張 玲

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院超聲科 江蘇 揚(yáng)州 225001）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）被國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)定義為當(dāng)腹部壓力增加時(shí)不自主地尿出來(lái)，例如在咳嗽、打噴嚏或大笑時(shí)[1]。產(chǎn)后SUI（PSUI）是一種常見(jiàn)的盆腔功能障礙，妊娠和分娩是其主要危險(xiǎn)因素。骨盆底支撐結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)平衡是泌尿系統(tǒng)正?？刂频闹饕蛩豙2]。一旦這種平衡被破壞，腹內(nèi)壓力的增加會(huì)導(dǎo)致膀胱壓力超過(guò)尿道閉合壓力，從而可能導(dǎo)致尿漏。雖然PSUI 是一種非致命性疾病，但其發(fā)病率可高達(dá)18%，對(duì)社交和工作生活有負(fù)面影響，并與心理健康狀況不佳有關(guān)[3]。在中國(guó)，隨著全面放開(kāi)三孩政策，選擇二胎或三胎的婦女越來(lái)越多，PSUI 的發(fā)病率也會(huì)逐漸提升，因此實(shí)現(xiàn)PSUI 的早期診斷，對(duì)于進(jìn)行治療干預(yù)，改善患者的預(yù)后十分重要[4]。隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展和應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲技術(shù)已成為診斷PSUI 的主要手段[5]。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲能清晰、近距離觀察膀胱、尿道、陰道、子宮、直腸和肛管，是一種簡(jiǎn)單易行的方法，非侵入性，成本低，并具有提供盆底從靜息狀態(tài)到Valsalva 機(jī)動(dòng)和收縮肛門狀態(tài)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估的好處[6]。本研究評(píng)估了盆底超聲檢查在PSUI 患者中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2022年12月江蘇省蘇北人民醫(yī)院門診收治的52 例PSUI 患者為研究組，年齡26 ～57 歲，（32.7±6.35）歲；孕次為1 ～4 次，平均（1.46±0.41）次；體重指數(shù)（BMI）17.6 ～24.2 kg/m2；同期體檢的非PSUI婦女52 例為對(duì)照組，年齡24 ～52 歲，（33.9±8.14）歲；孕次為1 ～3 次，平均（1.29±0.25）次，BMI 為16.9 ～23.8 kg/m2。PSUI 組和非PSUI 組在年齡、孕次等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）的定義；②受試者順利完成超聲檢查；③受試者知情并同意參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法配合完成Valsalva 動(dòng)作者；②伴有其他泌尿系統(tǒng)疾病；③受試者依從性差。

1.2 方法

所有受檢者均接受經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查，檢測(cè)儀器使用邁瑞Resona8 智能盆底彩超儀，探頭頻率為（4 ～9）MHz，可以提供較高的圖像分辨率，同時(shí)可以穿透到盆腔深層組織。護(hù)理人員在研究對(duì)象做檢查前向她提供詳細(xì)的檢查說(shuō)明，以了解檢查的過(guò)程、目的以及可能出現(xiàn)的感覺(jué)或不適情況；護(hù)理人員確保受檢者已經(jīng)完成了經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查的前期準(zhǔn)備，如空腹、排便、清洗陰道和避免性行為等，協(xié)助受檢者脫掉下身衣褲將雙腿彎曲并分開(kāi)放置在盆底超聲探頭支架上，充分暴露會(huì)陰部。醫(yī)生會(huì)戴上手套，并在超聲探頭上涂上透明的凝膠，并戴上一次性避孕套，之后將探頭緊貼外陰部。護(hù)理人員需要向受檢者介紹超聲探頭，并解釋探頭的尺寸和涂抹凝膠的原因。Valsalva 動(dòng)作是一種在產(chǎn)程中常用的呼吸技巧，可以增加腹壓，有助于促進(jìn)宮縮。護(hù)理人員指導(dǎo)受檢者進(jìn)行Valsalva 動(dòng)作，將探頭放置于陰道口與尿道外口之間，使其與會(huì)陰區(qū)成約90 °，視情況選擇探頭頻率，沿著中線方向進(jìn)行掃描，評(píng)估會(huì)陰肌和會(huì)陰區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和功能。之后醫(yī)生將超聲探頭輕輕插入到患者的陰道內(nèi)，然后調(diào)整探頭的角度和方向，以獲取最佳的超聲圖像。檢查的部位依次包括會(huì)陰區(qū)、尿道、陰道和膀胱等部位。在檢查過(guò)程中，患者放松身體和呼吸，以便醫(yī)生獲得更好的圖像。在靜息、Valsalva 呼吸狀態(tài)下評(píng)估尿道和膀胱頸的形態(tài)和功能，同時(shí)檢查完成后，醫(yī)生輕輕取出超聲探頭，并幫助患者清潔會(huì)陰處。護(hù)理人員在檢測(cè)過(guò)程中需要關(guān)注患者的舒適度和衛(wèi)生問(wèn)題，使用適當(dāng)?shù)臐?rùn)滑劑和消毒措施，避免感染和創(chuàng)傷。

1.3 觀察指標(biāo)

在檢測(cè)過(guò)程中獲取受檢者：①靜息狀態(tài)下盆膈裂孔橫徑、盆膈裂孔縱徑和盆膈裂孔面積；②Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸移動(dòng)度（Mu）、尿道膀胱后角（As、Ar）、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角（θ）和膀胱頸到恥骨聯(lián)合后下緣的距離（Ds、Dr）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSUI 組和非PSUI 組受檢者在靜息狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較

PSUI 組的盆膈裂孔橫徑、盆膈裂孔縱徑和盆膈裂孔面積高于非PSUI 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PSUI組和非PSUI組受檢者在靜息狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較（±s）

表1 PSUI組和非PSUI組受檢者在靜息狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較（±s）

盆膈裂孔面積cm2 PSUI 組523.56±0.254.54±0.5318.84±6.32非PSUI 組443.21±0.174.09±0.4113.61±4.28 t 3.6516.4978.413 P 0.025＜0.01＜0.01組別例數(shù)盆膈裂孔橫徑cm盆膈裂孔縱徑cm

2.2 PSUI 組和非PSUI 組受檢者在Valsalva 狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較

PSUI 組患者的Mu、As、Ar、θ、Ds 和Dr 參數(shù)高于非PSUI 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PSUI 組和非PSUI 組受檢者在Valsalva 狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較（±s）

表2 PSUI 組和非PSUI 組受檢者在Valsalva 狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)比較（±s）

組別例數(shù)Mu/cmAs/（°）Ar/（°）θ/（°）Ds/cmDr/cm PSUI 組521.64±0.26134.56±9.56121.42±8.6737.65±6.213.16±0.543.42±0.78非PSUI 組440.97±0.14103.18±7.4399.67±7.2317.92±3.672.61±0.322.86±0.40 t 12.1959.46110.35415.6434.7134.376 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.0120.016

3 討論

女性盆底是指位于骨盆底部的一系列肌肉、韌帶、筋膜和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)組成的區(qū)域，這一區(qū)域形成了一個(gè)穩(wěn)定的支撐平臺(tái)，支撐著膀胱、子宮和直腸等盆腔器官，保持它們?cè)谡Ｎ恢煤妥藙?shì)[7]。此外，盆底肌肉的收縮可以增加盆腔內(nèi)的壓力，從而穩(wěn)定膀胱頸和尿道，避免尿液泄漏。盆底功能障礙是指由于盆底結(jié)構(gòu)的病理性改變或功能失調(diào)，導(dǎo)致盆底解剖結(jié)構(gòu)的支撐和控制功能受損，使得盆底的支撐和控制功能減弱或喪失，導(dǎo)致尿道括約肌不能有效地抵抗腹腔內(nèi)壓力的增加，從而產(chǎn)生大小便失禁，給女性的生活帶來(lái)很大的不便和困擾，甚至影響到生活質(zhì)量和心理健康[8]。婦女的盆底在妊娠和分娩過(guò)程中承受了較大的壓力，因此產(chǎn)后是盆底功能障礙和SUI 高發(fā)的時(shí)期。PSUI 的病因主要是因?yàn)榉置溥^(guò)程中盆底肌肉受到損傷或過(guò)度拉伸，導(dǎo)致盆底肌肉松弛和功能障礙[9-10]。此外，分娩時(shí)會(huì)增加盆腔內(nèi)的壓力，使得盆底肌肉更容易受到損傷。其他可能的因素包括分娩方式、胎兒大小、孕期體重增加、年齡等。同時(shí)，一些慢性疾病，如肥胖、糖尿病、慢性咳嗽等也會(huì)增加PSUI 的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。近年來(lái)PSUI 的患病率逐年上升，研究顯示，有將近一半的婦女可能患有不同程度的PSUI，從而導(dǎo)致多種健康問(wèn)題。因此，早期診斷和治療對(duì)于PSUI 的預(yù)后非常重要。

臨床診斷PSUI 的方法較多，主要有婦科指檢、盆底肌測(cè)試、膀胱壓力測(cè)試和尿墊試驗(yàn)等[13-14]。婦科指檢是指醫(yī)生在產(chǎn)婦處于Valsalva 呼吸狀態(tài)時(shí)，通過(guò)手指觸診陰道和肛門，評(píng)估盆底肌肉的張力、陰道前壁和膀胱頸的位置和下降程度等。然而婦科指檢的結(jié)果受檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的影響較大，存在一定的主觀性和不確定性，且無(wú)法全面評(píng)估盆底狀況；盆底肌測(cè)試僅僅可以測(cè)量盆底肌的肌力和持久時(shí)間，不能直接觀察尿道和膀胱的結(jié)構(gòu)和功能；膀胱壓力測(cè)試存在檢查過(guò)程復(fù)雜、檢查費(fèi)用較高、存在一定的侵入性等缺點(diǎn)；尿墊試驗(yàn)操作繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)，患者接受程度低。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，超聲技術(shù)逐漸在PSUI 診斷領(lǐng)域得到了應(yīng)用。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)的診斷方法，主要應(yīng)用于婦科盆底疾病的診斷和治療。該技術(shù)通過(guò)將超聲探頭置于陰道口與尿道外口之間，以正中矢狀切面或橫斷面檢查，可以觀察到盆底的各個(gè)結(jié)構(gòu)，包括陰道、宮頸、陰道前壁和后壁、尿道和膀胱等[15]。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲技術(shù)可以對(duì)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接觀察和評(píng)估，可以定量分析膀胱頸旋轉(zhuǎn)角、尿道膀胱后角、膀胱頸移動(dòng)度、膀胱頸到恥骨聯(lián)合后下緣的距離等指標(biāo)，對(duì)診斷壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等疾病有很大幫助[16]。此外，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲技術(shù)具有無(wú)輻射、非侵入性、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為PSUI 診斷的重要工具。

本研究通過(guò)經(jīng)會(huì)陰盆底超聲技術(shù)對(duì)PSUI 患者和非PSUI 患者的診斷結(jié)果顯示，在靜息狀態(tài)下，PSUI 患者的盆膈裂孔橫徑、盆膈裂孔縱徑和盆膈裂孔面積大于非PSUI 受檢者（P＜0.05）。盆膈裂孔是盆底的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，它是連接盆腔和會(huì)陰的開(kāi)口，通過(guò)這個(gè)開(kāi)口經(jīng)過(guò)會(huì)陰的器官包括尿道、陰道和直腸等。在正常情況下，盆膈裂孔要保持一定的張力，以維持尿道和其他器官的位置和支撐力。而PSUI 患者的盆膈裂孔松弛程度較大，導(dǎo)致尿道支持不足，容易發(fā)生壓力性尿失禁。因此，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲技術(shù)可以對(duì)盆膈裂孔進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量和評(píng)估，從而幫助診斷和治療PSUI。此外，在Valsalva呼吸狀態(tài)下，PSUI 患者的膀胱頸移動(dòng)度（Mu）、尿道膀胱后角（As、Ar）、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角（θ）和膀胱頸到恥骨聯(lián)合后下緣的距離顯著大于非PSUI 受檢者（P＜0.05）。Valsalva 呼吸狀態(tài)下，盆底肌群需要更強(qiáng)的收縮力來(lái)支撐尿道和膀胱頸，防止SUI 的發(fā)生。如果盆底肌群收縮功能不足，膀胱頸和尿道位置變化較大，SUI的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加[17]。因此，通過(guò)會(huì)陰盆底超聲技術(shù)測(cè)量膀胱頸和尿道的位置變化，可以更準(zhǔn)確地診斷SUI，并為制定個(gè)體化的治療方案提供依據(jù)。此外，肛提肌的收縮能夠協(xié)同尿道和膀胱頸的收縮，維持正常的排尿功能。當(dāng)肛提肌功能減退或損傷時(shí)，尿道和膀胱頸的支持作用減弱，膀胱內(nèi)壓力增加，從而導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。因此，肛提肌的功能評(píng)估也是診斷壓力性尿失禁的重要內(nèi)容之一。

綜上所述，與其他診斷方式相比，盆底超聲技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，可以全面探查盆腔器官的情況，是PSUI 的可靠診斷技術(shù)。