許 晨

（江蘇省第二中醫(yī)院超聲診斷科 江蘇 南京 210000）

甲狀腺結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為在甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)中，有一個(gè)或是多個(gè)異常的組織結(jié)構(gòu)團(tuán)塊，女性是主要的多發(fā)群體，而且在甲狀腺疾病當(dāng)中，均會產(chǎn)生甲狀腺囊性病變，但幾乎都是良性的囊性結(jié)節(jié)，約有5%會表現(xiàn)為惡性[1]。在發(fā)病的初期，臨床癥狀大多不是非常的典型，而且增大的結(jié)節(jié)體積在之后會引發(fā)氣管、神經(jīng)及食管的壓迫，導(dǎo)致呼吸困難及聲音嘶啞等等，雖然大多是良性的病變，但也無法將惡變的可能排除。所以，對部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行早期的鑒別診斷，對預(yù)后改善有重要價(jià)值。當(dāng)前，對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評價(jià)的首選影像學(xué)檢查方式為超聲，而對超聲表現(xiàn)比較復(fù)雜的影像，有著較大的鑒別難度[2-3]?，F(xiàn)階段，病理組織活檢被國內(nèi)公認(rèn)為診斷部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，對操作有著較高的要求，而且有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近些年來，新發(fā)展的超聲造影可以將組織器官微循環(huán)灌注狀態(tài)清晰地反映出來，同時(shí)對需要了解區(qū)域的血流灌注、動(dòng)力學(xué)變化予以反映，而且在甲狀腺結(jié)節(jié)形成以后，血管的結(jié)構(gòu)、微血管灌注均有一定的變化，也為超聲造影鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)提供了重要的依據(jù)[4-5]。為此，本文以2020年5月—2022年5月收治的88 例部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象，采用比對分析方式研究常規(guī)超聲+超聲造影的診斷準(zhǔn)確性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年5月江蘇省第二中醫(yī)院收治的88 例部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者（結(jié)節(jié)數(shù)110 枚），其中男性40 例，女性48 例；年齡32 ～75 歲，平均（51.01±5.21）歲?；颊邔Ρ敬窝芯恐椴⒑炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：①初次到院就診同時(shí)經(jīng)病理證實(shí)為部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)者；②凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)超聲顯示完全囊性的病變；②嚴(yán)重過敏體質(zhì)、不適合超聲造影劑者；③有手術(shù)禁忌證；④甲狀腺結(jié)節(jié)無法完整顯示；⑤血液系統(tǒng)疾病患者；⑥依從性差者。

1.2 方法

全部患者均使用彩色多普勒超聲診斷儀（型號：Siemens Acuson S2000）進(jìn)行診斷，將探頭的頻率設(shè)定為（5 ～10）MHz。指導(dǎo)患者取仰臥位，后仰頭部，頸部充分暴露在外，使用探頭對甲狀腺部位進(jìn)行超聲掃描，對甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、形態(tài)、位置及周邊血流等進(jìn)行觀察并記錄。

超聲造影檢查：造影劑使用濃度為0.9%的氯化鈉溶液5 mL 進(jìn)行溶解，制作出混懸液。檢查時(shí)，告知患者保持平靜呼吸，觀察并記錄造影時(shí)的結(jié)節(jié)特點(diǎn)。

由兩名具有超聲造影經(jīng)驗(yàn)的職稱醫(yī)師，分析患者超聲及超聲造影情況。分析甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲與超聲造影特點(diǎn)，同時(shí)對結(jié)節(jié)良惡性做出判斷。結(jié)節(jié)內(nèi)部可以分為實(shí)性與囊性；鈣化也存在一定的區(qū)分。微鈣化表明強(qiáng)回聲處在直徑1 mm 以下。結(jié)節(jié)內(nèi)的血流信號有不同的類型，可清晰化為1 ～3 型。邊界存在清晰與不清晰的區(qū)分，部分有局部模糊的現(xiàn)象。增強(qiáng)超聲造影體現(xiàn)在結(jié)節(jié)實(shí)性的部位，不均勻的增強(qiáng)為實(shí)性環(huán)節(jié)內(nèi)有灶狀的增強(qiáng)，增強(qiáng)均無增強(qiáng)環(huán)，在醫(yī)師產(chǎn)生不同意見時(shí)，需要經(jīng)過協(xié)商做出決定。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)不同檢測方式診斷結(jié)果，比較診斷效能，指標(biāo)包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率；②良惡性超聲特點(diǎn)：從增強(qiáng)環(huán)（不規(guī)則、規(guī)則、無）、低回聲暈（有、無）、血流信號（無明顯血流、周邊及中心豐富）等方面進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲及常規(guī)超聲+超聲造影診斷結(jié)果

病理檢查88 例患者中惡性患者38 例，共45 枚結(jié)節(jié)；良性患者50 例，共65 枚結(jié)節(jié)；常規(guī)超聲檢出惡性結(jié)節(jié)46 枚，良性64 枚；常規(guī)超聲+超聲造影檢出惡性結(jié)節(jié)45 枚，良性65 枚。常規(guī)超聲+超聲造影診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于常規(guī)超聲診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 不同診斷方式檢測結(jié)果 單位：枚

表2 不同檢測方式診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性超聲特點(diǎn)

良性部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者在病灶成分、邊界、血流信號、增強(qiáng)環(huán)及鈣化等方面與惡性結(jié)節(jié)患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性超聲特征[n（%）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)或多發(fā)，相比于單發(fā)結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)有著更高的發(fā)生率，但單發(fā)結(jié)節(jié)有著更高的概率會出現(xiàn)甲狀腺癌[6]。部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)也有良惡性之分，該結(jié)節(jié)為一種有著囊性與實(shí)性成分的甲狀結(jié)節(jié)，當(dāng)結(jié)節(jié)為良性時(shí)，對患者的日常生活并不會產(chǎn)生大的影響，但是伴隨病情的不斷發(fā)展，會逐漸演變?yōu)閻盒缘哪倚越Y(jié)節(jié)，會對患者日常生活造成嚴(yán)重影響，甚至威脅患者的生命安全[7-8]。診斷甲狀腺結(jié)節(jié)通常應(yīng)用超聲檢查的方式，操作簡便，但由于部分結(jié)節(jié)的臨床癥狀表現(xiàn)為不典型，如內(nèi)部結(jié)構(gòu)的形態(tài)及回聲等，均會致使診斷出現(xiàn)偏差。

近些年來，超聲技術(shù)發(fā)展在診斷該疾病中，發(fā)揮了非常重要的促進(jìn)作用。常規(guī)超聲由于能夠明確出結(jié)節(jié)的部位、大小等情況，繼而成為對PCTN 良惡性進(jìn)行鑒別的一種重要手段，但因?yàn)槟[瘤新生血管會浸潤周圍組織，致使常規(guī)的超聲易出現(xiàn)誤診或是漏診，對于直徑比較小的血管，無法定量分析血流灌注的相關(guān)信息，使得診斷價(jià)值比較局限。超聲造影是基于常規(guī)超聲，利用機(jī)械共振作用，將造影劑微泡注入，通過增強(qiáng)聲波反射的現(xiàn)象，使微血管血流灌注實(shí)現(xiàn)可視化的一項(xiàng)超聲檢查技術(shù)，基于超聲造影，能夠定量分析血流灌注信息這一優(yōu)勢，本次研究基于常規(guī)超聲，聯(lián)合超聲造影鑒別惡性部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)，以期提高診斷的價(jià)值[9-10]。本次研究結(jié)果顯示：常規(guī)超聲+超聲造影的診斷部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明超聲+超聲造影在對部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷當(dāng)中應(yīng)用價(jià)值較高，這是因?yàn)椋撼暠旧淼蔫b別診斷較為精準(zhǔn)，再與超聲造影劑結(jié)合，屬于是血池顯示劑，可以將組織微循環(huán)灌注的狀態(tài)清晰地顯示出來，可以為超聲鑒別診斷提供更為精準(zhǔn)且全面的信息，二者聯(lián)合使用可顯著提高診斷價(jià)值。另外本次研究結(jié)果還得出：良惡性部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者在病灶成分、邊界、血流信號、增強(qiáng)環(huán)及鈣化等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在臨床當(dāng)中，常用的診斷技術(shù)主要有常規(guī)超聲，但因?yàn)閻盒圆糠值哪倚约谞钕俳Y(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)，不同于實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)。所以，常規(guī)超聲在對此類疾病的診斷中，有著較低的準(zhǔn)確率。

當(dāng)前，在臨床當(dāng)中已能夠運(yùn)用超聲造影技術(shù)，檢查此類疾病的良惡性。一般情形下，實(shí)性甲狀腺癌的病理特點(diǎn)為乳頭狀癌，即便部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)和實(shí)性乳頭狀癌是相同的，但在超聲造影征象當(dāng)中，卻有一定的不同之處。其中，超聲造影顯示惡性的結(jié)節(jié)是以實(shí)性為主，邊界或是局部邊界模糊，實(shí)性部分有菜花樣的突起[11]；而良性結(jié)節(jié)是以囊性、海綿狀為主，邊界清晰，實(shí)性部分的形態(tài)規(guī)則且有著均勻的回聲。與實(shí)性乳頭瘤相比較，惡性部分的囊性甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)中，有著非常豐富的血供，所以生長速度更為迅速。在超聲造影當(dāng)中，主要表現(xiàn)為增強(qiáng)。因?yàn)榧谞钕侔┰谏L中易出現(xiàn)囊變，會有壞死、出血的現(xiàn)象。所以，常規(guī)超聲顯示該結(jié)節(jié)的實(shí)性部分回聲不均勻，超聲造影的表現(xiàn)也是不均勻增強(qiáng)。而超聲造影在良性結(jié)節(jié)中，因?yàn)槠鋵?shí)性部分增強(qiáng)比較均勻，所以能夠呈現(xiàn)出無增強(qiáng)的表現(xiàn)。與此同時(shí)，因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、偏心分布等征象，呈現(xiàn)出分葉狀或是菜花狀。而且甲狀腺癌一般是不規(guī)則形態(tài)的結(jié)節(jié)，這是因?yàn)樘幵谠鲋畴A段的細(xì)胞，易朝著有豐富血供與質(zhì)地相對較軟的方向生長。所以，當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，不規(guī)則特點(diǎn)不是很明顯，待腫瘤長大之后，便能夠觀察到征象呈現(xiàn)出不規(guī)則的分葉狀等等。因此，通過超聲造影之后，發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分呈現(xiàn)出分葉狀或是菜花狀時(shí)，便能夠懷疑部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)有惡變的可能。微鈣化對于確診甲狀腺癌特別是乳頭狀癌有著最高的特異性。研究顯示，微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌砂粒體，因?yàn)槿轭^尖端局灶性與進(jìn)行性梗死，而產(chǎn)生的鈣鹽在死亡細(xì)胞之內(nèi)的沉積[12]。在超聲圖像當(dāng)中，鈣化呈現(xiàn)出小點(diǎn)狀的強(qiáng)回聲。本次研究結(jié)果當(dāng)中惡性部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)中77.78%是微小鈣化，而良性患者中可見7.69%，說明部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí)，表明有著較高的惡性概率。

腫瘤的邊界是否清晰，對鑒別部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有著重要的意義。良性病變一般是膨脹性的增長，會壓迫到周圍的組織，并和正常組織之間有清晰的界限；惡性腫瘤的周圍則有“蟹足樣”的浸潤，此為惡性腫瘤的重要生物學(xué)特點(diǎn)。浸潤帶當(dāng)中存有以浸潤性的方式生長的腫瘤細(xì)胞或者是正常的組織細(xì)胞，其互相夾雜，形成了正常組織和腫瘤組織之間的一種形貌。聲像圖表明邊緣不清晰或者是不整齊的毛刺狀。聲暈是結(jié)節(jié)周圍低回聲、無回聲的環(huán)體。與此同時(shí)，是腫瘤膨脹性增長導(dǎo)致腫瘤的周圍部分小血管包繞，或是瘤周的水腫與黏液性變。甲狀腺腺瘤與某些結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫可以見到完整且厚度相同的薄聲暈（＜2 m m）；但不是完全的，厚度不均勻的厚聲暈（＞2 m m）多見于乳頭狀癌與甲狀腺濾泡癌中。在超聲造影中，聲暈于瘤周可呈現(xiàn)出環(huán)形的強(qiáng)化，表現(xiàn)為高/低度的強(qiáng)化，有規(guī)則與不規(guī)則的形態(tài)。規(guī)則高強(qiáng)化環(huán)僅是發(fā)生在良性病變中，尤其是腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。表面包膜或是病灶周圍受到壓迫組織的血管密度升高，可以見到病灶的周圍出現(xiàn)高增強(qiáng)環(huán)。低增強(qiáng)環(huán)的形成可能是周圍伴有炎性滲出、間質(zhì)水腫等導(dǎo)致。惡性腫瘤是向四周進(jìn)行浸潤，會將環(huán)殘缺增強(qiáng)[13]。

綜上所述，針對良惡性部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷，聯(lián)合使用常規(guī)超聲與超聲造影進(jìn)行診斷，具有較高的診斷價(jià)值，可提升診斷準(zhǔn)確性，值得推廣并應(yīng)用。