支珍 夏群 李巍 馬靜 陳潔

[摘要]目的：探討兩種不同皮瓣修復(fù)法對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后整形效果及血清炎癥因子水平的影響。方法：選擇2011年2月-2020年11月筆者醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)并即刻乳房再造修復(fù)的86例患者為研究對(duì)象，按1∶1比例隨機(jī)劃分成兩組。其中將接受橫行腹直肌皮瓣（Transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）再造修復(fù)的43例患者設(shè)為TRAM組，將接受背闊肌肌皮瓣（Latissimus dorsi myocutaneous flap，LDM）再造修復(fù)的43例患者設(shè)為L(zhǎng)DM組。術(shù)后3個(gè)月，評(píng)價(jià)乳房整形效果，記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，檢測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后3 d白細(xì)胞（White blood cell，WBC）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎癥指標(biāo)，觀察兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月，TRAM組整形效果優(yōu)良率（95.35%）高于LDM組（90.70%），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組血清CRP水平及WBC計(jì)數(shù)和術(shù)前相比均明顯增高（P＜0.05），但LDM組上述指標(biāo)均低于TRAM組（P＜0.05）；術(shù)后LDM組并發(fā)癥發(fā)生率（6.98%）低于TRAM組（11.63%），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：乳腺癌改良根治術(shù)后行TRAM再造修復(fù)和LDM再造修復(fù)的整形效果均較佳，但后者與前者相比術(shù)后早期血清炎癥因子水平更低。

[關(guān)鍵詞]橫行腹直肌皮瓣；背闊肌肌皮瓣；乳腺癌改良根治術(shù)；即時(shí)乳房再造；整形效果；免疫功能

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）05-0067-04

Effects of Two Skin Flap Repair Methods on Plastic Effect and Serum Inflammatory Factor Levels after Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer

ZHI Zhen，XIA Qun，LI Wei，MA Jing，CHEN Jie

（Department of Oncology，Bengbu First People's Hospital，Bengbu 233000，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the effects of different skin flap repair methods on the cosmetic effect and serum inflammatory factor levels after modified radical mastectomy for breast cancer. Methods? From February 2019 to November 2020，86 patients who came to author's hospital hospital for modified radical mastectomy and immediate breast reconstruction were selected as the research objects，and they were randomly divided into two groups at a ratio of 1∶1.Among them，43 cases with transverse rectus abdominis myocutaneous flap （TRAM） were set as group A，and 43 cases with latissimus dorsi myocutaneous flap （LDM） were set as group B.Three months after breast reconstruction，the cosmetic effect was evaluated，surgery-related indicators of the two groups were recorded，the white blood cell （WBC），C-reactive protein （CRP） and other inflammatory indexes were detected before and after surgery，and the complication rate of the two groups within three months after surgery was observed. Results? Three months after surgery，the excellent and good rate of plastic effect in group A was 95.35%，which was slightly higher than 90.70% in group B，but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）; there was no significant difference in blood loss，operation time，and hospital stay between the two groups （P＞0.05）; the serum CRP levels and WBC counts of the two groups were significantly higher than those before the operation 3 days after operation （P＜0.05），but the above indexes of group B were significantly lower than those of group A （P＜0.05）;the incidence of postoperative complications in group B was 6.98%，slightly lower than 11.63% in group A，but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）. Conclusion? The cosmetic effect of TRAM reconstruction and LDM reconstruction after modified radical mastectomy is better，but the latter is lower than that of the former.

Key words： transverse rectus abdominis myocutaneous flap; latissimus dorsi myocutaneous flap; modified radical mastectomy for breast cancer; immediate breast reconstruction; plastic effect; immune function

乳腺癌作為女性高發(fā)的一種惡性腫瘤，在全球的發(fā)病率日趨增長(zhǎng)，且愈來愈年輕化，已成為威脅女性健康的頭號(hào)殺手。目前，對(duì)于早中期乳腺癌患者的治療是以手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合治療。改良根治術(shù)為常用的一種術(shù)式，其能夠通過切除整個(gè)乳腺病灶而控制疾病發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1]。但術(shù)后患者損毀部分第二性征，形體美遭到破壞，進(jìn)而會(huì)給患者身心健康帶來負(fù)面影響[2]。因此，乳腺癌根治術(shù)后通過乳房再造恢復(fù)患者形體美成為臨床研究的重要方向。目前，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)乳房缺失再造的最佳方式[3]。臨床上常用的是TRAM與LDM再造修復(fù)，現(xiàn)階段有關(guān)這兩種皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)方法優(yōu)劣的系統(tǒng)研究較少，故本研究對(duì)比分析了TRAM、LDM修復(fù)方法在乳腺癌改良根治術(shù)后乳房再造中的應(yīng)用效果，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2011年2月-2020年11月筆者醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)并即刻乳房再造修復(fù)的86例患者為研究對(duì)象，按1∶1比例隨機(jī)劃分成兩組。其中將接受TRAM再造修復(fù)的43例患者設(shè)為TRAM組，將接受LDM再造修復(fù)的43例患者設(shè)為L(zhǎng)DM組。兩組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查證實(shí)患有乳腺癌，且具備改良根治術(shù)適應(yīng)證者；②均接受即刻乳房再造術(shù)者；③年齡20～75歲者；④患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①TNM分期在ⅢA期以上者；②合并其他部位癌癥者；③非初治患者；④向其他臟器轉(zhuǎn)移者；⑤精神異常者。

1.4 方法：兩組手術(shù)均由同一醫(yī)師開展，所有患者均接受乳腺癌改良根治術(shù)治療，術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，術(shù)前基于影像學(xué)檢查結(jié)果設(shè)計(jì)皮瓣形態(tài)及切除范圍。

1.4.1 TRAM組：乳腺癌改良根治術(shù)后采取即刻TRAM乳房再造修復(fù)術(shù)。具體方法：取患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后先行乳腺改良根治術(shù)，于腹部做一梭形橫切口，切口邊界選在髂前上嵴，上、下分別切至臍上0.5 cm、恥骨位置，患處乳房再造以健側(cè)腹壁上動(dòng)靜脈作為蒂部，切取TRAM，將腹壁下動(dòng)靜脈找到后分開TRAM，于恥骨處將腹直?。ò贡谙聞?dòng)靜脈）斷開，由最低端起將處于皮瓣深層的腹直肌和動(dòng)靜脈翻起，做分離處理后在充分保護(hù)好裸露的腹壁上動(dòng)靜脈的情況下，經(jīng)胸腹部皮下隧道將TRAM移至患側(cè)乳房缺失區(qū)，參照健側(cè)乳房放置皮瓣，對(duì)皮瓣做修剪、塑形及縫合等處理，以聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)缺損處，乳房再造區(qū)置管引流，引流量24 h在15 ml以下后拔管。

1.4.2 LDM組：乳腺癌改良根治術(shù)后采取即刻LDM乳房再造修復(fù)術(shù)。具體方法：常規(guī)消毒鋪巾后先行乳腺改良根治術(shù)，再取患者側(cè)臥位，上臂外展，前屈90°，且屈肘。常規(guī)消毒鋪巾后，于背部做一梭形橫切口，對(duì)皮瓣做分離處理。在切取LDM時(shí)應(yīng)做到由遠(yuǎn)及近緩慢剝離，如需植入假體，則于皮下切取少許肌肉組織。如無需假體植入則需取足量肌肉組織，上、下分別切至肩胛下角、髂后上棘。隨后將胸背神經(jīng)和肩胛下血管分開，在此過程中可適當(dāng)切斷背闊肌，后經(jīng)腋下皮下隧道將LDM移至患側(cè)胸前。參照健側(cè)乳房放置皮瓣，對(duì)皮瓣做修剪、塑形、縫合等處理，拉攏縫合缺損處，乳房再造區(qū)置管引流，引流量24 h在15 ml以下后拔管。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 整形效果：術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)乳腺美學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)兩組乳房整形效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：再造后乳房和健側(cè)乳房基本對(duì)稱，無不良癥狀，患者十分滿意；良：再造后乳房和健側(cè)乳房在外觀、位置方面有輕微區(qū)別，不良癥狀少，患者基本滿意；一般：雙乳明顯不對(duì)稱，不良癥狀出現(xiàn)，患者較不滿意；差：再造后乳房嚴(yán)重變形。

1.5.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。

1.5.3 血清CRP水平及WBC計(jì)數(shù)：術(shù)前及術(shù)后3 d，采集兩組患者晨起空腹靜脈血3 ml，離心獲得血清后，使用XE-2 100血細(xì)胞分析儀（日本Sysmex公司）測(cè)定WBC計(jì)數(shù)；使用AU-400全自動(dòng)生化分析儀（日本Olympus公司）、采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定CRP水平。

1.5.4 術(shù)后并發(fā)生發(fā)生情況：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，觀察兩組有無淋巴水腫、局部積液及皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生況，并計(jì)算總發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者乳房再造后整形效果比較：TRAM組乳房再造后整形效果優(yōu)良率略高于LDM組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。典型病例見圖1～2。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者手術(shù)各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者血清CRP水平及WBC計(jì)數(shù)比較：術(shù)前，兩組血清CRP、WBC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組血清CRP、WBC均明顯高于同組術(shù)前（P＜0.05），但LDM組均低于TRAM組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：術(shù)后，TRAM組出現(xiàn)淋巴水腫1例、局部積液2例、皮瓣壞死2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.63%（5/43）；LDM組出現(xiàn)淋巴水腫、局部積液、皮瓣壞死各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%（3/43）。LDM組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TRAM組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.138，P=0.710）。

3? 討論

改良根治術(shù)可有效清除乳房腫瘤病灶，但術(shù)后乳房的缺失可使患者身形發(fā)生改變，易給患者心理造成較大痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而乳房再造術(shù)無疑能改善患者的此種困境。目前，可供選擇的乳房再造方法頗多，其中以自體肌皮瓣移植修復(fù)最佳[5]。自體肌皮瓣移植修復(fù)可結(jié)合患者乳房形態(tài)進(jìn)行修正，再造后的乳房具有外觀逼真、下垂感良好、效果維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，且安全性高，術(shù)后不易引起免疫排斥反應(yīng)，不會(huì)給后續(xù)治療如放化療等帶來干擾，亦不會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

LDM、TRAM再造修復(fù)為臨床常用的兩種自體肌皮瓣移植修復(fù)方法。LDM廣泛應(yīng)用于整形外科的皮瓣供區(qū)，其可切取較大面積，較為適合乳房再造過程。LDM主要由肩胛下動(dòng)脈—胸背動(dòng)脈軸供血，切取后周圍肌群可代替其行使功能[8]。將LDM用于乳房再造時(shí)通常是將其由低端分離至頂端，隨后移至患處前胸來覆蓋乳房缺失區(qū)并行修剪、塑形等處理[9]。TRAM在既往乳房再造中亦較多應(yīng)用，主要由腹壁上、下動(dòng)脈的吻合支供血，因其組織量豐富，易于塑造和健側(cè)乳房相近的外觀，且切取位置在陰阜上方，較為隱秘，所留瘢痕易被患者所接受[10]。本研究對(duì)比分析了上述兩種方法用于乳房再造中的效果，結(jié)果顯示，TRAM組、LDM組乳房整形效果優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LDM、TRAM再造修復(fù)方法的整形效果相當(dāng)。

LDM再造修復(fù)操作過程簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，皮瓣切取和轉(zhuǎn)移后對(duì)患者背部功能基本無影響，不足之處在于術(shù)中需進(jìn)行體位調(diào)整，可在一定程度上增加手術(shù)耗時(shí)[11]。而TRAM再造修復(fù)過程中無需更換體位，供、受區(qū)可實(shí)現(xiàn)同時(shí)操作，但術(shù)中常需切取4區(qū)皮瓣，此過程用時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)肌肉組織的創(chuàng)傷亦相對(duì)較大，易增加腹壁疝等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并使術(shù)后康復(fù)時(shí)間增加[12-13]。而于本研究中，兩組術(shù)中失血量、手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間未見顯著差異，分析其原因一方面可能和樣本量不足有關(guān)，另一方面可能是兩種皮瓣修復(fù)技術(shù)的臨床應(yīng)用均較為成熟，加之醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平較高，導(dǎo)致兩組間手術(shù)指標(biāo)的差異不明顯。機(jī)體在遭受手術(shù)、創(chuàng)傷等因素刺激可激活防御反應(yīng)，促使大量炎癥因子釋放，致使炎癥反應(yīng)發(fā)生，會(huì)加重患者術(shù)后疼痛，并可能增加術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]，WBC、CRP均為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)情況的較敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，LDM組血清CRP水平及WBC計(jì)數(shù)與TRAM組相比明顯較低，佐證LDM修復(fù)方法較TRAM對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕。在并發(fā)癥方面，兩組均出現(xiàn)淋巴水腫、局部積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥，但其發(fā)生率組間比較無顯著差異。分析上述并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)中及術(shù)后處理不當(dāng)有關(guān)。如術(shù)中皮瓣縫合張力過大可致皮瓣和胸壁較深凹陷部位無法緊密貼合，從而引起局部積液、皮瓣壞死[15]；術(shù)中未有效止血可引起術(shù)后局部積液。故臨床應(yīng)對(duì)皮瓣進(jìn)行無明顯張力縫合，做到術(shù)中徹底止血，并確保術(shù)后引流通暢，以最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，TRAM、LDM修復(fù)法應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后乳房再造中的整形效果均較佳，而前者與后者相比切取位置隱蔽，不易遺留明顯的瘢痕；后者與前者相比創(chuàng)傷較小，術(shù)后早期炎癥反應(yīng)較輕。可見，兩種皮瓣修復(fù)方法各有優(yōu)劣，建議臨床結(jié)合患者情況做出合理選擇。本研究不足之處在于樣本量較少，研究結(jié)果存在偏倚，故有待擴(kuò)大樣本量對(duì)本研究結(jié)果做進(jìn)一步驗(yàn)證。

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[收稿日期]2021-05-27

本文引用格式：支珍，夏群，李巍，等.兩種皮瓣修復(fù)法對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后整形效果及血清炎癥因子水平的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（5）：67-70.