吳育煜 胡朝波 陳綿川 陳華佑

[摘要]目的：分析影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測(cè)模型。方法：收集2009年12月-2021年12月筆者醫(yī)院接受游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的540例患者資料進(jìn)行回顧性分析，將納入患者按照7：3分為建模組（378例）及驗(yàn)證組（162例）。對(duì)建模組患者資料行單因素及多因素Logistic回歸分析，并根據(jù)游離股前外側(cè)皮瓣壞死的影響因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，繪制校準(zhǔn)曲線及ROC曲線評(píng)估模型的有效性及區(qū)分度。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，血管危象、年齡、皮瓣血腫及皮瓣感染為影響游離前外側(cè)皮瓣壞死的因素（P＜0.05）；性別、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、受傷機(jī)制、術(shù)前創(chuàng)面感染、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、麻醉時(shí)間、靜脈吻合血管數(shù)及皮瓣面積為影響游離前外側(cè)皮瓣壞死的無(wú)關(guān)因素（P＞0.05）。行多因素Logistic回歸分析顯示，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；對(duì)所建立的預(yù)測(cè)模型通過繪制校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)有效性，結(jié)果顯示，建模組χ2=7.235，P=0.246；驗(yàn)證組χ2=6.401，P=0.213。繪制ROC曲線評(píng)估模型的區(qū)分度，結(jié)果顯示，建模組ROC曲線下面積為0.871[95%CI（0.833～0.903）]，敏感性為78.12%，特異性為84.97%；驗(yàn)證組ROC曲線下面積為0.791[95%CI（0.747～0.831）]，敏感性為68.75%，特異性為78.32%。結(jié)論：血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素，建立的預(yù)測(cè)模型區(qū)分度及有效性較好，能夠作為早期篩選游離股前外側(cè)皮瓣壞死發(fā)生的工具。

[關(guān)鍵詞]游離股前外側(cè)皮瓣壞死；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)模型；列線圖

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）05-0063-04

Analysis of Risk Factors for Free Anterolateral Thigh Flap Necrosis and Establishment of Prediction Model

WU Yuyu，HU Chaobo，CHEN Mianchuan，CHEN Huayou

（Department of Hand and Foot Microsurgery，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570311，Hainan，China）

Abstract： Objective? To analyze the risk factors of free anterolateral thigh flap necrosis，and to establish a prediction model. Methods? The data of 540 patients who underwent free anterolateral thigh flap repair in the author's hospital from December 2009 to December 2021 were collected for retrospective analysis. The included patients were separated into a modeling group （378 cases） and a validation group （162 cases） according to 7：3. Univariate and multivariate Logistic regression analysis was performed on the patient data of the modeling group，a prediction model was established according to the analysis results of the influencing factors of free anterolateral thigh flap necrosis. Calibration curve and ROC curve were drawn to evaluate the validity and discrimination of the model. Results? Univariate analysis，showed that vascular crisis，age，flap hematoma and flap infection were the factors affecting the necrosis of free anterolateral flap （P＜0.05），Gender，smoking history，drinking history，hypertension，diabetes mellitus，injury mechanism，preoperative wound infection，operation time，intraoperative fluid volume，anesthesia time，venous anastomosis number and flap area were independent factors affecting the necrosis of free anterolateral flap （P＞0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that vascular crisis，flap infection and flap hematoma were the risk factors for free anterolateral thigh flap necrosis （P＜0.05）; the prediction validity of the established prediction model was evaluated by drawing a calibration curve，and the results showed that the modeling group χ2=7.235，P=0.246; the validation group χ2=6.401，P=0.213. The ROC curve was drawn to evaluate the discrimination of the model，the results showed that the area under the ROC curve of the modeling group was 0.871 [95%CI（0.833-0.903）]，the sensitivity was 78.12%，and the specificity was 84.97%; the area under the ROC curve of the validation group was 0.791 [95%CI（0.747-0.831）]，the sensitivity was 68.75%，and the specificity was 78.32%. Conclusion? Vascular crisis，flap infection and flap hematoma are risk factors for free anterolateral thigh flap necrosis. The established prediction model has good discrimination and validity，and can be used as a tool for early screening of free anterolateral thigh flap necrosis.

Key words： free anterolateral thigh flap necrosis; risk factors; prediction model; nomogram

隨著矯形外科及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，游離皮瓣用于治療軟組織損傷備受臨床青睞，其可有效減少感染、覆蓋缺損，已在四肢再造治療時(shí)廣泛應(yīng)用[1-2]。皮瓣由皮下組織及皮膚全厚層構(gòu)成，移植皮瓣需保證其含有與機(jī)體皮膚連接的蒂，能夠保證移植成活，建立血循環(huán)后能夠?yàn)槠ぐ晏峁I(yíng)養(yǎng)及血供[3-4]。移植游離皮瓣是將離體的皮瓣血管與缺損部位的血管相吻合，以提供良好的靜脈回流及血液供應(yīng)，使其永久存活于移植部位[5-6]。股前外側(cè)游離皮瓣在臨床最為常用，能夠?qū)Σ煌潭?、不同?chuàng)面的修復(fù)給予滿足，但是由于其血管變異較大，可能會(huì)影響術(shù)中切取效果，進(jìn)而引發(fā)壞死。因此，明確其影響因素對(duì)減少游離股前外側(cè)皮瓣壞死的發(fā)生意義重大。本研究通過收集筆者醫(yī)院進(jìn)行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的患者資料，分析其影響因素并建立列線圖，以期為臨床減少皮瓣壞死的發(fā)生提供指導(dǎo)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2009年12月-2021年12月筆者醫(yī)院接受游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的540例患者資料進(jìn)行回顧性分析，將納入患者按照7︰3分為建模組（378例）及驗(yàn)證組（162例）。建模組：男235例，女143例；年齡25～67歲，平均（46.53±4.75）歲；飲酒史6例，吸煙史10例；創(chuàng)傷原因中道路交通傷155例，機(jī)器絞傷68例，燙傷42例，腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損64例，其他49例；手術(shù)時(shí)間（278.42±28.56）min。驗(yàn)證組：男101例，女61例；年齡22～65歲，平均（46.11±4.62）歲；飲酒史1例，吸煙史2例；創(chuàng)傷原因中道路交通傷62例，機(jī)器絞傷42例，燙傷12例，腫瘤切除術(shù)后腫瘤缺損46例；手術(shù)時(shí)間（279.88±28.47）min。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為軟組織損傷、符合手術(shù)指征且行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)；②損傷面積為6 cm×10 cm～14 cm×25 cm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器官功能不全者；②合并凝血功能障礙者；③不配合臨床治療及護(hù)理者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法：徹底清除創(chuàng)面，使用過氧化氫、生理鹽水及新潔爾沖洗創(chuàng)面，以使損傷區(qū)域所處環(huán)境為無(wú)菌。使用外固定架或鋼板對(duì)骨折區(qū)域進(jìn)行固定，確定術(shù)前供區(qū)遠(yuǎn)端肢體血供情況，提前找到受區(qū)脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈并將其游離，檢查血管質(zhì)量。術(shù)前對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后2～6周給予抗炎治療?；颊呷∑脚P位，在髂前上棘和髕骨外上緣與腹股溝韌帶中點(diǎn)作一直線，將髂前上棘與髕骨外上緣中點(diǎn)作為軸點(diǎn)，使用多普勒超聲儀確定，以軸點(diǎn)線為蒂設(shè)計(jì)皮瓣（在股前外側(cè)中下部），以闊筋膜張肌為上界，髕上7 cm為下界，內(nèi)側(cè)為股內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)達(dá)肌間隔。切開皮瓣前外側(cè)及蒂部，分離至股外側(cè)肌與股直肌之間（在闊筋膜下）找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，再解剖至肌皮動(dòng)脈穿支（沿降支），帶少量肌袖以起到保護(hù)血管的作用。皮瓣內(nèi)包含股前外側(cè)皮神經(jīng)，根據(jù)缺損情況做修整，將其游離向近側(cè)備用，游離皮瓣。對(duì)皮瓣進(jìn)行觀察，血運(yùn)良好后斷開蒂部將其移植于受區(qū)，吻合旋股外側(cè)動(dòng)脈支（在顯微鏡下）主干與受區(qū)血管端。術(shù)后將負(fù)壓引流裝置置于頸部，給予抗生素、抗凝血藥物及抗血管痙攣藥物，再給予奧美拉唑及冬眠合劑止痛藥物。

1.4.2 資料收集及分析方法：收集患者受傷機(jī)制、年齡、性別、術(shù)前創(chuàng)面感染情況、吸煙史、飲酒史、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、皮瓣面積、麻醉時(shí)間、皮瓣血腫、血管危象、皮瓣感染及靜脈吻合管數(shù)等資料。對(duì)兩組患者進(jìn)行資料分析，建模組根據(jù)多因素分析結(jié)果繪制列線圖，驗(yàn)證組用于驗(yàn)證及評(píng)估列線圖性能。將建模組患者根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)皮瓣壞死分為壞死組（32例）和存活組（346例）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，以（x?±s）表述計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以[例（%）]表述計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。游離股前外側(cè)皮瓣壞死的影響因素使用多因素Logistic回歸分析，列線圖以R軟件建立，繪制ROC曲線評(píng)估模型的區(qū)分度，校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的有效性。

2? 結(jié)果

2.1 單因素分析影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死的因素：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，年齡、血管危象、皮瓣血腫及皮瓣感染為游離前外側(cè)皮瓣壞死的影響因素（P＜0.05）；性別、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、受傷機(jī)制、術(shù)前創(chuàng)面感染、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、麻醉時(shí)間、靜脈吻合血管數(shù)及皮瓣面積為游離前外側(cè)皮瓣壞死的無(wú)關(guān)因素（P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素：根據(jù)單因素分析結(jié)果對(duì)年齡、血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫進(jìn)行賦值（年齡≥45=1，＜45=0；皮瓣感染：是=1，否=0；皮瓣血腫：是=1，否=0；血管危象：是=1，否=0），行多因素Logistic回歸分析顯示，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 建立影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死發(fā)生的危險(xiǎn)因素列線圖：根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果使用R軟件建立影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死發(fā)生的列線圖。結(jié)果顯示，合并血管危象77.5分，皮瓣感染100分，皮瓣血腫76分。見圖1。

2.4 影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死發(fā)生的危險(xiǎn)因素列線圖有效性評(píng)估：繪制校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)有效性，結(jié)果顯示，建模組χ2=7.235，P=0.246；驗(yàn)證組χ2=6.401，P=0.213。繪制ROC曲線評(píng)估模型的區(qū)分度，結(jié)果顯示，建模組ROC曲線下面積為0.871[95%CI（0.833～0.903）]，敏感性為78.12%，特異性為84.97%；驗(yàn)證組ROC曲線下面積為0.791[95%CI（0.747～0.831）]，敏感性為68.75%，特異性為78.32%。見圖2～5。

3? 討論

股前外側(cè)皮瓣在臨床應(yīng)用較為廣泛，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂，具有多種形式，如股前外側(cè)肌皮瓣及股前外側(cè)超薄皮瓣等，能夠游離移植或帶蒂轉(zhuǎn)移[7-8]。股前外側(cè)皮瓣具有供皮隱藏、皮瓣切取面積大、管徑粗、血管蒂長(zhǎng)及血管蒂恒定等特點(diǎn)，能夠重建感覺功能，不易對(duì)肢體主要血管產(chǎn)生損傷且對(duì)供區(qū)影響較小[9-10]。目前，股前外側(cè)皮瓣在全身各部位的修復(fù)中運(yùn)用均較廣泛，適用于組織器官再造及大面積組織缺損等。但是，術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生可導(dǎo)致手術(shù)失敗，嚴(yán)重影響患者健康。本研究收集在筆者醫(yī)院進(jìn)行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)的患者資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，378例患者有32例出現(xiàn)壞死，占比8.47%，與陳占斌等[11]研究結(jié)果基本一致。單因素分析影響股前外側(cè)皮瓣壞死發(fā)生的因素，結(jié)果顯示，血管危象、年齡、皮瓣血腫及皮瓣感染為影響游離前外側(cè)皮瓣壞死的因素，而與性別、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、受傷機(jī)制、術(shù)前創(chuàng)面感染、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、麻醉時(shí)間、靜脈吻合血管數(shù)及皮瓣面積為影響游離前外側(cè)皮瓣壞死的無(wú)關(guān)因素。根據(jù)單因素分析結(jié)果行多因素Logistic回歸分析顯示，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素。

血管危象分為動(dòng)脈及靜脈危象，其中靜脈危象更為常見，可能是因?yàn)榍腥∑ぐ甑拇┲а艿佥^短，進(jìn)而壓迫、牽拉靜脈血管導(dǎo)致吻合口血管形成及管腔機(jī)械阻塞引起，這可增加游離股前外側(cè)皮瓣壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。術(shù)后48 h動(dòng)脈危象主要為血管痙攣，術(shù)后24 h主要為血管栓塞，應(yīng)制定相應(yīng)措施解除痙攣或行手術(shù)探查。皮瓣感染所分泌的細(xì)菌毒素可促進(jìn)皮瓣壞死，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行耐藥性檢驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后給予抗生素以降低感染的發(fā)生率，進(jìn)而降低皮瓣壞死發(fā)生率[13]。皮瓣血腫能夠增加對(duì)血管蒂的壓迫，如果術(shù)后引流不通暢或術(shù)中不徹底止血易引起血腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮瓣缺血再灌注損傷，進(jìn)而增加皮瓣壞死幾率[14]。因此，術(shù)中應(yīng)做到精準(zhǔn)止血、術(shù)后保持引流管通暢以降低血腫的發(fā)生。

列線圖能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)因素可視化的表現(xiàn)出來(lái)，可實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)測(cè)[15]。如本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立列線圖，若患者合并血管危象77.5分，皮瓣感染100分，但未合并皮瓣血腫，即該患者總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為177.5分，在列線圖底部表現(xiàn)出來(lái)，即術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)為0.125。本研究還通過繪制ROC曲線評(píng)估模型的區(qū)分度，結(jié)果均顯示該模型的區(qū)分度及有效性較好。另外，本研究選取同時(shí)期在筆者醫(yī)院接受治療的患者作為驗(yàn)證組，繪制校準(zhǔn)曲線及ROC曲線行外部驗(yàn)證，亦顯示該模型區(qū)分度及有效性較好。

綜上，血管危象、皮瓣感染、皮瓣血腫為影響游離股前外側(cè)皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素，建立的列線圖區(qū)分度及有效性較好，可用于臨床個(gè)體化預(yù)測(cè)游離股前外側(cè)皮瓣壞死的發(fā)生。但本研究為回顧性分析，納入因素固定且有限，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，因此還需在以后研究中納入更多因素完善列線圖。

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[收稿日期]2022-02-17

本文引用格式：吳育煜，胡朝波，陳綿川，等.游離股前外側(cè)皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型的建立[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：63-67.