(jīng)典,是TEER的代表性器械。2003年委內(nèi)瑞拉成功開展了第1 例使用MitraClip系統(tǒng)的TEER[7]。2012年,我國(guó)葛均波院士等[8]成功運(yùn)用MitraClip系統(tǒng)完成國(guó)內(nèi)首例TEER,術(shù)后隨訪顯示該技術(shù)治療MR具有較好的療效[9]。Foster等[10]研究認(rèn)為,對(duì)于高齡、外科手術(shù)耐受性差的患者,TEER是一種理想的手術(shù)方式。TEER高度依賴超聲引導(dǎo),超聲在TEER術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測(cè)引導(dǎo)及術(shù)后評(píng)價(jià)方面起著極其重要的作用。

2 超聲心動(dòng)圖在TEER術(shù)前的應(yīng)用

超聲心動(dòng)圖可以評(píng)價(jià)MR的分型、病因,精準(zhǔn)判斷二尖瓣病變部位及病變程度,對(duì)于TEER術(shù)前診斷和篩選患者非常重要。

2.1 MR的分型 根據(jù)Carpentier分型,MR可分為3種類型。Ⅰ型:瓣葉活動(dòng)正常,反流原因?yàn)榘戥h(huán)擴(kuò)張(Ⅰa型)或瓣葉穿孔(Ⅰb型);Ⅱ型:瓣葉活動(dòng)過度,反流原因?yàn)榘昴っ摯?Ⅱa型)或腱索斷裂延長(zhǎng)、乳頭肌斷裂(Ⅱb型);Ⅲ型:瓣葉活動(dòng)受限,反流原因?yàn)榘耆~開放和關(guān)閉時(shí)均受限制(Ⅲa型)或瓣葉關(guān)閉時(shí)受限(Ⅲb型)[11]。目前指南推薦使用二尖瓣夾合手術(shù)的患者,主要針對(duì)Ⅱ型MR[12]。而Stone等[13]研究顯示Ⅰa型患者行TEER能明顯獲益,這類人群也可能是二尖瓣夾合術(shù)的適合人群。

2.2 MR的病因 根據(jù)病因,可將MR分為退行性MR(degenerative MR, DMR)和功能性MR(functional MR, FMR)[14]。DMR也稱原發(fā)性MR,是由二尖瓣自身病變?nèi)缤诵行圆∽?、感染、炎癥等因素引起,表現(xiàn)為瓣葉脫垂、腱索斷裂等。FMR也稱為繼發(fā)性MR,其二尖瓣瓣膜結(jié)構(gòu)完整,反流是由于左心室重構(gòu)或功能障礙導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張、乳頭肌移位或瓣葉栓系,常發(fā)生于缺血性或擴(kuò)張型心肌病患者中。其中,FMR占MR罹患人群的70%以上[15]。FMR又分為房性FMR和室性FMR。房性FMR指左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)≥50%且無左心室壁活動(dòng)異常的MR,室性FMR指LVEF<50%或左心室壁活動(dòng)異常的MR。其中,室性FMR又可分為缺血性MR和非缺血性MR,外科治療對(duì)于FMR,尤其是缺血性MR的效果較差。TEER治療的獲益人群仍存在爭(zhēng)議[16-17]。Nagaura等[18]在一項(xiàng)使用TEER分別治療38例房性FMR患者和49例室性FMR 患者的研究中發(fā)現(xiàn):TEER治療與MR的改善相關(guān),房性FMR患者與室性FMR患者相比,其瓣葉對(duì)合更佳,二尖瓣瓣環(huán)縮小更明顯,二尖瓣環(huán)面積減少也更多。由此可見,明確MR的病因非常重要,不同病因的MR選擇藥物治療或手術(shù)治療方案的療效均有所不同。

2.3 定量評(píng)估MR 根據(jù)《二尖瓣反流介入治療的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)中國(guó)專家共識(shí)》[11],MR反流程度可分為無(0+)、輕度(1+)、中度(2+)、中重度(3+)、重度(4+)、極重度(5+)。其評(píng)價(jià)指標(biāo)包括反流頸寬度(vena contracta width,VCW)、有效反流口面積(effective regurgitant orifice area, EROA)、反流容積(regurgitant volume, RVol)和反流面積分?jǐn)?shù)(regurgitation fraction, RF)。(1)VCW<3 mm為輕度反流。(2)VCW為3～7 mm,MR程度需結(jié)合以下參數(shù)進(jìn)行評(píng)估:①輕度MR,EROA<0.20 cm2,RVol<30 mL,RF<30%;②中度MR,EROA為 0.20～0.29 cm2,RVol為 30～44 mL,RF為30%～39%;③中重度MR,EROA為0.30～0.39 cm2,RVol為45～59 mL,RF為40%～49%;④重度MR,EROA≥0.4 cm2,RVol≥60 mL,RF≥50%。(3)VCW>7 mm為重度、極重度反流。對(duì)于LVEF≥60%,經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖提示反流束沖擊房頂部并且折返,為重度MR;如果折返的血流束超過左心房中段,且RF≥75%,RVol≥80 mL為極重度MR。

2.4 MR的解剖情況 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(trans esophageal echocardiography, TEE)與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(trans thoracic echocardiography,TTE)相比,TEE探頭更靠近二尖瓣,分辨率更高,瓣葉結(jié)構(gòu)及VCW顯示更清晰,病變部位定位更準(zhǔn)確[14]。亞太心臟病學(xué)會(huì)專家組[19]推薦應(yīng)用TTE對(duì)患者進(jìn)行初步篩查,評(píng)估MR嚴(yán)重程度;而TEE可以對(duì)二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)做出詳細(xì)評(píng)估,明確MR病因及是否適合行TEER手術(shù)。TTE探查二尖瓣:(1)胸骨旁長(zhǎng)軸切面顯示A2、P2區(qū)(圖1A);(2)二尖瓣水平短軸切面顯示A1、A2、A3、P1、P2、P3區(qū)(圖1B);(3)心尖四腔心切面顯示A2、P2區(qū)(圖1C);(4)心尖二腔心切面顯示A1、P3區(qū)(圖1D)。TEE探查二尖瓣:(1)食管中段的四腔心切面顯示P1和A2、A3區(qū)(圖2A);(2)食管中段的二尖瓣聯(lián)合交界處切面顯示P1、A2和P3區(qū)(圖2B);(3)食管中段的二腔心切面顯示A1、A2和P3區(qū)(圖2C);(4)食管中段的左室長(zhǎng)軸切面顯示A2和P2區(qū)(圖2D)。經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖(three-dimensional TEE,3D-TEE)有兩個(gè)非常重要的切面,一個(gè)為X-plane正交切面,包括食管中段的二尖瓣聯(lián)合交界切面及左室長(zhǎng)軸切面,可同時(shí)顯示二尖瓣的內(nèi)中外側(cè)及前后側(cè)關(guān)系;另一個(gè)為二尖瓣的“三維外科切面”,可以立體顯示二尖瓣的整體觀,在術(shù)中更好地觀察二尖瓣夾合器與周邊的空間關(guān)系,方便調(diào)整夾合器的位置,減少穿刺并發(fā)癥,縮短操作時(shí)間。在3D-TEE中,Philips TrueVue心腔鏡成像新技術(shù)是一種新型3D超聲技術(shù)[20]:TrueVue Light光源心腔鏡,光影變化,可透過表面看本質(zhì),真實(shí)還原心臟立體結(jié)構(gòu);TrueVue Color彩色心腔鏡,血流溯源,更準(zhǔn)確地顯示心臟血流動(dòng)力學(xué)形態(tài),使圖像更形象、直觀。

圖1A胸骨旁長(zhǎng)軸切面顯示A2、P2區(qū);

圖2A四腔心切面顯示P1和A2、A3區(qū);

2.5 TEER的適應(yīng)證 目前對(duì)于具有較高外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的DMR及大部分FMR患者,傳統(tǒng)的外科手術(shù)已無法進(jìn)行有效治療。2020 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology,ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)聯(lián)合發(fā)布的《心臟瓣膜病管理指南》及《二尖瓣反流決策路徑ACC專家共識(shí)》均將最佳藥物治療仍有癥狀的心力衰竭合并重度MR列為TEER適應(yīng)證[21-22]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[23]亦指出,對(duì)于FMR患者,優(yōu)化藥物治療后如仍有持續(xù)癥狀,推薦選用手術(shù)(Ⅱa型)或?qū)Ч芙槿胫委?Ⅱb型)。TEE評(píng)估二尖瓣解剖符合TEER的指標(biāo)包括:中重度(3+)或重度(4+)MR,房間隔高度>4 cm、二尖瓣瓣口面積>4 cm2、平均跨瓣壓差<4 mmHg、返流區(qū)無明顯鈣化、穿孔或瓣中裂等;另外,DMR需滿足瓣葉脫垂寬度<15 mm,連枷間隙<10 mm,活動(dòng)瓣葉長(zhǎng)≥10 mm;FMR需滿足左室舒末內(nèi)徑<65 mm、非栓系瓣葉長(zhǎng)≥10 mm、對(duì)合深度<11 mm、對(duì)合高度>2 mm[24]。Estévez-Loureiro等[25]研究發(fā)現(xiàn)MitraClip系統(tǒng)治療偏心反流(A1、P1 或A3、P3區(qū))與治療中心性反流(A2、P2區(qū))的手術(shù)成功率和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相近,術(shù)后兩組的心功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 超聲心動(dòng)圖在TEER術(shù)中術(shù)后的應(yīng)用

TEE在TEER術(shù)中可指導(dǎo)選擇夾合器、清晰顯示夾合器與周圍組織的空間關(guān)系,實(shí)時(shí)監(jiān)控夾合器輸送、捕獲及釋放瓣葉的情況。

3.1 術(shù)中TEE指導(dǎo)選擇夾合器型號(hào) Feldman等[26]發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)3D-TEE在TEER術(shù)中能準(zhǔn)確測(cè)量二尖瓣脫垂部位或瓣葉脫垂高度以及容積等,為手術(shù)方案提供重要指導(dǎo)意義。根據(jù)TEE測(cè)量的二尖瓣脫垂寬度和瓣葉長(zhǎng)度,選擇合適型號(hào)的夾合器。MitraClip G4是目前最新產(chǎn)品,其包括4 種不同長(zhǎng)度和尺寸的夾合器(NTR、NTW、XTR、XTW), 并具有單獨(dú)捕獲二尖瓣瓣葉及監(jiān)測(cè)心房壓力的功能,可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)效果[27]。

3.2 術(shù)中TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)夾合器置入

3.2.1 TEE引導(dǎo)房間隔穿刺 TEE可清楚地顯示房間隔的形態(tài),通過雙房上下腔切面確定穿刺點(diǎn)上下的位置,大動(dòng)脈短軸切面確定穿刺點(diǎn)前后的位置,再通過四腔心切面測(cè)量穿刺點(diǎn)高度,確定穿刺點(diǎn)位置后在大動(dòng)脈短軸切面直視下進(jìn)行穿刺。一般選擇房間隔后上部位為穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)高度為房間隔穿刺點(diǎn)與二尖瓣環(huán)的距離。DMR 穿刺點(diǎn)高度為:A1-P1區(qū)3.5 cm、A2-P2區(qū)4.0 cm、A3-P3區(qū)4.5 cm;FMR穿刺點(diǎn)高度為4.0 cm。潘翠珍等[28]研究發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)3D-TEE能夠通過準(zhǔn)確定位房間隔穿刺點(diǎn)以及術(shù)中監(jiān)測(cè)夾合器的位置等引導(dǎo)TEER術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2.2 TEE引導(dǎo)輸送系統(tǒng)進(jìn)入左心房 用二維TEE在大動(dòng)脈短軸切面跟蹤器械頭端,注意避免與左房壁及左心耳壁接觸,必要時(shí)用3D-TEE追蹤,注意將鞘管放于二尖瓣的“三維外科切面”的3～4點(diǎn)位置。

3.2.3 TEE引導(dǎo)夾合器在二尖瓣上方定位 為避免損傷二尖瓣葉、腱索、乳頭肌等結(jié)構(gòu),選擇空間相對(duì)大的左房對(duì)夾合器軸向進(jìn)行調(diào)整。通常采用3D-TEE的X-plane切面(二尖瓣聯(lián)合交界切面+左室長(zhǎng)軸切面)及二尖瓣的“三維外科切面”引導(dǎo)。打開鉗夾器的兩個(gè)臂,調(diào)整夾合器,使其能夠垂直于二尖瓣平面。在二尖瓣聯(lián)合交界切面可調(diào)整夾合器位置更靠前或后,在左室長(zhǎng)軸切面可調(diào)整夾合器位置更靠近內(nèi)交界或外交界。另外通過二尖瓣的“三維外科切面”,可以實(shí)時(shí)整體觀察夾合器的位置。

3.2.4 TEE引導(dǎo)夾合器進(jìn)入左心室 當(dāng)調(diào)整好夾合器方向后,保持鞘管方位不變,舒張期進(jìn)入左心室。同樣采用3D-TEE的X-plane切面及二尖瓣的“三維外科切面”,引導(dǎo)夾合器定位至二尖瓣前后葉的病變區(qū)。捕獲瓣膜前,夾合器在左心室長(zhǎng)軸切面顯示為V字形,在二尖瓣交界切面顯示為直線形。

3.2.5 TEE引導(dǎo)夾合器捕獲和夾合瓣膜 通過左室長(zhǎng)軸切面引導(dǎo)夾合器捕獲二尖瓣葉,將夾合器放置于反流束最多處,此時(shí)應(yīng)注意放大圖像、調(diào)窄扇角以提高時(shí)間分辨率使圖像更清晰。完成二尖瓣葉捕獲后,判斷夾合器是否已抓取足夠的瓣葉組織。當(dāng)瓣葉抓取成功后,在二尖瓣的“三維外科切面”可顯示典型的雙口二尖瓣圖像,同時(shí)可見MR顯著減少,肺靜脈血流頻譜改變及左房自發(fā)顯影。隨后應(yīng)用TEE引導(dǎo)鞘管退出,并觀察房間隔穿刺點(diǎn)分流情況。

3.3 術(shù)中TEE評(píng)估TEER效果 夾合器釋放后,用TEE評(píng)估夾合器的穩(wěn)定性、MR的殘余程度及起源位置,判斷是否需要置入第2枚夾合器。另外,還需評(píng)估二尖瓣前后瓣葉夾合量是否為6～9 mm,二尖瓣平均壓差應(yīng)<5 mmHg。理想效果是MR至少減少到輕度(1+),若術(shù)中二尖瓣反流減少程度不理想,則可能需要放置第2枚甚至更多的夾合器。余蕾等[29]研究指出TEE對(duì)于術(shù)中引導(dǎo)2枚夾合器的置入具有重要的意義。

3.4 在TEER術(shù)后的應(yīng)用 超聲心動(dòng)圖可對(duì)TEER治療后進(jìn)行近期、遠(yuǎn)期隨訪:再次評(píng)估夾合器是否穩(wěn)定,評(píng)估有無二尖瓣殘余反流及程度、二尖瓣結(jié)構(gòu)損傷、二尖瓣狹窄、心功能變化、心包積液、心律失常等并發(fā)癥[30]。

4 小 結(jié)

綜上所述,在TEER治療MR中,超聲心動(dòng)圖在術(shù)前診斷和篩選患者、術(shù)中引導(dǎo)房間隔穿刺、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)夾合器置入、術(shù)后評(píng)估手術(shù)效果等方面發(fā)揮著極其重要的作用。與其他影像學(xué)檢查不同的是TEE探頭位于食管內(nèi),具有不干擾手術(shù)視野的優(yōu)點(diǎn)。3D-TEE使圖像更形象、直觀,有利于超聲科醫(yī)生與臨床介入醫(yī)師的協(xié)作與溝通。相信隨著TEER手術(shù)的不斷進(jìn)步,超聲心動(dòng)圖也將發(fā)揮更大的作用。