陳 寧

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海市 202150

急性進(jìn)展性腦梗死的神經(jīng)功能缺失和腦缺血癥狀?？焖龠M(jìn)展,嚴(yán)重者可引起死亡[1]。臨床上首選時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療,但是部分患者因錯(cuò)過(guò)最佳溶栓治療時(shí)間,只能采取雙重抗血小板治療。單獨(dú)使用雙重抗血小板治療雖然在控制梗死灶面積的擴(kuò)大上有一定的作用,但在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)上效果不佳。丁苯酞可修復(fù)神經(jīng)缺損,提高患者的生活能力[2]。但目前丁苯酞主要用于急性腦梗死的治療中,對(duì)于更加嚴(yán)重的急性進(jìn)展性腦梗死的療效還有待研究。所以,本文在急性進(jìn)行進(jìn)展性腦梗死的治療中聯(lián)合使用雙重抗血小板和丁苯酞治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年7月于我院治療的急性進(jìn)展性腦梗死患者90例,隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各45例。對(duì)照組女23例,男22例,年齡46～70歲,平均年齡(55.56±6.23)歲,病程6～45h,平均病程(12.71±3.75)h;研究組男24例,女21例,年齡45～72歲,平均年齡(56.13±6.27)歲,病程4～44h,平均病程(12.21±3.69)h。兩組患者性別、年齡、病程等基本情況無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。該試驗(yàn)已獲得我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;(2)孕婦或哺乳期婦女;(3)凝血功能異常;(4)丁苯酞氯化鈉注射液或雙重抗血小板藥物過(guò)敏。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),入院72h 內(nèi)任意1次NIHSS評(píng)分增加超過(guò)2分;(2)年齡40～75歲;(3)發(fā)病72h內(nèi)就診;(4)意識(shí)清晰。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療,包括口服阿托伐他汀20mg/d等。對(duì)照組采用雙重抗血小板藥物治療,藥物為阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷片。阿司匹林(德國(guó)拜耳公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):J20130078)200mg/次,1次/d;硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):J20130083]口服1次/d,75mg/次。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予注射丁苯酞氯化鈉注射液(石家莊恩必普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):H20100041)治療,2次/d,100ml/次。兩組療程均為3周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)估: 在治療前、 治療后2周、治療后3周進(jìn)行功能評(píng)估。 (1)采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MoCA)[3]評(píng)價(jià)認(rèn)知功能,共8個(gè)維度,總分30分,26分以上則為正常,總分越高則認(rèn)知功能越好;(2)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[3]評(píng)價(jià)認(rèn)知功能,共30個(gè)項(xiàng)目,總分越高則認(rèn)知功能越好;(3)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[4]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能,共15個(gè)項(xiàng)目,總分42分,評(píng)分越低則神經(jīng)功能缺陷越輕;(4)采用Barthel指數(shù)(BI)[5]評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力,共10個(gè)項(xiàng)目,總分100分,總分越高則日常生活活動(dòng)能力越好。

1.3.2 血液檢測(cè)指標(biāo): 治療前后 分別采集2管外周靜脈血,一管采用 EDTA-Na(9∶1) 抗凝,1 500r/min離心10min分離血漿,保存于-20℃冰箱中統(tǒng)一測(cè)定;采用放射免疫分析法檢測(cè)血漿CD62P、6-keto-PGF1α、TXB2。另一管采用肝素鈉抗凝,3 000r/min 離心 10min,采用顆粒免疫透射比濁法測(cè)定血清 Hcy 的水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清 MCP-1、VE-cadherin 的質(zhì)量濃度。

1.3.3 預(yù)后評(píng)估: 治療后隨訪12周,評(píng)估改良Rankin 量表(mRS)[6]分值,最低0分,最高5分,以2分為評(píng)價(jià)患者預(yù)后好壞的界限。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較 如表1所示,治療前,兩組NIHSS、MMSE、MoCA、BI評(píng)分比較差異不明顯(P>0.05)。與治療后2周 、 治療后3周兩組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分治療前比較,評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=13.361、19.247、18.716、22.305,P=0.000);同一時(shí)間點(diǎn),研究組與對(duì)照組的NIHSS、MMSE、MoCA、BI 評(píng)分有差異(F=23.021、30.147、28.913和36.195,P=0.000)。治療后研究組的 NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組,BI、MMSE、MoCA 評(píng)分高于對(duì)照組。

表1 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較分)

2.2 兩組血漿血栓形成相關(guān)因子比較 如表2所示,治療前兩組患者6-keto-PGF1α、Hcy 、CD62P水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后研究組6-keto-PGF1α高于對(duì)照組,CD62P、Hcy水平低于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組血漿血栓形成相關(guān)因子比較

2.3 兩組血漿VE-cadherin、TXB2、MCP-1比較 如表3所示,兩組患者治療前 MCP-1、TXB2、VE-cadherin水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后研究組VE-cadherin、TXB2、MCP-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組血漿VE-cadherin、TXB2、MCP-1比較

2.4 兩組mRS評(píng)分比較 研究組預(yù)后良好(mRS≤2分)和預(yù)后不佳(mRS>2分)分別為37例(82.22%)和8 例(17.78%);對(duì)照組預(yù)后良好和預(yù)后不佳分別為28例(62.22%)和17例(37.78%)。研究組預(yù)后良好率顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.486,P=0.034)。

3 討論

時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療是急性進(jìn)展性腦梗死的首選方法,溶栓的最佳時(shí)間窗是在發(fā)病后24h內(nèi)。大多數(shù)患者在就診時(shí)錯(cuò)過(guò)了溶栓最佳時(shí)間窗口,故需要抗血小板聚集治療[7]。阿司匹林和氯吡格雷均可用于抗血小板治療,但它們的作用機(jī)制卻有所不同。因此,單獨(dú)使用阿司匹林或氯吡格雷治療ACI有一定的局限性,而雙重抗血小板治療在控制梗死灶面積擴(kuò)大上的效果相對(duì)明確,但在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)上效果不佳。丁苯酞是一種合成的外消旋體,其結(jié)構(gòu)類似于芹菜籽中的l-芹菜素[8]。相關(guān)研究表明,丁苯酞可通過(guò)多通道和環(huán)節(jié)阻斷腦缺血缺氧患者的炎癥反應(yīng),在保護(hù)和修復(fù)患者腦神經(jīng)元方面發(fā)揮有效作用[9]。由此可見(jiàn),丁苯酞氯化鈉注射液和雙重抗血小板藥物在急性進(jìn)展性腦梗死的治療上具有互補(bǔ)的效果。

本文結(jié)果顯示,治療后2周、3周時(shí),研究組的 BI、MMSE、MoCA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組,NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組,與葉佳媚等[1]的研究結(jié)果一致,這表明丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合雙重抗血小板藥物相比單純的雙重抗血小板藥物對(duì)急性進(jìn)展性腦梗死患者的神經(jīng)修復(fù)和認(rèn)知功能改善方面更佳。這可能是因?yàn)槎”教芨纳颇X組織缺血,促進(jìn)血流,降低腦損傷程度;并且其能有效抵抗血小板聚集和血栓形成,促進(jìn)腦組織血液微循環(huán),改善腦水腫和缺血,改善其能量代謝,達(dá)到抑制神經(jīng)元凋亡的作用[10]。而丁苯酚的神經(jīng)修復(fù)作用也使得急性進(jìn)展性腦梗死患者的記憶力和語(yǔ)言功能等認(rèn)知能力上改善更佳。

本文結(jié)果還顯示,治療后研究組6-keto-PGF1α高于對(duì)照組,CD62P、Hcy、VE-cadherin、TXB2、MCP-1水平低于對(duì)照組。上述指標(biāo)與炎癥發(fā)生、血小板聚集、血栓形成有關(guān)[11]。雙重抗血小板藥物聯(lián)合丁苯酞相比單純的雙重抗血小板治療對(duì)上述指標(biāo)改善效果更佳,這可能是因?yàn)槎”教哂蟹乐寡ㄐ纬珊涂寡“寰奂淖饔?能有效增加腦血管中一氧化氮(NO)和前列環(huán)素(PGI2)的含量[12],減少花生四烯酸和谷氨酸的分泌,緩解細(xì)胞內(nèi)鈣超載現(xiàn)象,提高抗氧化酶的活性,減少和抑制受傷區(qū)域的炎癥反應(yīng)[13]。研究組預(yù)后良好率顯著優(yōu)于對(duì)照組,提示丁苯酞聯(lián)合雙重抗血小板治療能顯著改善急性進(jìn)展性腦梗死患者的預(yù)后。

綜上所述,丁苯酞聯(lián)合雙重抗血小板治療急性進(jìn)展性腦梗死能使患者的6-keto-PGF1α、CD62P、TXB2、Hcy、MCP-1、VE-cadherin等指標(biāo)顯著下降,改善患者的神經(jīng)功能和認(rèn)知功能,提高臨床預(yù)后。本研究尚存在一定的不足,樣本量較少,統(tǒng)計(jì)結(jié)果雖具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是仍然可通過(guò)增大樣本量來(lái)減小抽樣誤差,研究隨訪周期較短,可通過(guò)后期隨訪研究患者復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期預(yù)后等。