彭薇，宋雅琴，韋愛萍，周秀英，溫謀 綜述 謝政軍 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院血液內(nèi)科，廣東 珠海 519100

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血(warm autoimmune hemolytic anemia，WAⅠHA)是多種誘因作用下機(jī)體產(chǎn)生大量抗自身紅細(xì)胞膜蛋白或補(bǔ)體的自身抗體(ⅠgG 型多見)，在37℃左右可與自身紅細(xì)胞最大程度結(jié)合，繼而發(fā)生溶血的一組疾病。根據(jù)誘因不同又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，隨著對于更多繼發(fā)性免疫異常所致WAⅠHA 的認(rèn)識，原發(fā)性的比例會逐漸下降。WAⅠ-HA是一種罕見疾病，發(fā)生率在1/10～3/10萬/年，是自身免疫性溶血性貧血最為常見的類型[1]，70%～80%的成人和50%的兒童自身免疫性溶血性貧血是WAⅠHA[2]。

人們對WAⅠHA 的認(rèn)識經(jīng)歷了一個漫長的過程，目前確認(rèn)WAⅠHA對紅細(xì)胞的免疫損傷主要看兩個方面：一是患者的紅細(xì)胞體外培養(yǎng)壽命縮短，二是通過DAT和ⅠAT檢測到患者紅細(xì)胞上結(jié)合有自身抗體和血清中有大量自身抗體，而該抗體是由于異常B淋巴細(xì)胞最終分泌產(chǎn)生的，所以很長一段時間以來都認(rèn)為WAⅠHA 是體液免疫異常所致的自身免疫性疾病。針對這一發(fā)病機(jī)制的糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白、脾切除、其他免疫抑制劑的病因治療雖然可使90%以上的WAⅠHA 得到有效控制。但是多數(shù)停藥后又會反復(fù)，30%～50%會演變?yōu)閺?fù)發(fā)難治型WAⅠHA[3-5]。

這一部分復(fù)發(fā)難治型WAⅠHA是否有不同的免疫細(xì)胞機(jī)制？在引起WAⅠHA 發(fā)病各個階段都需要T 淋巴細(xì)胞及其他免疫輔助細(xì)胞參與，這些細(xì)胞在WAⅠHA 的發(fā)病中扮演什么樣的角色和起到什么樣的作用？近年來人們在這些方面展開了多種研究，本文主要就T 淋巴細(xì)胞在WAⅠHA 發(fā)病過程中的作用及引起該免疫變化的相關(guān)分子通路予以綜述。

1 T細(xì)胞在機(jī)體免疫調(diào)控中的角色及作用

T 細(xì)胞激活是一個復(fù)雜的過程，需要初級識別信號和共刺激信號等多個細(xì)胞信號通路協(xié)同作用，是T細(xì)胞在機(jī)體免疫調(diào)控的基礎(chǔ)：

1.1 第一信號 第一信號由抗原遞呈細(xì)胞(antigen presenting cell，APC)提供，DC細(xì)胞(dendritic cells，DC)是目前發(fā)現(xiàn)唯一能啟動初始T 淋巴細(xì)胞應(yīng)答的APC，起著鏈接先天免疫和適應(yīng)性免疫的重要作用，當(dāng)因體內(nèi)或環(huán)境溫度達(dá)37℃自身細(xì)胞發(fā)生免疫耐受失衡或因病毒感染而發(fā)生抗原性改變時，未成熟的DC細(xì)胞被激活，其表面的主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)與T細(xì)胞抗原受體相結(jié)合，隨DC細(xì)胞移位至二級淋巴器官。成熟的DC細(xì)胞高表達(dá)內(nèi)源性MHCⅠ類和外源性MHCⅡ類分子，分別激活CD8+T 細(xì)胞，介導(dǎo)抗原特異性細(xì)胞毒性效應(yīng)；以及激活CD4+Th 細(xì)胞，介導(dǎo)輔助T 細(xì)胞效應(yīng)，為T 細(xì)胞提供了第一信號[6-7]，從細(xì)胞免疫方面提升機(jī)體的抗感染能力。

1.2 第二信號 當(dāng)T細(xì)胞與抗原相遇后，共刺激信號分子的存在為T細(xì)胞活化提供了第二信號，當(dāng)DC細(xì)胞在移行過程中可高表達(dá)B7 蛋白，主要分為B7-1(CD80)和B7-2(CD86)兩類抗體，可分別與Ⅰg 超家族成員CD28 及CTLA-4 相結(jié)合[8]，促使T淋巴細(xì)胞增殖及ⅠL-2因子的分泌，控制著T 細(xì)胞的初始啟動和分化等許多方面[9-10]；若缺失則會使T 細(xì)胞呈失能狀態(tài)，特征性地表現(xiàn)為T細(xì)胞不能進(jìn)行增殖或合成ⅠL-2，繼而導(dǎo)致無法產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng)，阻斷該途徑可能為未來治療T 細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病的有效方法之一[11]。另外CD69 為近年來共刺激信號的研究熱點，具有早期活化誘導(dǎo)Th細(xì)胞的作用，能加速其增殖并破壞機(jī)體免疫耐受，驅(qū)使T細(xì)胞募集至炎癥部位，啟動紅細(xì)胞殺傷功能。邢莉民等[12]和董敏等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，CD4+CD69+T高表達(dá)于AⅠHA患者外周血中，并與疾病嚴(yán)重程度呈明顯負(fù)相關(guān)；劉波等[14]通過回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，AⅠHA患者外周血中CD4+CD69+T細(xì)胞占比經(jīng)臨床治療后顯著下降，預(yù)示其與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為AⅠHA治療后療效評估監(jiān)測的指標(biāo)。

1.3 第三信號 在第一信號和第二信號的基礎(chǔ)之上，第三信號即細(xì)胞因子的參與使T 能力得到完全發(fā)揮，如ⅠL-1 與抗原協(xié)同使CD4+T 細(xì)胞活化，ⅠL-2 可使表達(dá)高親和力ⅠL-2Rα亞基的調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞有效擴(kuò)增[15]，ⅠL-7 與ⅠL15 協(xié)同維持記憶性T 細(xì)胞的生存，ⅠL-12 和ⅠFNα/β使CD8+T 細(xì)胞具有對各種體內(nèi)刺激作出反應(yīng)的能力[16]，ⅠL-21 作為Th17 細(xì)胞的自分泌生長因子發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[17]等。

2 T細(xì)胞免疫失衡是WAIHA發(fā)病的主要環(huán)節(jié)

T細(xì)胞在被三種類型的信號共同激活活化后募集至炎癥部位，輔助T 細(xì)胞(helper T cell，Th)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)及細(xì)胞毒性T 細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL/cytotoxic T cell，Tc)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，是既往學(xué)者研究及治療的主要機(jī)制。

2.1 Th 細(xì)胞在WAⅠHA 發(fā)病機(jī)制中的作用 Th在成熟DC 細(xì)胞的刺激影響下分化成不同亞群，其間協(xié)同或制約失調(diào)與WAⅠHA的發(fā)病密切相關(guān)。

2.1.1 Th1/Th2 Th1 和Th2 是Th 細(xì)胞中的重要調(diào)節(jié)亞群，其中Th1 主要分泌ⅠL-12、ⅠFN-γ、TNF-β，可激活巨噬細(xì)胞、誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)和清除胞內(nèi)病原體；Th2 細(xì)胞能夠分泌ⅠL-4、ⅠL-5、ⅠL-6、ⅠL-10、ⅠL-13，具有激活體液免疫、促進(jìn)抗體生成的作用；Th1 與Th2 細(xì)胞相互制約，當(dāng)平衡破壞后，即會導(dǎo)致免疫疾病的發(fā)生和發(fā)展[18]。Fagiolo 等[19]的實驗表明AⅠHA中基礎(chǔ)ⅠL-4、ⅠL-10 合成增加和ⅠFN-γ、ⅠL-12 水平降低，導(dǎo)致Th1 細(xì)胞因子衰減，Th2 細(xì)胞因子亢進(jìn)，Th1/Th2 平衡紊亂。陶叔超[20]在對AⅠHA 患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗可通過上調(diào)T 淋巴細(xì)胞改善Th1/Th2平衡狀態(tài)，達(dá)到治療貧血目的。

2.1.2 Th17 Th17 細(xì)胞具有分泌大量炎癥介質(zhì)ⅠL-17A 的特性，可通過分泌ⅠL-17A、ⅠL-17F、ⅠL-21和ⅠL-22 等促炎性因子作用于上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞細(xì)胞，介導(dǎo)炎癥的發(fā)生[21]。Hall等[22]通過實驗發(fā)現(xiàn)AⅠ-HA 患者外周血中ⅠL-17A 水平較健康對照組顯著升高，與血紅蛋白呈顯著負(fù)相關(guān)，提出誘導(dǎo)Th17 細(xì)胞因子表位應(yīng)作為AⅠHA 的治療靶點。Xu 等[23]建立馬歇爾-克拉克和普萊費(fèi)爾模型誘導(dǎo)B6 小鼠患AⅠHA，實驗說明Th17細(xì)胞與AⅠHA的疾病活動密切相關(guān)，并參與了該病的發(fā)生發(fā)展，起著主要驅(qū)動因素。

2.1.3 Tfh和Tfr T 濾泡輔助細(xì)胞(follicular helper T，Tfh)和T 濾泡調(diào)節(jié)(follicular regulatory T，Tfr)細(xì)胞是淋巴濾泡生發(fā)中心中輔助B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體的核心。Tfh獨(dú)立于Th1、Th2、Th17分化，主要通過ⅠL-21R 發(fā)揮作用，具有輔助B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體的作用；Tfr細(xì)胞具有Tfh和Treg細(xì)胞的共同特征。Gao等[23]通過實驗發(fā)現(xiàn)AⅠHA 小鼠模型中的CD4+CXCR5+CD25-Tfh 細(xì)胞數(shù)量增加，導(dǎo)致Tfh∶Tfr 的比率高，且增加的Tfh 細(xì)胞活性與紅細(xì)胞的免疫反應(yīng)相關(guān)，提示Tfh細(xì)胞在AⅠHA發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。

2.2 Tregs 在WAⅠHA 發(fā)病機(jī)制中的作用 Tregs是維持機(jī)體免疫耐受的重要細(xì)胞，維護(hù)了機(jī)體正常免疫反應(yīng)，是學(xué)者研究WAⅠHA 等自身免疫性疾病的重點機(jī)制[24]。Tregs屬于免疫抑制性細(xì)胞，膜表面表達(dá)的CD25+、CD4+和核內(nèi)表達(dá)的叉頭盒蛋白3 轉(zhuǎn)錄因子共同組成細(xì)胞的標(biāo)記物并分泌TGF-β、ⅠL-10 等細(xì)胞因子，發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)的重要作用。在Tregs 的表達(dá)機(jī)制中，當(dāng)CD25+表達(dá)時，可結(jié)合并清除增殖細(xì)胞因子ⅠL-2，F(xiàn)oxp3 則充當(dāng)Tregs 表達(dá)的主調(diào)節(jié)因子[25]。Toomer等[26]通過分子敲除模型說明，若CD25 或Foxp3 缺失，Tregs 則出現(xiàn)調(diào)節(jié)異常，可引起自身免疫性疾病發(fā)生。肖捷等[27]通過檢測患者外周血發(fā)現(xiàn)，AⅠHA 初治組及復(fù)發(fā)組Tregs 比例較完全緩解組及健康對照組均低，提示Tregs 與AⅠHA 患者的細(xì)胞免疫紊亂可能有關(guān)。Kumar等[28]的實驗表明增強(qiáng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可恢復(fù)自身免疫性疾病中的自我耐受性。另外，隨著近年來研究條件的優(yōu)化，學(xué)者也開始研究CD8+Tregs 在AⅠHA 中的調(diào)節(jié)機(jī)制，在人體中主要表型有CD8+CD28-Foxp3+、CD8+CD45R+Clow、CD8+CXCR3+等。CD8+CD28-Foxp3+的研究較為深入，它是一個獨(dú)特的Tregs亞群，可誘導(dǎo)活化CD4+T 細(xì)胞調(diào)亡，并降低CD25 和CD69 的表達(dá)水平，另一方面細(xì)胞毒性細(xì)胞的減少也被認(rèn)為是通過誘導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞凋亡來抑制Tregs的另一種機(jī)制，目前在再生障礙性貧血性貧血[29]、特發(fā)性血小板減少性紫癜[30]中研究較多，這可能成為將來研究WAⅠHA的方向之一。

2.3 CTL/Tc 在T 細(xì)胞的調(diào)節(jié)中，除Th 細(xì)胞和Treg 細(xì)胞發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，細(xì)胞毒性T 細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL/cytotoxic T cell，Tc)與Th細(xì)胞的動態(tài)變化也是研究者關(guān)注的機(jī)制之一。在CTL 中發(fā)揮主要作用的是CD8+，其不僅充當(dāng)表面標(biāo)志，并且具有抑制T 細(xì)胞活化和B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體的功能，在體液及細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要效應(yīng)。既往學(xué)者研究兩者的平衡調(diào)節(jié)主要是通過研究CD4+/CD8+比例變化，間接反映了機(jī)體的免疫功能狀況。研究發(fā)現(xiàn)，AⅠHA 患者CD4+T 百分率及CD4+/CD8+比例均顯著降低，可能存在T 細(xì)胞免疫功能低下，而CD4+亞群Th1/Th2、CD8+亞群Tcl/Tc2 的失衡，Th2 細(xì)胞功能異常及ⅠL-2、ⅠFN-γ、ⅠL-4、ⅠL-5、ⅠL-10 等細(xì)胞因子的異常分泌也有發(fā)揮作用[31-32]。

3 影響WAIHA發(fā)病中T細(xì)胞免疫紊亂的重要分子通路

T 細(xì)胞的生成有許多重要的信號通路也參與其中，目前已知機(jī)制主要是通過Tregs 和Th17 等T 細(xì)胞的上游影響著免疫調(diào)節(jié)。

3.1 CD28/CTLA-4 共刺激信號通路 CD28/CTLA-4 是T 細(xì)胞上的最典型的共刺激信號通路之一，其與共刺激分子CD80和CD86形成兩個嵌套的拮抗反饋回路，主要通過調(diào)節(jié)CD4+Th 的激活和增加Tregs 來調(diào)節(jié)T 細(xì)胞激活。其中CTLA-4 分子組成性表達(dá)于Tregs，表明CTLA-4在維持T 細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和耐受性方面具有效應(yīng)T細(xì)胞內(nèi)在作用，是Treg 功能所必需的。Wing 等[33]通過小鼠實驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Tregs 中特別缺乏CTLA-4 時，小鼠可死于致命的淋巴組織增生性疾病，類似于在全部CTLA-4 KO 動物中看到的疾病。Krummey 等[34]通過小鼠實驗研究證明了該反饋回路可微調(diào)Th1 和Th17 細(xì)胞反應(yīng)，減少極化Th17 細(xì)胞的數(shù)量，為WAⅠHA的T細(xì)胞功能影響提供了研究方向。

3.2 Ca2+-Calcineurin-NFAT通路 NEFT家族是活化的T 細(xì)胞核內(nèi)因子(nuclear factor of activated Tcells，NFAT)，為Ca2+的下游通道之一，可引導(dǎo)幼稚的CD4+T 細(xì)胞分化成不同的效應(yīng)T 細(xì)胞亞群，在NFAT中，NFAT1～4 均由Ca2+激活，每種因子的作用效應(yīng)不同，但均對T細(xì)胞具有調(diào)節(jié)作用，是T細(xì)胞的發(fā)育和成熟過程所必需的一部分。Ghosh 等[35]研究表明，活化NFAT1 在Th17 的ⅠL-17 和ⅠL-10 的轉(zhuǎn)錄上調(diào)中起直接作用，且充當(dāng)T 細(xì)胞激活下游多個不同途徑(Th1/Th2/Th17/Treg)的看門人，其過度活化可能是WAⅠHA的發(fā)病機(jī)制之一。Lozano 等[36]研究表明Treg 分化是通過NFAT的抗原刺激啟動的，F(xiàn)oxp3必須與NFAT形成合作復(fù)合物才能與靶基因結(jié)合，來發(fā)揮免疫作用，F(xiàn)OXP3/NFAT1 相互作用可以增強(qiáng)T 細(xì)胞免疫。而Jyothi等[37]的研究表明，NFAT2的缺乏可引起ⅠL-4和Th2分泌減少，使ⅠgE和ⅠgG1抗體滴度下降，這些研究提示NFAT途徑可能在WAⅠHA的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。

3.3 JAK/STAT 通路 Janus 激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活子(janus kinase/signal transducer and activator oftranscription，JAK/STAT)通路幾乎介導(dǎo)所有的免疫調(diào)節(jié)過程，STAT 因子被確定為多種途徑的關(guān)鍵節(jié)點[38]，該通路的活化決定了T細(xì)胞的分化方向，其中STAT3 蛋白過表達(dá)可誘導(dǎo)Th17 分化及磷酸化抑制Tregs 的發(fā)育和ⅠL-2 的產(chǎn)生，而STAT5 蛋白在Treg 細(xì)胞前體的Foxp3誘導(dǎo)中起重要作用，過量的ⅠL-2 信號使STAT5磷酸化，它與Foxp3位點結(jié)合并誘導(dǎo)Tregs過表達(dá)，引起Th17/Treg失衡[39]，可能成為WAⅠHA發(fā)病原因之一。

3.4 PⅠ(3)K/Akt/mTOR通路 PⅠ(3)K/Akt/mTOR級聯(lián)構(gòu)成ⅠL-2 下游的主要信號通路，與Tregs 代謝穩(wěn)定性和抑制功能密切相關(guān)[40]。當(dāng)PD-1 與其配體結(jié)合可阻斷T細(xì)胞信號分子CD28介導(dǎo)的PⅠ(3)K通路，抑制T細(xì)胞的增殖和分化[25]。miR-15b/16通過哺乳動物雷帕霉素靶蛋PⅠ(3)K-Akt 通路，上調(diào)Tregs 的表達(dá)和其抑制功能[41]，說明了該通路與T細(xì)胞的調(diào)節(jié)密切關(guān)聯(lián)。另外還有一些轉(zhuǎn)錄因子如c-Rel、Smad2/3、ATF、AP-1和Nr4a 也參與了Foxp3 的表達(dá)，可能與WAⅠHA的發(fā)病有關(guān)，但目前相關(guān)研究較少，可作為未來WAⅠHA疾病機(jī)制進(jìn)一步研究的方向。

4 其他免疫輔助細(xì)胞分子在WAIHA 發(fā)病機(jī)制中的作用

除了T 細(xì)胞的自身及分子通路的調(diào)節(jié)之外，還有一些其他免疫輔助細(xì)胞分子在WAⅠHA的發(fā)病中也有著不可或缺的作用。

4.1 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng) WAⅠHA 患者機(jī)體在37℃時，單核細(xì)胞表面的不同F(xiàn)c 受體(Fc receptors，F(xiàn)cR)結(jié)合致病性ⅠgG，誘導(dǎo)單核細(xì)胞分化成巨噬細(xì)胞，吞噬清除被致敏和包被的紅細(xì)胞，引起溶血性貧血的發(fā)生[42]。其中FcγRⅠ與FcγRⅡa 含有免疫受體酪氨酸活化基序，F(xiàn)cγRⅡb則起著抑制作用，F(xiàn)cγRⅢ具有低親和力使免疫性疾病的易感性增加。Sietse 等[43]通過檢測AⅠHA 病例不同組織中FcγR亞型的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)與外周血單核細(xì)胞相比，紅髓巨噬細(xì)胞主要表達(dá)低親和力受體FcγRⅡa 和FcγRⅢa，不表達(dá)抑制性FcγRⅡb，并且表達(dá)高親和力受體FcγRⅠ，這可能具有治療意義，因為FcγR及其信號傳導(dǎo)最近已成為自身免疫性疾病的方向。

4.2 CD47 信號 為平衡Fc 受體介導(dǎo)的吞噬作用，紅細(xì)胞膜上存在一種普遍表達(dá)的跨膜蛋白CD47，被研究者認(rèn)為是一種“別吃我”的信號通路和先天免疫檢查點，在紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)中起著至關(guān)重要的作用[44]。CD47與巨噬細(xì)胞以及其他骨髓細(xì)胞上存在抑制性受體信號調(diào)節(jié)蛋白α(SⅠRPα)結(jié)合，將細(xì)胞標(biāo)記為“自我”，使紅細(xì)胞產(chǎn)生自我保護(hù)作用。當(dāng)炎癥、感染等發(fā)生時，TSP-1 與CD47 相結(jié)合，為SⅠRPα創(chuàng)建一個新的結(jié)合位點，轉(zhuǎn)化成“吃我”的信號，可將紅細(xì)胞從循環(huán)中清除[45]。Sanne M 通過F (ab') 2 阻斷CD47 抗體，確定了CD47 在ⅠgG 介導(dǎo)的脾臟RBC 吞噬中的作用，驗證了ⅠgG 調(diào)理作用和CD47 是吞噬作用的主要平衡決定因素。并發(fā)現(xiàn)AⅠHA 患者紅細(xì)胞中存在CD47 表達(dá)的缺失，比健康對照組的紅細(xì)胞更容易被吞噬，考慮是患者的紅細(xì)胞除了增強(qiáng)中性粒細(xì)胞(例如補(bǔ)體)的吞噬作用外，還具有額外的“吃我”信號，加重溶血的發(fā)生[46]。

5 結(jié)語

WAⅠHA 是一組以自身紅細(xì)胞溶解破壞為主的溶血性貧血，周期性、間斷性體內(nèi)抗紅細(xì)胞膜抗體升高致敏紅細(xì)胞是溶血發(fā)生的主要始動因素?，F(xiàn)有的治療手段通過切斷自身抗體與紅細(xì)胞結(jié)合、抑制產(chǎn)生抗體的B淋巴細(xì)胞可以有效控制大部分的WAⅠHA，但是仍有30%左右的WAⅠHA 演變成復(fù)發(fā)難治型WAⅠHA，成為困擾臨床的難題。

于是人們開始思索以上對于WAⅠHA發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識可能只是“冰山一角”，背后還有T淋巴細(xì)胞作為推手在WAⅠHA尤其是復(fù)發(fā)難治型中發(fā)揮作用。近年來圍繞T 細(xì)胞的系列研究似乎揭示了WAⅠHA 發(fā)病過程中的重要病理節(jié)點，今后通過對這些關(guān)鍵病理節(jié)點的控制及阻斷可能為WAⅠHA的治療帶來希望和革新。