陳 嚴(yán) 何 乾 盧家路 宋清華 袁麗榮 胡宗永

(南寧市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣西南寧市 530031)

近年來急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增高,患者在發(fā)病1 h后容易形成ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI),STEMI進(jìn)展迅速,可引起冠狀動(dòng)脈血栓,導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)與支架置入是現(xiàn)階段臨床治療STEMI的主要方案[2]。以往應(yīng)用金屬裸支架易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄,而藥物洗脫支架的使用可降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率,這使其逐漸取代金屬裸支架廣泛應(yīng)用于臨床,但其弊端也逐漸顯現(xiàn)。PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率較金屬裸支架置入高。既往研究顯示,冠脈支架內(nèi)血栓總發(fā)生率為0.40%～4.20%,藥物洗脫支架置入后急性支架內(nèi)血栓的發(fā)生率極低,而亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率為0.50%～1.90%,晚期支架內(nèi)血栓和極晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率為0.60%～4.00%[3]。因此,預(yù)測(cè)支架內(nèi)血栓的發(fā)生對(duì)改善患者的預(yù)后尤為重要[4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后急性、亞急性期、晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生情況的報(bào)道甚少。本研究探討STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素,旨在為臨床工作提供指導(dǎo)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年8月至2021年6月在我院心內(nèi)科診斷為STEMI且行PCI術(shù)治療的200例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院后參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015版)》[5]診斷為STEMI;(2)入院12 h內(nèi)行PCI術(shù),且行支架置入;(3)一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)記錄等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴血液系統(tǒng)疾病,中重度貧血(血紅蛋白水平≤80 g/L);(2)已在院外行溶栓治療;(3)近3個(gè)月有重大手術(shù)、重大外傷、大出血等情況;(4)僅進(jìn)行急診冠脈造影;(5)存在抗血小板及抗凝治療禁忌證;(6)伴嚴(yán)重的先天性心臟病;(7)合并惡性腫瘤或伴隨全身多臟器功能衰竭。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有手術(shù)均由我院心內(nèi)科PCI同一組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)操作。

1.2 資料收集 通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)前冠脈造影及介入治療情況等臨床資料。(1)一般資料,包括性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、吸煙史、既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、心腦血管疾病家族史。(2)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),包括血常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿酸、同型半胱氨酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白細(xì)胞介素-17、血清脂蛋白(a)、超敏 C 反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、纖維蛋白原、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌鈣蛋白T、氨基末端腦利尿鈉肽前體、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)等。(3)術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況,包括病變血管部位、病變特點(diǎn)、支架數(shù)目、支架長(zhǎng)度、支架直徑、支架分代及支架貼壁情況等。

1.3 相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)支架內(nèi)血栓的分期[6]:早期支架內(nèi)血栓包括急性支架內(nèi)血栓(指血栓發(fā)生于首次支架置入后24 h內(nèi))及亞急性支架內(nèi)血栓(指血栓發(fā)生于首次支架置入后24 h 至30 d內(nèi));晚期支架內(nèi)血栓指血栓發(fā)生在第一次支架置入后30 d至1年內(nèi)。(2)高血壓依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[7]進(jìn)行診斷。(3)高脂血癥根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版)》[8]進(jìn)行診斷。(4)糖尿病參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]進(jìn)行診斷。(5)吸煙史[10]:平均每日吸煙數(shù)不少于 1支,吸煙史不低于 2 年。(6)支架貼壁不良[11]:指至少一個(gè)支架梁、血管壁出現(xiàn)顯著分離的狀況,血管內(nèi)超聲下可見置入支架后具有血流,并無分支出現(xiàn)。

1.4 分組方法 本組200例STEMI患者行PCI術(shù)后1年內(nèi)共有17例患者發(fā)生支架內(nèi)血栓,其中急性支架內(nèi)血栓2例、亞急性支架內(nèi)血栓5例、晚期支架內(nèi)血栓10例。根據(jù)是否發(fā)生支架內(nèi)血栓將患者分為血栓組(n=17)和無血栓組(n=183)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);影響因素分析采用多因素 Logistic 回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組STEMI患者的年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心腦血管疾病家族史等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組STEMI患者的一般資料比較

2.2 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查指標(biāo)比較 血栓組患者的血清脂蛋白(a)水平高于無血栓組,LVEF低于無血栓組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);其他術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況比較 血栓組患者的支架貼壁不良率高于無血栓組,支架數(shù)目多于無血栓組,支架直徑小于無血栓組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組STEMI患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況比較

2.4 影響PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓的多因素分析 以STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)是否形成血栓為因變量(形成=1,未形成=0),以上述單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素[血清脂蛋白(a)水平、LVEF、支架貼壁不良、支架數(shù)目、支架直徑]作為自變量,納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析,賦值情況見表4。結(jié)果顯示:血清脂蛋白(a)水平≥300 mg/L、LVEF低、支架貼壁不良、支架直徑過小是STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表5。

表4 變量賦值

表5 STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓的多因素分析

3 討 論

支架內(nèi)血栓形成是PCI術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示:PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為8.50%,高于既往研究報(bào)道的1%～5%[3],提示PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏高。近年來已有研究[12]報(bào)道,造成PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的相關(guān)因素主要包括患者自身因素、病變相關(guān)因素、支架相關(guān)因素等。患者大多存在糖尿病、腎功能不全、LVEF降低、小血管病變、分叉病變、置入支架長(zhǎng)度過長(zhǎng)、支架直徑過小、支架貼壁不良等情況,但不同時(shí)期支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素不盡相同。因此,本研究通過分析STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素,以期為臨床預(yù)測(cè)支架內(nèi)血栓的發(fā)生提供更充分的依據(jù)。

崔玉梅等[13]報(bào)道,血清脂蛋白(a)水平升高會(huì)增加STEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。王振磊[14]研究發(fā)現(xiàn),支架直徑小、LVEF≤50%是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明,急性支架內(nèi)血栓、亞急性支架內(nèi)血栓和晚期支架內(nèi)血栓的形成主要與貼壁不良有關(guān)[15]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:血清脂蛋白(a)水平≥300 mg/L、LVEF低、支架貼壁不良、支架直徑過小是STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。其中,血清脂蛋白(a)在預(yù)測(cè)支架內(nèi)血栓發(fā)生中有重要價(jià)值,分析原因可能是術(shù)前血清脂蛋白(a)水平升高會(huì)促進(jìn)血小板活化,使凝血功能異常增強(qiáng),導(dǎo)致血栓形成,且血清脂蛋白(a)水平升高還會(huì)抑制纖溶酶,使血栓溶解延遲,因此術(shù)前血清脂蛋白(a)水平較高的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓[16]。因此,對(duì)于血清脂蛋白(a)水平過高的患者,術(shù)前可積極予以干預(yù)后擇期手術(shù),術(shù)前還應(yīng)囑患者攝入低脂、低鹽的食物,多吃富含維生素的水果和蔬菜,加強(qiáng)鍛煉。同時(shí),服用膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶 9抑制劑以降低血清脂蛋白(a)水平,也可通過血漿置換方式顯著降低血清脂蛋白(a)水平。

LVEF水平過低也是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓發(fā)生的重要因素,其原因可能是LVEF較低的患者,其冠狀動(dòng)脈血流速度減慢,血小板與膠原接觸的機(jī)會(huì)增加,血栓形成概率增高[17]。針對(duì)LVEF水平過低的患者,除常規(guī)服用降壓藥物外,還應(yīng)鼓勵(lì)患者積極參與運(yùn)動(dòng),通過運(yùn)動(dòng)療法來降低充盈壓、改善舒張功能,并逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)以升高LVEF水平。貼壁不良作為支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)因素之一,可能是由于貼壁不良造成支架未被內(nèi)皮覆蓋,使更多面積的支架小梁暴露于血液中,血液流經(jīng)這些部位時(shí)會(huì)在局部形成渦流或紊流等低剪切力區(qū)域,從而容易導(dǎo)致血栓形成[18]。對(duì)于支架貼壁不良的患者,可行高壓球囊后擴(kuò)張,以充分?jǐn)U張支架,改善貼壁不良情況。既往研究報(bào)道支架直徑≤2.94 mm與較高的支架內(nèi)血栓的發(fā)生率相關(guān)[19]。本研究結(jié)果也顯示置入直徑過小的支架不能使其與血管壁緊密貼合,從而增加支架內(nèi)血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。置入支架的直徑過小易導(dǎo)致支架內(nèi)血栓,但置入支架的直徑過大,又將會(huì)造成血管壁受損,導(dǎo)致出血,繼而引發(fā)血栓。因此,在介入治療時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的情況選用適宜直徑的支架。

本研究不足之處:首先,本研究的樣本僅來自單中心醫(yī)院,總體樣本量有限,今后需要更大樣本量的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證有關(guān)結(jié)論;其次,本研究中所有患者均使用藥物洗脫支架治療,未能展開不同類型支架治療間的比較;最后,本研究也未能對(duì)患者服用藥物治療的情況進(jìn)行分析。后續(xù)研究將完善以上不足之處,以期為預(yù)測(cè)PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供更多臨床依據(jù)。

綜上所述,血清脂蛋白(a)水平≥300 mg/L、LVEF較低、支架貼壁不良、支架直徑過小會(huì)增加STEMI患者PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),臨床可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后1年內(nèi)支架內(nèi)血栓的發(fā)生,盡早采取措施預(yù)防支架內(nèi)血栓發(fā)生,促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。