季 燕

（南通市通州區(qū)二甲人民醫(yī)院影像科 江蘇 南通 226300）

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of the gallbladder，PLG）指膽囊黏膜向腔內(nèi)突出或隆起的一種非結(jié)石性局限性息肉樣病變，有良性和惡性之分，其中絕大多數(shù)屬于良性，病變直徑15 mm 以上惡性概率較大，可稱為癌前病變[1]。本病早期缺乏特異性的癥狀表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為右上腹疼痛、腹部飽脹等，發(fā)病較為隱匿，多數(shù)是在體檢時被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者病情延誤。疾病持續(xù)進(jìn)展下，部分合并膽石癥、膽囊炎、膽絞痛反復(fù)發(fā)作等情況，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。因此，為保障患者良好預(yù)后，早期準(zhǔn)確診斷鑒別PLG 具有重要意義，有效評估患者病情，為手術(shù)方案的制定提供有效指導(dǎo)。臨床診斷PLG 多實施超聲檢查，以低頻超聲（LFUS）為主，可對病灶位置、形態(tài)、大小等顯示，診斷價值較高，但其分辨率低，診斷結(jié)果受到多種因素干擾，如膽囊前壁、腹壁、底部間距短等無法清晰成像，故漏診及誤診率高[3]。高頻超聲（HFUS）具有較高的分辨率，可充分、全方位顯示膽囊細(xì)微結(jié)構(gòu)，最大限度清除近場效應(yīng)，完整顯示膽囊底部（包括前壁），彌補LFUS 的不足。研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢互補，更好地提高疾病診斷準(zhǔn)確率[4]。本研究選取2022年4月—2023年4月南通市通州區(qū)二甲人民醫(yī)院收治的PLG患者100例，對LFUS+HFUS 的診斷價值進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—2023年4月南通市通州區(qū)二甲人民醫(yī)院收治的PLG 患者100 例，其中男58 例，女42 例，年齡30 ～65 歲，平均年齡（44.08±6.67）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.25 ～26.11 kg/m2，平均（23.15±1.35）kg/m2?；颊邔ρ芯績?nèi)容知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組對象均有明確的手術(shù)病理檢查結(jié)果；②均符合LFUS、HFUS 檢查適應(yīng)證；③病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能不全；②免疫系統(tǒng)疾病患者；③妊娠、哺乳等特殊階段的女性群體；④存在超聲診斷禁忌；⑤伴有血液系統(tǒng)疾病、凝血機制異常者；⑥合并嚴(yán)重感染性疾病；⑦嚴(yán)重精神疾病，或存在認(rèn)知缺陷者。

1.2 方法

患者均接受LFUS、HFUS 檢查，檢查前通過宣教使患者充分了解本次檢查的目的及重要性，取得其知情及認(rèn)同，并排除禁忌證。告知檢查相關(guān)事項，做好準(zhǔn)備工作，檢查前24 h 清淡飲食，避免高脂肪飲食和促膽囊收縮類藥物，檢查前8 h 禁食禁飲，維持空腹?fàn)顟B(tài)。選用彩色多普勒超聲診斷儀（儀器型號PHILIPS EPIQ-5），檢查時患者取仰臥位或左側(cè)臥位較為適宜，對劍突下、肋緣下、左側(cè)肋間等位置進(jìn)行多切面掃查，如情況必要可局部放大重點掃查。先實施LFUS 檢查，探頭頻率為（3.0 ～4.5）MHz，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、血流信號、邊界、內(nèi)部回聲等，之后實施HFUS 檢查，探頭頻率為（8 ～11）MHz，方法與LFUS 檢查相同。

手術(shù)治療：均實施腹腔鏡下膽囊息肉切除術(shù)，保留病理組織進(jìn)行檢查。依據(jù)《膽囊良性疾病外科治療的專家共識》[5]病理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，①膽固醇息肉：息肉直徑小且多發(fā)，質(zhì)脆，蒂較細(xì)，與黏膜分離比較容易，無典型增生和腸化生情況。②腺瘤性息肉：息肉直徑大，表面較為光滑，蒂較寬，病理顯示高柱狀上皮細(xì)胞，存在內(nèi)分泌細(xì)胞非典型增生情況，且黏膜上皮細(xì)胞在息肉表面附著。③炎性息肉：炎癥刺激后形成的肉芽腫，直徑約5 mm，構(gòu)成成分有毛細(xì)血管、慢性炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，息肉周圍的膽囊皺襞發(fā)生炎性浸潤。④膽囊腺肌癥：主要構(gòu)成為腺體和肌層，伴有進(jìn)行性改變，黏膜肥厚增生，羅-阿竇數(shù)目增多，擴大表現(xiàn)為囊狀，并向肌層深入至漿膜層，并形成黏膜內(nèi)憩室。膽囊惡性病變的特征：息肉多單發(fā)，直徑一般大于10 mm，息肉基底較寬且有蒂。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估LFUS、HFUS 單一及聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽/（真陽+假陰）×100%，特異度=真陰/（假陽+真陰）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽+真陰）/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽/（真陽+假陽）×100%，陰性預(yù)測值=真陰/（真陰+假陰）×100%。

不同病理類型的超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)：膽囊息肉超聲表現(xiàn)為中等回聲，基底狹窄，有蒂；腺瘤性息肉超聲表現(xiàn)為中等或高等回聲，基底寬，有清晰邊界；膽囊腺肌癥超聲表現(xiàn)為囊壁完全或部分增厚，層厚區(qū)域高回聲；膽囊癌超聲表現(xiàn)為低或混合回聲，局部囊壁增厚或中斷，邊界不清，基底部寬，表面較粗糙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果

100 例患者手術(shù)病理學(xué)結(jié)果顯示：良性87 例，其中膽固醇息肉34 例，炎性息肉20 例，腺瘤性息肉22 例，膽囊腺肌癥11 例；惡性13 例，均為腺癌。

2.2 LFUS、HFUS、LFUS+HFUS 診斷結(jié)果

LFUS 診斷PLG 結(jié)果：惡性24 例（真陽8 例、假陽16 例）、良性76 例（真陰71 例、假陰5 例）；HFUS診斷PLG 結(jié)果：惡性20 例（真陽10 例、假陽10 例）、良性80 例（真陰77 例、假陰3 例）；LFUS+HFUS 診斷PLG 結(jié)果：惡性18 例（真陽11 例、假陽7 例）、良性82 例（真陰80 例、假陰2 例）。見表1。

表1 LFUS、HFUS、LFUS+HFUS 診斷結(jié)果 單位：例

2.3 LFUS、HFUS、LFUS+HFUS 診斷效能

LFUS+HFUS 診斷PLG 的靈敏度84.62%、特異度91.95%、準(zhǔn)確率91.00%、陽性預(yù)測值61.11%、陰性預(yù)測值97.56%均高于單一診斷，其中準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LFUS 診斷與金標(biāo)準(zhǔn)一致性差（Kappa=0.317），HFUS 診斷與金標(biāo)準(zhǔn)一致性一般（Kappa=0.523），聯(lián)合檢測與金標(biāo)準(zhǔn)一致性尚可（Kappa=0.658）。見表2。

表2 LFUS、HFUS、LFUS+HFUS 診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

PLG 屬于臨床常見病和高發(fā)性疾病，在全部膽囊性疾病中占5%～10%，有腫瘤性和非腫瘤性病變之分，其中非腫瘤性病變中多數(shù)為膽囊腺肌癥、膽固醇息肉、腺瘤、炎性息肉，而腫瘤性病變多指早期膽囊癌。本病具體病因臨床尚無統(tǒng)一定論，通常慢性炎癥、膽囊局部炎性刺激、全身脂質(zhì)代謝均可引發(fā)疾病[6]。PLG 中絕大多數(shù)為良性，但在疾病持續(xù)進(jìn)展下，癌變風(fēng)險提高，因此本病早期準(zhǔn)確診斷并制定合理的治療方案具有積極的臨床意義。PLG 早期發(fā)病較為隱匿，無典型的癥狀表現(xiàn)，多數(shù)為膽固醇息肉，其體積小，不易被發(fā)現(xiàn)，需輔助影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查方可確診[7]。

早期診斷PLG 應(yīng)用超聲檢查具有無創(chuàng)、方便快捷、經(jīng)濟性等顯著優(yōu)勢，現(xiàn)階段在臨床得到廣泛應(yīng)用，其中多應(yīng)用LFUS，通過檢查可初步判定病變的大小、部位、形態(tài)、數(shù)目，并觀察膽囊壁、膽囊底部情況，發(fā)揮良好的輔助診斷價值[8]。但LFUS 分辨率低，對小病灶、膽囊底部病灶的檢出率低，且結(jié)果容易受到偽影干擾，無法清晰顯示病變內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，故漏診及誤診率高。PLG 診斷實施常規(guī)腹部超聲應(yīng)用（3.0 ～4.5）MHz 低頻超聲可檢查腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和病變性質(zhì)，清晰地顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和回聲等信息，但容易因膽囊底部游離、周圍腸袢氣體影響診斷結(jié)果，出現(xiàn)漏診，尤其針對前壁病變診斷。近年來，在臨床診斷中HFUS 應(yīng)用范圍逐步擴大，可用于缺血性腦卒中、甲狀腺微小結(jié)節(jié)、胸壁結(jié)節(jié)、乳腺癌等診斷中。應(yīng)用（8 ～11）MHz 高頻超聲診斷PLG，能完整顯示病變部位，顯示膽囊壁厚度，是否增厚，以及息肉的大小、形態(tài)、部位等，彌補LFUS 探頭顯示不清的弊端，并清晰顯示病變增厚的膽囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)。HFUS提高探頭頻率高，具有高清晰度、連續(xù)性、立體型顯示等優(yōu)勢，可以更為清晰成像，但對于膽囊頸部等較深位置的病灶顯示效果差，圖像不夠清晰，以上兩種檢查方式相結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確率，幫助醫(yī)生更好地了解病變情況[9]。本次研究結(jié)果顯示，LFUS+HFUS 診斷PLG 的靈敏度為84.62%、特異度91.95%、準(zhǔn)確率91.00%、陽性預(yù)測值61.11%、陰性預(yù)測值97.56%，Kappa=0.658，均優(yōu)于單一LFUS、HFUS 檢查。表明LFUS+HFUS 診斷PLG 的準(zhǔn)確度高，可為PLG 良性和惡性鑒別診斷提供可靠依據(jù)。有報告顯示[10]，通過膽囊息肉直徑判定良惡性的效能較好，通常良性病變息肉直徑約6 mm，而惡性病變的息肉直徑高達(dá)16 mm，故根據(jù)息肉直徑大小判定PLG良惡性病變是一種有效方法。通過LFUS 可清晰觀察息肉數(shù)目、大小等，并觀察膽囊壁和膽囊底，輔助診斷，但分辨率低[11]；HFUS具有近場效應(yīng)的優(yōu)勢，可更為全面、清晰地顯示病灶大小、形態(tài)及累及周圍組織范圍和相互之間的關(guān)系，同時能實現(xiàn)局部組織放大顯像，提升直線精準(zhǔn)度，準(zhǔn)確測量息肉直徑大小，但其對深部病灶顯像能力差[12]。因此，在PLG 患者檢查時，可先實施LFUS檢查明確病灶大小、數(shù)目、位置等，再對感興趣區(qū)域?qū)嵤〩FUS 檢查，可獲得更為滿意的圖像，兩種診斷方式聯(lián)合可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，提高診斷準(zhǔn)確率，最大限度降低漏診及誤診率[13]。

綜上所述，PLG 患者實施LFUS+HFUS 診斷，診斷效能高，可為臨床制定針對性治療方案提供可靠參考。