張蕓，袁亞翠，李靖，鄭婉君，康文雯，趙卓偉，孔瑞紅

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安 710038

游離皮瓣移植術(shù)是一種特殊類型的皮膚移植，是修復(fù)創(chuàng)傷組織最有效的治療方法。其是運(yùn)用顯微外科技術(shù)，將供區(qū)皮瓣連同靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)血管相吻合，使移植皮瓣成活，重建血液循環(huán)。故在術(shù)后應(yīng)特別注意規(guī)范及良好的護(hù)理，避免手術(shù)失敗，造成嚴(yán)重后果，或護(hù)理不當(dāng)引發(fā)靜脈血栓、血運(yùn)危象、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后及生活質(zhì)量受到影響[1-2]。多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)模式為一種全方位、多方面的綜合性護(hù)理模式，其將不同學(xué)科力量優(yōu)勢相結(jié)合，可明顯改善護(hù)理質(zhì)量[3]。Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表是主要針對(duì)外科系統(tǒng)對(duì)于VTE 預(yù)防進(jìn)行評(píng)估的一些表格，每個(gè)患者進(jìn)到醫(yī)院都需要進(jìn)行Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，來發(fā)現(xiàn)是否存在血液的高凝狀態(tài)，根據(jù)數(shù)值的不同，決定患者用什么方式進(jìn)行血栓預(yù)防[4-5]。相關(guān)研究顯示，基于Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表的分級(jí)護(hù)理可明顯降低外科手術(shù)患者下肢腫脹發(fā)生率，減少靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[6]。本研究將給予游離皮瓣修復(fù)術(shù)患者基于Caprini 評(píng)估量表的多學(xué)科協(xié)作分層護(hù)理，以研究其預(yù)防靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2021 年12 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行游離皮瓣修復(fù)術(shù)的92例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均滿足游離皮瓣修復(fù)術(shù)相關(guān)手術(shù)指征；(2)入院即行Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(3)依從性良好，均全程配合此次研究；(4)研究對(duì)象或家屬知情，并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重臟器疾患及精神疾患，或存在認(rèn)知障礙；(2)患有心腦血管或血液系統(tǒng)疾患；(3)存在游離皮瓣修復(fù)術(shù)禁忌證或妊娠期孕產(chǎn)婦。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組46例，對(duì)照組中男性18例，女性28例；年齡18～60歲，平均(37.43±7.57)歲；Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：低危、中危、高危、極高危分別為23例、12例、8例、3例；損傷部位：手部、足部、四肢分別為21 例、15 例、10例。觀察組中男性20例，女性26例；年齡18～59歲，平均(38.19±7.73)歲；Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：低危、中危、高危、極高危分別為25例、13例、7例、1例；損傷部位：手部、足部、四肢分別為23例、16例、7例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者行常規(guī)護(hù)理，為期兩周。(1)住院期間護(hù)理行健康教育，向患者科普游離皮瓣修復(fù)術(shù)過程、原理及術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)；(2)飲食和心理教育：時(shí)刻監(jiān)測患者體征，引導(dǎo)患者正確攝取營養(yǎng)。做好心理疏導(dǎo)，耐心溝通傾聽，減少探視，防止情緒激動(dòng)；(3)體位和皮瓣護(hù)理：做好體位管理、皮瓣清潔，監(jiān)測血管危象，做好皮瓣壞死預(yù)防；(4)用藥管理：護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者藥物如抗凝劑等；(5)靜脈血栓護(hù)理：做好靜脈血栓預(yù)防護(hù)理，術(shù)后叮囑患者多飲水，指導(dǎo)患者做一定運(yùn)動(dòng)，并在患者可下床后，指導(dǎo)其每日進(jìn)行一定關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 該組患者行基于Caprini評(píng)估量表的MDT 分層護(hù)理，為期兩周。(1)團(tuán)隊(duì)組建及靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①組建MDT分層護(hù)理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員有外科主治醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、專業(yè)心理與康復(fù)醫(yī)師、各科醫(yī)護(hù)人員等；②評(píng)估靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：入院患者首先完成綜合性檢查，并于手術(shù)前后均采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)價(jià)患者靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)其累積危險(xiǎn)點(diǎn)將血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為4 等級(jí)，包括低危、中危、高危、極高危，評(píng)分范圍分別＜3 分、3～4 分、5～8 分、＞8分；③制定護(hù)理方案：團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)共同制定針對(duì)性分層護(hù)理方案。(2)護(hù)理方案實(shí)施：①健康宣教與心理護(hù)理，外科醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一向患者講述游離皮瓣修復(fù)術(shù)及靜脈血栓相關(guān)知識(shí)，如手術(shù)過程、放療注意事項(xiàng)、靜脈血栓危害等。確保術(shù)后患者病房安靜且溫濕度合適，并由康復(fù)師進(jìn)行看護(hù)，家屬陪護(hù)。專業(yè)心理師定期給予患者心理疏導(dǎo)，如采用音樂療法、講述成功病例等，緩解患者恐懼，提高其應(yīng)對(duì)疾病的積極性及康復(fù)護(hù)理依從性；②皮瓣護(hù)理：康復(fù)醫(yī)護(hù)人員做好皮瓣清潔，術(shù)后采用棉球?qū)谇?、皮瓣行擦拭? 次/30 min。皮瓣觀察，血栓低中危風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后觀察皮瓣頻次1 次/30 min，高危與極高危患者1次/15 min，術(shù)后第1天，觀察皮瓣頻次低中危風(fēng)險(xiǎn)患者、高危與極高危患者分別為1次/1 h、1次/2 h，主要觀察皮瓣顏色、溫度、彈性、腫脹程度等，預(yù)防血管危象發(fā)生，術(shù)后72 h內(nèi)若有危象發(fā)生需及時(shí)通知主治醫(yī)師。對(duì)于口外皮瓣患者，采用JS-P404多普勒血流測定儀[繼圣(上海)醫(yī)療器械有限公司]監(jiān)測皮瓣血氧、溫度等，并在觀察過程定時(shí)擦拭連接儀器處并多次更換連接位置；③口腔、傷口及疼痛護(hù)理：術(shù)后第1 天開始，康復(fù)護(hù)士每日予以患者生理鹽水與漱口水行口腔清潔，低中危風(fēng)險(xiǎn)患者2～3 次/d，高危與極高?；颊?～4 次/d。所有患者每日均采用吞咽溫水法行5～6次吞咽訓(xùn)練。低中危風(fēng)險(xiǎn)患者康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)其行放松練習(xí)，高危與極高?；颊呖汕‘?dāng)采用鎮(zhèn)痛泵及靜脈給藥緩解疼痛。所有患者傷口均行定期更換傷口敷料貼，保持傷口清潔干燥；④飲食干預(yù)及導(dǎo)管護(hù)理：營養(yǎng)醫(yī)師每日對(duì)患者攝取營養(yǎng)成分進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)根據(jù)患者病情調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)。術(shù)后8 h 可行胃管安置。營養(yǎng)醫(yī)師依據(jù)皮瓣血象觀察結(jié)果，根據(jù)患者病情調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)與輸液入量，補(bǔ)充熱量、電解質(zhì)及維生素，少食多餐，2 h/次，200～250 mL/次，并對(duì)腹部行按摩，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。術(shù)后5～7 d，依據(jù)口腔創(chuàng)面、皮瓣恢復(fù)進(jìn)度行胃管拔除，過渡為代金氏管流食。術(shù)后第1 天拔除尿管。引流液＜30 mL/d，顏色變淡，即行引流管拔除。多采用雙上肢靜脈留置針，患者感覺不適應(yīng)立即更換留置針。⑤靜脈血栓護(hù)理：康復(fù)護(hù)士協(xié)助患者在早期維持頭正中位，頭頸部、身體位于一條直線。術(shù)后第1天，高危與極高危血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患者以1次/1 h行床上翻身、足背伸曲、坐起等活動(dòng)，且每日交接班行肢體檢查，觀察肢體是否出現(xiàn)腫脹；低中危風(fēng)險(xiǎn)患者床上活動(dòng)頻次1次/2 h。術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，頭正中位，調(diào)整體位左、右側(cè)臥位及半臥位，按摩受壓處。術(shù)后第3天，開始行雙下肢活動(dòng)，包括靜坐、床旁站立、小范圍行走，低中危風(fēng)險(xiǎn)患者5～15 min/次，3～4次/d，高危與極高危風(fēng)險(xiǎn)患者10～30 min/次，4～5 次/d。術(shù)后第4 天，可由康復(fù)護(hù)理人員陪同在病區(qū)活動(dòng)、訓(xùn)練。高危與極高危血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患者需每日行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)靜脈血栓、血管危象發(fā)生情況：記錄護(hù)理期間兩組患者的靜脈血栓、血管危象發(fā)生情況和局部皮瓣成活情況。(2)局部血運(yùn)情況：于護(hù)理兩周后評(píng)估兩組患者的毛細(xì)血管充盈狀態(tài)。①方法：棉簽輕壓皮瓣局部后立即松開，采用秒表記錄其恢復(fù)充盈時(shí)間，毛細(xì)血管恢復(fù)正常充盈時(shí)間為1～2 s、＜2 s 或不確切、＞1 s 且＜2 s 分別計(jì)3 分、2 分(可能有動(dòng)脈危象)、1分(血管無明顯充盈，可能有血管危象)；②局部皮瓣彈性：于護(hù)理兩周后應(yīng)用上述相同方式輕壓5 s后立即松開，采用秒表記錄其按壓處恢復(fù)時(shí)間，恢復(fù)時(shí)間為＜2 s 、3～5 s、＞5 s分別計(jì)3分(彈性較好)、2 分(彈性一般)、1 分(彈性差)。(3)護(hù)理滿意度：于護(hù)理兩周后采用本院自制的護(hù)理工作滿意度評(píng)估量表評(píng)估兩組患者對(duì)護(hù)士的護(hù)理滿意度，該量表共4 個(gè)項(xiàng)目，包括環(huán)境、基礎(chǔ)、并發(fā)癥及心理護(hù)理，每項(xiàng)目評(píng)分100 分，評(píng)分與護(hù)理滿意度呈正相關(guān)，量表Cronbach'sα系數(shù)為0.823，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，護(hù)理前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理期間的靜脈血栓、血管危像發(fā)生情況比較 護(hù)理期間，觀察組患者的靜脈血栓、血管危像發(fā)生率分別為0.00%、4.35%，明顯低于對(duì)照組的8.70%、17.39%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理期間靜脈血栓、血管危像發(fā)生情況比較[例(%)]Table 1 Comparison of the occurrence of venous thrombosis and vascular crisis between the two groups during nursing[n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理后的局部血運(yùn)情況比較 護(hù)理后，觀察組患者的毛細(xì)血管充盈時(shí)間及局部皮瓣彈性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后局部血運(yùn)情況比較(±s,分)Table 2 Comparison of local blood circulation after nursing between the two groups(±s,points)

表2 兩組患者護(hù)理后局部血運(yùn)情況比較(±s,分)Table 2 Comparison of local blood circulation after nursing between the two groups(±s,points)

組別觀察組對(duì)照組t值P值46 46 2.55±0.47 2.04±0.82 3.660 0.001 2.68±0.57 2.09±0.61 4.793 0.001例數(shù)毛細(xì)血管充盈時(shí)間評(píng)分局部皮瓣彈性評(píng)分

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較 護(hù)理后，觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較(±s,分)Table 3 Comparison of the satisfaction degree of the two groups on nursing care(±s,points)

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較(±s,分)Table 3 Comparison of the satisfaction degree of the two groups on nursing care(±s,points)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)46 46環(huán)境護(hù)理93.76±5.27 89.28±5.86 3.855 0.001基礎(chǔ)護(hù)理93.68±5.35 89.71±5.73 3.435 0.001并發(fā)癥護(hù)理92.27±5.22 88.45±5.42 3.443 0.001心理護(hù)理93.87±5.76 88.58±5.16 4.640 0.001

3 討論

游離皮瓣移植是皮瓣手術(shù)分類中比較高精尖的技術(shù)，游離皮瓣即要完全從皮瓣的供區(qū)將其全部游離下來，皮瓣需帶有血管、神經(jīng)，甚至還有復(fù)合的肌肉、肌腱，再將其放到身體遠(yuǎn)隔部位的位置，與遠(yuǎn)隔部位位置的血管吻合，從而重新建立皮瓣血運(yùn)[7-8]。建立血運(yùn)過程中的皮瓣猶如胎兒處于脆弱狀態(tài)，需進(jìn)行有效的護(hù)理，若護(hù)理不當(dāng)可能導(dǎo)致血運(yùn)危象、皮瓣壞死、創(chuàng)口感染及靜脈血栓等不良事件的發(fā)生，不僅會(huì)延長患者恢復(fù)時(shí)間，還會(huì)造成手術(shù)失敗[9]。有報(bào)道顯示，分級(jí)護(hù)理方式可有效促進(jìn)患者恢復(fù)，一定程度降低皮瓣壞死和靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且分級(jí)護(hù)理一般建立在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，具良好的預(yù)測效能[10-11]。MDT 模式的護(hù)理是以患者為中心、以多個(gè)科室的醫(yī)師及護(hù)理人員為依托的有機(jī)結(jié)合，有助于為患者提供規(guī)范化、針對(duì)性的臨床診治與護(hù)理方案[12]。本研究將血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)護(hù)理與MDT 相結(jié)合，根據(jù)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予患者針對(duì)性術(shù)后護(hù)理，可達(dá)到良好的預(yù)防靜脈血栓的目的，有利于改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組患者的靜脈血栓、血管危像發(fā)生率分別為0、4.35%，均明顯低于對(duì)照組的8.70%、17.39%，且護(hù)理后觀察組毛細(xì)血管充盈時(shí)間及局部皮瓣彈性評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，這與謝群等[13]的研究相一致，說明基于Caprini評(píng)估量表的MDT分層護(hù)理有利于降低游離皮瓣修復(fù)術(shù)患者靜脈血栓和血管危像的發(fā)生率，改善局部皮瓣血運(yùn)情況。分析其原因：本研究觀察組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用的Carprini 評(píng)估量表包含嚴(yán)重疾病、手術(shù)、BMI 以及年齡等高危因素，根據(jù)高危因素進(jìn)展程度進(jìn)行賦值，最后按照累計(jì)分對(duì)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，為針對(duì)性護(hù)理提供了良好的指導(dǎo)方向，有利于提高對(duì)靜脈血栓和血管危像的預(yù)防。另外，靜脈血栓為可預(yù)防性并發(fā)癥，因靜脈血栓導(dǎo)致外科術(shù)后不良預(yù)后的患者多數(shù)在于不能準(zhǔn)確對(duì)其進(jìn)行預(yù)測診斷[14-15]。Carprini評(píng)估量表為一種有效的靜脈血栓評(píng)估工具，可為護(hù)理團(tuán)隊(duì)血栓預(yù)防對(duì)策的制定提供可靠參考依據(jù)[16]。本研究根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行皮瓣護(hù)理，實(shí)施皮瓣清潔、皮瓣觀察及取皮瓣處護(hù)理，有利于提高患者舒適度，促進(jìn)皮瓣移植成功，避免創(chuàng)口感染，并可有效避免血管危象發(fā)生；通過分等級(jí)進(jìn)行口腔、傷口及疼痛護(hù)理，可提高口腔舒適度，減輕胃管帶來的疼痛與傷口疼痛，有利加快恢復(fù)；分等級(jí)飲食護(hù)理和導(dǎo)管護(hù)理，可縮短患者限制活動(dòng)時(shí)間，降低留置針靜脈炎發(fā)生率，促進(jìn)患者盡早進(jìn)行活動(dòng)，可為后續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防性訓(xùn)練提供基礎(chǔ)；分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理協(xié)助患者維持頭正中位體位，定時(shí)規(guī)律協(xié)助其做床上可控制范圍活動(dòng)，幫助患者放松身體肌肉，促進(jìn)機(jī)體深靜脈血液回流，為后期下床活動(dòng)提供了可能性。此外，對(duì)患者受壓部位進(jìn)行有效按摩，并行恰當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，可減緩局部壓力，防止壓瘡和術(shù)區(qū)腫脹，有利于預(yù)防血栓。于術(shù)后第3 天開始協(xié)助患者行床旁及床下康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)患者機(jī)體靜脈血液循環(huán)，避免靜脈血栓發(fā)生。以上均表明，基于Caprini評(píng)估量表的MDT分層護(hù)理在游離皮瓣移植術(shù)后預(yù)防靜脈血栓方面具良好應(yīng)用價(jià)值，可有效促進(jìn)患者局部血運(yùn)改善，降低靜脈血栓及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，這與王會(huì)聰?shù)萚17]研究結(jié)果相似，提示基于Caprini 評(píng)估量表的MDT 分層護(hù)理可提高對(duì)患者對(duì)護(hù)理滿意度。分析其原因：可能是由于基于Caprini評(píng)估量表的MDT分層護(hù)理通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作化模式，全方位關(guān)注患者護(hù)理狀態(tài)，以最大限度改善疾病預(yù)后，有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，緩解其疼痛與不適感，提高護(hù)理配合度，從而間接改善術(shù)后治療效果，促進(jìn)早期恢復(fù)[18]。另外，依據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定的針對(duì)性分級(jí)護(hù)理方案，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

綜上所述，基于Caprini 評(píng)估量表的MDT 分層護(hù)理預(yù)防靜脈血栓實(shí)踐效果良好，可降低游離皮瓣移植術(shù)后患者靜脈血栓及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)局部血運(yùn)改善與皮瓣成活，有利于改善患者預(yù)后，提高其對(duì)護(hù)理滿意度，具較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。